2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變脛神經(jīng)的超聲特征

孫冬梅SUN Dongmei

王艷濱2WANG Yanbin

2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變脛神經(jīng)的超聲特征

孫冬梅1SUN Dongmei

王艷濱2WANG Yanbin

目的 探討2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者跗管處脛神經(jīng)的超聲特征，為病情評(píng)估及治療提供依據(jù)。資料與方法54例2型糖尿病患者分為周圍神經(jīng)病變組31例和無周圍神經(jīng)病變組23例，并選擇同期22例非糖尿病患者作為對照，所有受檢者內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)行超聲檢查，比較各組脛神經(jīng)的左右徑、前后內(nèi)徑、截面積和血流情況。結(jié)果糖尿病周圍神經(jīng)病變組較無周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)雙側(cè)左右徑及內(nèi)徑增大，且均較對照組增大（P＜0.01）。糖尿病周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)超聲主要表現(xiàn)為神經(jīng)束回聲減低、篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊和神經(jīng)外膜增厚、不平整，與毗鄰組織分界不清。糖尿病周圍神經(jīng)病變組、無周圍神經(jīng)病變組及對照組脛神經(jīng)血流信號(hào)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者跗管處脛神經(jīng)的超聲特征為神經(jīng)束回聲減低、篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊和神經(jīng)外膜增厚、不平整，與毗鄰組織分界不清，為評(píng)估患者的周圍神經(jīng)病變程度以及治療方案的選擇提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

糖尿病，2型；糖尿病神經(jīng)病變；糖尿病并發(fā)癥；脛神經(jīng)；超聲檢查，多普勒，彩色

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)60%～90%[1]，是導(dǎo)致足部潰瘍、感染及壞疽的主要危險(xiǎn)因素。早期發(fā)現(xiàn)DPN、加強(qiáng)血糖控制及足部護(hù)理可以顯著減少足潰瘍和截肢的發(fā)生[2]。然而DPN多起病隱襲，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)周圍神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生不可逆的病理改變。目前檢查周圍神經(jīng)病變的方法不斷更新，定量感覺檢查可以評(píng)估細(xì)小神經(jīng)纖維的功能，振動(dòng)覺閾值檢查可以評(píng)估足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)電生理檢查可以評(píng)估粗神經(jīng)纖維傳遞信號(hào)的能力，皮膚活檢及神經(jīng)活檢觀察神經(jīng)的病理改變，但上述檢查或不能直觀地看到神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變，或因其有創(chuàng)性而不易被患者接受，使其臨床應(yīng)用受到限制[3]。MRI的組織分辨率較高，使周圍神經(jīng)病變可以在直視下獲得診斷，但其掃描時(shí)間長，數(shù)據(jù)處理較為復(fù)雜且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性較低、價(jià)格較高，而且有較多禁忌證[4]。高頻超聲作為一種無創(chuàng)、價(jià)廉、重復(fù)性好、易普及的檢查方法受到臨床醫(yī)師的信賴[5]。本文通過分析2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者的超聲特征，為臨床評(píng)估病情并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁┯袃r(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-03～2010-03河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院收治住院的54例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除1型糖尿病、頸椎病變、腰椎病變等引起神經(jīng)病變及占位壓迫引起的神經(jīng)病變，且神經(jīng)病變出現(xiàn)時(shí)間晚于糖尿病出現(xiàn)時(shí)間。根據(jù)周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀和體征分為糖尿病無周圍神經(jīng)病變組23例和糖尿病伴周圍神經(jīng)病變組31例，選取同期門診健康查體血糖正常、無神經(jīng)相關(guān)性疾病的非糖尿病、非神經(jīng)病變者22例作為對照組。所有受檢者均簽署知情同意書。3組受檢者的性別及年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），周圍神經(jīng)病變組糖尿病病程明顯長于無周圍神經(jīng)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組受檢者基本資料比較

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，超寬頻探頭，頻率為5～12 MHz。受檢者取坐位，屈膝，足底平放于檢查床，足跟部輕度內(nèi)收，足尖部外旋[7]，二維條件下于內(nèi)踝水平測量脛神經(jīng)的左右徑、前后內(nèi)徑、截面積等形態(tài)學(xué)參數(shù)，同時(shí)觀察神經(jīng)回聲特征，并用彩色多普勒血流顯像觀察神經(jīng)的血流分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，同一受檢者左、右側(cè)參數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脛神經(jīng)形態(tài)參數(shù)比較 3組受檢者左、右側(cè)脛神經(jīng)左右徑、前后內(nèi)徑及截面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。周圍神經(jīng)病變組較無周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)左右徑、前后內(nèi)徑及截面積均增大，且兩組均較對照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 超聲表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)回聲主要表現(xiàn)為神經(jīng)束回聲減低、“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)模糊和神經(jīng)外膜增厚、不平整，與毗鄰組織分界不清（圖1）。彩色多普勒血流顯像提示，糖尿病伴周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)內(nèi)部或周邊可以檢測到血流信號(hào)分布，無周圍神經(jīng)病變組（圖2）及對照組脛神經(jīng)內(nèi)部或周邊未出現(xiàn)血流信號(hào)。3組脛神經(jīng)超聲特征比較見表3。

