第5腰椎橫突肥大綜合征高分辨CT重建及其診斷價值

彭建鴻PENG Jianhong

楊 鐵3YANG Tie

路桂軍4LU Guijun

肖越勇3XIAO Yueyong

林井副2LIN Jingfu

第5腰椎橫突肥大綜合征高分辨CT重建及其診斷價值

彭建鴻1,2PENG Jianhong

楊 鐵3YANG Tie

路桂軍4LU Guijun

肖越勇3XIAO Yueyong

林井副2LIN Jingfu

目的探討高分辨CT重建同層顯示第5腰椎橫突肥大（HTPL5V）綜合征中第5腰神經(jīng)異常的診斷價值。為臨床診斷及治療提供依據(jù)。資料與方法22例臨床診斷為HTPL5V綜合征的患者及20例第5腰神經(jīng)正常者，采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機（36例）和Philips iCT 256層螺旋CT機（6例）進行常規(guī)掃描，在自身配備的工作站上重建并觀察正常者與HTPL5V綜合征患者的橫突及第5腰神經(jīng)。結(jié)果22例HTPL5V患者中，26側(cè)肥大橫突與骶骨翼形成假關(guān)節(jié)，2側(cè)與骶骨翼接觸；28側(cè)第5腰神經(jīng)走行在假性孔道內(nèi)，其中6例雙側(cè)第5腰神經(jīng)受壓，16例單側(cè)受壓。21例27側(cè)（96.4%）孔道壁骨質(zhì)增生壓迫第5腰神經(jīng)，1例1側(cè)（3.6%）孔道相對狹窄壓迫第5腰神經(jīng)。25側(cè)（89.3%）受壓的第5腰神經(jīng)呈弧形，3側(cè)（10.7%）呈直線形。7例9側(cè)（32.1%）同時伴有椎間盤膨出和（或）突出壓迫。結(jié)論 高分辨CT重建同層顯示技術(shù)可以清晰地顯示HTPL5V綜合征中第5腰神經(jīng)是否受壓、變形等，為臨床診斷及治療HTPL5V綜合征提供依據(jù)。

第5腰椎橫突肥大綜合征；腰腿痛；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

第5腰椎橫突肥大（hypertrophy of transverse process of the ffth lumbar vertebra, HTPL5V）綜合征是指第5腰椎橫突（transverse process of the ffth lumbar vertebra, TPL5V）發(fā)育異常致橫突與骶骨側(cè)塊或髂骨之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂而導致持續(xù)性腰腿痛癥狀。傳統(tǒng)的X線檢查是診斷HTPL5V簡易而可靠的方法[1]，但該檢查難以準確顯示HTPL5V是否導致第5腰神經(jīng)受壓。本研究采用16層及256層高分辨CT（HRCT）對20例TPL5V正常者及22例HTPL5V綜合征患者的第5腰神經(jīng)行重組同層顯示，觀察其整體形態(tài)及異常變化，以評價多平面重組同層顯示技術(shù)在HTPL5V中第5腰神經(jīng)受壓中的應用價值，為臨床確診及選擇合理的治療方案提供直觀的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011-06～2013-10海軍總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院因腰腿痛行CT腰骶段檢查并最終經(jīng)臨床診斷為HTPL5V綜合征的22例患者，其中男12例，女10例；年齡28～75歲，平均（56.50±11.18）歲。納入標準：①CT掃描顯示第5腰椎單側(cè)或雙側(cè)橫突肥大；②臨床有腰骶部活動受限，一側(cè)或雙側(cè)腰痛伴有同側(cè)下肢放射痛等神經(jīng)疼痛癥狀。排除標準：①第5腰神經(jīng)無受壓或受壓為非橫突肥大所致，如L5～S1椎間盤突出、椎體骨質(zhì)增生壓迫、盆腔腫塊壓迫、第5腰神經(jīng)自身腫瘤性病變等；②腰骶部嚴重畸形無法重建者。臨床癥狀和體征：22例患者均表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴有下肢放射痛，腰部活動不同程度地受限，其中雙側(cè)下肢放射痛6例，2例同時伴有雙下肢麻木，L5橫突處壓痛、叩擊痛明顯18例，直腿抬高試驗陽性12例。同時選擇20例臨床非腰腿痛行盆腔CT檢查正常者，用于觀察TPL5V及第5腰神經(jīng)的正常解剖對照，其中男12例，女8例；年齡20～69歲，平均（51.85±11.90）歲。納入標準：①CT掃描無HTPL5V；②臨床體格檢查無腰骶部疼痛及活動受限；③腰骶部無畸形；④重建同層顯示第5腰神經(jīng)正常。排除重建發(fā)現(xiàn)任何原因?qū)е碌?腰神經(jīng)受壓或走行異常者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 掃描方法 36例采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機掃描，6例采用Philips iCT 256層螺旋CT機掃描。受檢者取仰臥位，先在感興趣區(qū)行容積掃描，掃描范圍為第4腰椎上緣至股骨大粗隆水平線之間，電壓100～140 kV，電流200～300 mA，層厚0.625 mm，層間距0.6 mm，掃描時間15～20 s。獲得原始圖像后，在標準窗下減薄，然后在ADW 4.1及Philips Brilliance 3.0工作站進行HTPL5V及第5腰神經(jīng)同層顯示重建。

1.2.2 第5腰神經(jīng)的HRCT重建同層顯示 ①調(diào)節(jié)欲獲得第5腰神經(jīng)的厚度及角度；②窗寬350 HU，窗位35 HU，視野10 cm×10 cm～20 cm×20 cm，微調(diào)上述窗寬、窗位及視野，以提高第5腰神經(jīng)的清晰度及對比度；③運用第5腰神經(jīng)解剖空間三維走向及其周圍組織的相互解剖關(guān)系，旋轉(zhuǎn)重建層面使第5腰神經(jīng)能整體顯示在同一平面上；④旋轉(zhuǎn)層面利用第5腰神經(jīng)重建的解剖學走行整體形態(tài)，同時利用重建光標定位點在常規(guī)橫斷面、矢狀面及冠狀面所見第5腰神經(jīng)的斷面上，進行解剖學三維空間相互印證，準確認定第5腰神經(jīng)；⑤正常第5腰神經(jīng)解剖學認定方法：由硬膜囊穿出雙側(cè)對稱呈條索狀影，并與硬膜囊成銳角；走行在椎管外可見膨大的神經(jīng)節(jié)；第5腰椎下緣水平出椎管，走行在雙側(cè)骶骨翼前方。

2 結(jié)果

2.1 HRCT重建同層顯示TPL5V的主要解剖學表現(xiàn)20例（40側(cè)）正常TPL5V中，14例在冠狀切面或斜冠狀切面上的最大切面呈錐形，6例呈長方形。由椎弓根發(fā)出伸向外后方或向外側(cè)橫行，短而粗，該橫突與骶骨翼及髂骨之間有較寬大的脂肪結(jié)締組織間隙，其表面為皮質(zhì)骨，內(nèi)部為松質(zhì)骨。22例HTPL5V患者中，共28側(cè)橫突過度肥大，表現(xiàn)為長度、上下徑及前后徑方向增大，尤以上下徑肥大明顯，26側(cè)肥大橫突與骶骨翼假關(guān)節(jié)形成，2側(cè)與骶骨翼接觸。肥大的橫突與下方骶骨形成假關(guān)節(jié)后，與內(nèi)側(cè)L5～S1椎體緣及其椎間盤側(cè)緣之間形成一個深的溝槽，稱為假性孔道，由后上斜向前下并與第5腰神經(jīng)根管相延續(xù)，內(nèi)有第5腰神經(jīng)通過。27側(cè)假性孔道外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)增生致孔道狹窄，1側(cè)相對狹窄。