3 討論

DPN的診斷臨床上多采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，但該檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長，不能準(zhǔn)確判斷病變的具體部位及程度。近年來，高頻超聲在顯示正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)、判斷神經(jīng)病變、鑒別神經(jīng)內(nèi)外腫瘤、評(píng)估神經(jīng)腫瘤的范圍及對神經(jīng)的累及程度等方面成為研究的新方向。

表2 3組受檢者雙側(cè)脛神經(jīng)形態(tài)參數(shù)比較

圖1 男，62歲，2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變。超聲橫斷面示脛神經(jīng)（箭）篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，與周圍組織分界不清（A）；縱斷面示脛神經(jīng)（箭）外膜不平，內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)（B）

圖2 男，60歲，2型糖尿病。超聲橫斷面示脛神經(jīng)（箭）呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界清（A）；縱斷面示脛神經(jīng)（箭）呈束條狀高回聲，內(nèi)含多數(shù)平行、被高回聲分開斷續(xù)的線狀低回聲，未見血流信號(hào)（B）

表3 3組脛神經(jīng)超聲特征比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，糖尿病伴周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)左右徑、前后內(nèi)徑及截面積均較對照組增大，提示脛神經(jīng)各徑線同時(shí)增大是神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一，其原因可能為：以高血糖為特征的糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制使得山梨醇和果糖大量沉積于周圍神經(jīng)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的滲透壓增高，細(xì)胞水腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維體積增大，增大的神經(jīng)在通過肢體解剖狹窄部位（如跗管）受到卡壓，從而出現(xiàn)癥狀[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)病變組脛神經(jīng)的截面積較無周圍神經(jīng)病變組大，與Lee等[10]的結(jié)果相同。既往研究發(fā)現(xiàn)[10,11]，糖尿病無周圍神經(jīng)病變組與對照組脛神經(jīng)的截面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但本研究發(fā)現(xiàn)，無周圍神經(jīng)病變組與對照組之間脛神經(jīng)的形態(tài)學(xué)參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可能在糖尿病患者出現(xiàn)癥狀之前周圍神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。DPN起病隱襲、發(fā)病率高，其病理嚴(yán)重程度與臨床癥狀不成正比，許多患者可以長期無癥狀，有報(bào)道稱新診斷的2型糖尿病患者中，10%已經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變[12]，糖尿病病程超過10年，50%以上的患者會(huì)發(fā)生不同程度的周圍神經(jīng)病變[13]。

正常周圍神經(jīng)超聲聲像圖縱斷面上表現(xiàn)為條索狀、平行排列，但不完全連續(xù)的低回聲束，其間分隔有線狀高回聲帶；橫斷面上表現(xiàn)為橢圓形，周圍有較高回聲包繞[14-16]。Silvestri等[17]將離體神經(jīng)與組織切片相比較，證實(shí)在二維聲像圖中的低回聲條索對應(yīng)的是組織學(xué)上的神經(jīng)纖維束，而高回聲帶則對應(yīng)于神經(jīng)纖維束周圍的結(jié)締組織。本研究觀察22例非糖尿病者脛神經(jīng)超聲聲像圖特征，其神經(jīng)縱斷面聲像圖呈束條狀高或中等回聲，內(nèi)含多數(shù)平行、被高回聲分開、不連續(xù)的線狀低回聲（神經(jīng)束回聲）；橫切面呈圓形、卵圓形高回聲，內(nèi)部分布細(xì)點(diǎn)狀低回聲，呈篩網(wǎng)狀。由于每一神經(jīng)纖維束內(nèi)神經(jīng)纖維的含量不同，故超聲聲像圖上低回聲束的粗細(xì)也不相同。本研究中，脛神經(jīng)內(nèi)部回聲減低，主要見于糖尿病伴周圍神經(jīng)病變組，在縱斷面上呈一條帶狀欠均勻低回聲，其間的線狀中強(qiáng)回聲隱約可見或消失，橫斷面上篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，其原因可能為：因神經(jīng)細(xì)胞水腫，神經(jīng)纖維含水量增大，故二維超聲聲像圖可見神經(jīng)纖維束回聲減低。脛神經(jīng)的神經(jīng)外膜回聲增厚、不平整，與毗鄰組織界限模糊，亦主要見于糖尿病伴周圍神經(jīng)病變組；而且神經(jīng)內(nèi)部回聲減低的病例數(shù)多于神經(jīng)外膜增厚者，提示神經(jīng)束的回聲減低很可能先于外膜增厚出現(xiàn)。