2.2 HRCT重建同層顯示第5腰神經(jīng)的解剖學表現(xiàn)正常第5腰神經(jīng)斜冠狀切面主要表現(xiàn)為（圖1）：第5腰神經(jīng)在硬膜囊側(cè)方并與其成銳角發(fā)出，向外下方經(jīng)椎間孔走出，在椎間孔外附近可見呈梭形或圓形膨大的脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)根呈弧形，中等張力狀態(tài)。第5腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)從上向下毗鄰為硬膜囊、腰5椎體下半部、L5～S1椎體緣及其椎間盤緣、骶骨翼前緣等；外側(cè)上下方毗鄰為椎小關(guān)節(jié)及黃韌帶、上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、部分髂肌、髂骨翼等。在斜冠狀微調(diào)切面上，第5腰神經(jīng)的長度比斜冠狀面長度大，此層面上方第4腰神經(jīng)及下方第1骶神經(jīng)清晰可見，前者與第5腰神經(jīng)成銳角相互匯合，形成腰骶干（圖2）。此層面的微調(diào)切面還可見第5腰神經(jīng)與前方的閉孔神經(jīng)整體形態(tài)同層顯示，兩者呈“人字征”，第5腰神經(jīng)在走行過程加入不同節(jié)段的神經(jīng)，由上向下排列為第5腰神經(jīng)根、腰骶干、骶叢、坐骨神經(jīng)上段，整體形態(tài)呈弧形（圖3）。HTPL5V致第5腰神經(jīng)受壓，其走行多呈淺弧形，極少呈直線形，可伴有移位、邊緣不規(guī)則等。22例28側(cè)HTPL5V綜合征中，28側(cè)第5腰神經(jīng)均走行在L5～S1椎體緣及其椎間盤側(cè)緣與橫突及骶骨翼之間形成的溝槽（即假性孔道）內(nèi)，其中6例雙側(cè)第5腰神經(jīng)受壓，16例單側(cè)受壓（圖4）。28側(cè)HTPL5V綜合征中有7例9側(cè)（32.1%）同時伴有椎間盤膨出和（或）突出。21例27側(cè)（96.4%）肥大的橫突與骶骨形成的假關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生壓迫（圖5），1例1側(cè)（3.6%）孔道相對狹窄神經(jīng)受壓；25側(cè)（89.3%）受壓神經(jīng)形態(tài)呈弧形，3側(cè)（10.7%）呈直線形。

圖1 男，39歲。正常第5腰神經(jīng)斜冠狀切面顯示雙側(cè)第5腰神經(jīng)（箭）呈弧形對稱走行，上方可見膨大的神經(jīng)節(jié)

圖2 女，48歲。正常左側(cè)第5腰神經(jīng)斜冠狀內(nèi)旋切面清晰可見下方第5腰神經(jīng)與第4腰神經(jīng)匯合形成腰骶干（箭），上方為左側(cè)腰神經(jīng)上叢（箭頭）

圖3 男，68歲。正常第5腰神經(jīng)與閉孔神經(jīng)及其延續(xù)的坐骨神經(jīng)上段的構(gòu)建，斜冠狀內(nèi)旋微調(diào)切面示第5腰神經(jīng)（箭）與閉孔神經(jīng)（箭頭）形成“人字征”（A）；正常第5腰神經(jīng)出椎間孔后（箭）延續(xù)至坐骨神經(jīng)上段（箭頭，B）

圖4 女，42歲，右側(cè)HTPL5V并壓迫第5腰神經(jīng)。右側(cè)肥大的L5橫突與L5～S1椎體側(cè)緣之間形成假性孔道并明顯狹窄（箭B，A）；右側(cè)第5腰神經(jīng)走行在假性孔道內(nèi)，并受骨質(zhì)增生壓迫（箭，B）；右側(cè)第5腰神經(jīng)的內(nèi)旋微調(diào)切面顯示該神經(jīng)在椎管內(nèi)受壓（箭，C）

圖5 女，47歲，左側(cè)HTPL5V并壓迫第5腰神經(jīng)。左側(cè)肥大的橫突形成前方開口的狹窄假性孔道，但難以認定其內(nèi)是否走行第5腰神經(jīng)（箭，A）；左側(cè)第5腰神經(jīng)走行在假性孔道內(nèi)并受骨質(zhì)增生壓迫（箭，B）

3 討論

HTPL5V是一種常見的腰椎先天性發(fā)育畸形，主要表現(xiàn)為橫突的寬度、厚度及長度增加。HTPL5V一般無臨床癥狀，當出現(xiàn)下腰部疼痛及坐骨神經(jīng)壓迫癥狀時稱為HTPL5V綜合征[2]，其發(fā)生率為4%～21%，是年輕人下腰部疼痛的常見原因[3]。HTPL5V導致下腰部疼痛的原因有[4,5]：①一側(cè)腰5橫突肥大或雙側(cè)不對稱肥大引起雙側(cè)腰骶髂腰韌帶的不對稱應力，易引起一側(cè)韌帶勞損，從而引起局部無菌性炎癥；②肥大的橫突與骶髂骨接觸時，其間隙變小或無間隙，長期活動容易使周圍軟組織及骨膜損傷而引起下腰痛；③若肥大的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，由于關(guān)節(jié)發(fā)育不良，關(guān)節(jié)間隙狹窄，易形成損傷性關(guān)節(jié)炎；④肥大的橫突使L5～S1椎間孔狹窄從而壓迫第5腰神經(jīng)是其重要原因之一。

正常第5腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)緊貼第5腰椎椎體側(cè)面及L5～S1椎間盤側(cè)緣，外側(cè)為橫突末端及骼腰韌帶、腰橫韌帶，上為TPL5V及骼腰韌帶腱性緣，下為骶骨翼[6]。正常第5腰神經(jīng)走行在以上結(jié)構(gòu)圍成的孔道內(nèi)不被壓迫，當橫突肥大尤其是寬度過大、與骶骨翼形成假關(guān)節(jié)時，使該正?？椎雷冃亩鴫浩鹊?腰神經(jīng)，而且該假性孔道由于發(fā)育異常易早期出現(xiàn)退行性變、骨質(zhì)增生壓迫第5腰神經(jīng)。Porter等[7]對174例有腰骶部移行椎的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)23例（13%）患者的腰骶部移行椎中存在神經(jīng)根受壓，而且這些神經(jīng)根受壓側(cè)均存在肥大的腰5橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)并形成骨贅。本研究經(jīng)重建顯示，28側(cè)第5腰神經(jīng)受壓的病變側(cè)中，27側(cè)（96.4%）由肥大的橫突與骶骨翼形成的假關(guān)節(jié)退行性變壓迫所致，與Porter等[7]的研究基本一致。因此，對肥大的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)尤其是伴有骨贅形成時，影像學檢查需要更加關(guān)注有無神經(jīng)受壓。本組1例HTPL5V形成了假關(guān)節(jié)而未見骨贅形成，但形成的假性孔道嚴重狹窄致第5腰神經(jīng)受壓。HTPL5V是比較常見的先天發(fā)育畸形，但對第5腰神經(jīng)受壓是否由橫突肥大所致要綜合考慮以下因素：①臨床有第5腰神經(jīng)受壓的一系列癥狀與體征；②重建發(fā)現(xiàn)橫突肥大，肥大的橫突與骶、髂骨形成假關(guān)節(jié)，伴或不伴該假關(guān)節(jié)退變；③第5腰神經(jīng)走行在肥大的橫突與骶、髂骨形成的孔道內(nèi)，孔道骨質(zhì)增生或相對狹窄，其內(nèi)第5腰神經(jīng)有變細、張力增加及受壓萎縮等影像學表現(xiàn)。