糖尿病早期，神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)束膜血流量增加，其原因是由于血管反應(yīng)性擴(kuò)張所致，但其晚期仍是血管硬化和血流量減少[18]。臨床上，下肢神經(jīng)病變的出現(xiàn)往往早于上肢，本研究中糖尿病患者病程較長，很可能已達(dá)到血管硬化階段，故脛神經(jīng)血流信號(hào)在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，高頻超聲可以直觀地顯示神經(jīng)的走行，神經(jīng)水腫、回聲減低的區(qū)域及程度；超聲通過測量脛神經(jīng)左右徑、前后內(nèi)徑及截面積，可以評(píng)估神經(jīng)在神經(jīng)管處的卡壓程度，結(jié)合患者的癥狀和體征，對臨床治療和選擇手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)價(jià)值；而且高頻超聲無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好，有望成為DPN的首選檢查方法。

[1] Petit Jr WA, Upender RP. Medical evaluation and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Clin Podiatr Med Surg, 2003, 20(4): 671-688.

[2] Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for the diabetic foot: effectiveness of a diabetic foot prevention program to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Res Clin Pract, 2005, 70(1): 31-37.

[3] 李力, 劉芳. 多種物理檢查方法對糖尿病周圍神經(jīng)病變早期診斷價(jià)值的評(píng)估. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 31(10): 31-33.

[4] 鮮軍舫, 王振常. 周圍神經(jīng)病變的MRI研究進(jìn)展. 中華放射學(xué)雜志, 2001, 35(7): 551-554.

[5] 許永強(qiáng), 李松年, 馬素平. 高頻超聲在周圍神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 19(3): 221-222.

[6] World Health Organization. Defnition, diagnosis and classifcation of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, 1999.

[7] 傅先水, 張衛(wèi)光. 肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 16.

[8] 彭麗媛. 糖尿病微血管障礙的發(fā)生機(jī)制及其與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(3): 513-515.

[9] Zhang LY, Lin P. Microsurgical decompression of median nerves for the treatment of diabetic peripheral neuropathy of upper limbs. Chin J Neurosurg Dis Res, 2009, 8(5): 453-455.

Ultrasonic Features of Tibial Nerve in Type 2 Diabetes Mellitus with Diabetic Peripheral Neuropathy

PurposeTo explore the ultrasonic features of tibial nerve (TN) in tarsal tunnel of type 2 diabetes mellitus patients with diabetic peripheral neuropathy (DPN), and to provide the basis for assessment and treatment.Materials and MethodsFifty-four patients with type 2 diabetes mellitus were divided into the DPN group including 31 patients with diabetic periphreal neuropathy and the non-DPN group including 23 patients without diabetic periphreal neuropathy, 22 cases of non diabetic patients were also enrolled as the control group, all the subjects underwent medial tibial nerve ultrasound examination, and the ultrasonic features of tibial nerve (including morphological parameters: left-right diameter, anterior-posterior diameter, thickness sectional area and color Doppler fow signals) were compared.ResultsLeft-right diameter and anterior-posterior diameter of DPN group were larger than those of non-DPN group and the control group (P＜0.01). Ultrasonic features of tibial nerve of DPN group included nerve bundle hypoechoic, vagued "screen cloth" structure, thickening and fuzzy of neural membrane, and the unclear boundaries to adjacent tissue. There was no statistically signifcant difference in color Doppler signal of TN (P＞0.05) among the DPN group, non-DPN group and the control group.ConclusionThere are some characteristics features of tibial nerve in tarsal tunnel of type 2 diabetes mellitus patients with DPN, ultrasound can be used to evaluate the morphology of TN in type 2 diabetes mellitus patients with DPN and to provide morphological basis for evaluation and treatment selection.

Diabetes mellitus, type 2; Diabetic neuropathies; Diabetes complications; Tibial nerve; Ultrasonography, Doppler, color

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科 山東青島 266003

2.唐山市工人醫(yī)院超診科 河北唐山063000

王艷濱

Department of Ultrasonography, the Hospital of Tangshan Worker Hospital, Tangshan 063000, China

Address Correspondence to: WANG Yanbin

E-mail: wangyanbin689@163.com

R587.2；R445.1

2014-04-30

修回日期：2014-07-22

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第10期：781-783，785

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(10): 781-783, 785

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.10.016