常規(guī)X線檢查可以直觀地顯示第5腰椎橫突肥大及與骶骨間的假性孔道形成；而多平面重組同層顯示技術(shù)[8]除可以顯示上述異常表現(xiàn)外，還能發(fā)現(xiàn)第5腰神經(jīng)有無受壓、變形等表現(xiàn)，該技術(shù)是將第5腰神經(jīng)起止點、走行或選定的某段以完整的形態(tài)顯示在同一層面上，與大體解剖學形態(tài)一致，即在一個重建層面上顯示其全部或某段縱向切面第5腰神經(jīng)的整體形態(tài)，故在顯示HTPL5V綜合征及其第5腰神經(jīng)受壓征象中有明顯的優(yōu)勢：①可以在重建層面上直觀地確定橫突有無肥大及肥大程度，如形成假性孔道在冠狀切面及斜冠狀切面可以清晰地顯示假性孔道的大小。因橫突的位置偏向椎體的中部平面，常規(guī)CT檢查僅掃描椎間盤層面，難以顯示椎體、骨性椎管和小關(guān)節(jié)病變，也無法了解橫突肥大及假關(guān)節(jié)形成的情況，容易漏診。王玲等[9]報道常規(guī)CT掃描1000例HTPL5V患者，其漏診率高達78.95%。因此，對第5腰神經(jīng)的受壓更容易忽略，應引起影像診斷醫(yī)師的注意。②多平面重組同層顯示技術(shù)能清晰地顯示神經(jīng)受壓的具體部位及程度，由于HTPL5V壓迫神經(jīng)產(chǎn)生運動障礙與第4腰神經(jīng)或骶1神經(jīng)受壓在癥狀上容易混淆。在旋轉(zhuǎn)切面進行重建時可以同時觀察在掃描范圍內(nèi)上述神經(jīng)有無受壓。本組7例9側(cè)同時伴有椎間盤膨出和（或）突出。多方位、多角度的重建可以鑒別出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀的真正原因，從而為臨床分析癥狀及選擇治療方法提供依據(jù)。③CT在顯示骨質(zhì)增生方面有優(yōu)勢，在橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)時，更容易觀察該假關(guān)節(jié)面有無骨質(zhì)增生壓迫第5腰神經(jīng)。

總之，HRCT多平面重組不僅可以直觀地顯示L5橫突的寬度和厚度、橫突與骶骨間的距離以及是否形成假關(guān)節(jié)，而且可以顯示肥大的第5腰椎橫突是否壓迫第5腰神經(jīng)及其壓迫程度，為臨床確診及采取合理的治療方案提供影像學依據(jù)。

[1] 聶富祥, 楊曉龍, 上官峰. X線平片在第5腰椎橫突肥大綜合征診斷中的作用. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(19): 39-40.

[2] 程天明, 郭瀠, 葛英輝, 等. MSCT三維重建在第5腰椎橫突肥大綜合征的應用. 中華實用診斷與治療雜志, 2009, 23(9): 886-887.

[3] Paraskevas G, Tzaveas A, Koutras G, et al. Lumbosacral transitional vertebra causing Bertolotti's syndrome: a case report and review of the literature. Cases J, 2009, 2: 8320.

[4] Weber J, Ernestus RI. Transitional lumbosacral segment with unilateral transverse process anomaly (Castellvi type 2A) resulting in extraforaminal impingement of the spinal nerve. Neurosurg Rev, 2011, 34(2): 143-150.

[5] 尹俊, 楊雙石, 肖逸鵬. 第5腰椎橫突肥大綜合征26例手術(shù)治療.臨床軍醫(yī)雜志, 2011, 39(6): 1259-1260.

[6] 杜心如, 張一模, 孔祥玉, 等. 第五腰神經(jīng)椎管外受壓的解剖基礎.中國脊柱脊髓雜志, 1996, (S1): 73-74.

[7] Porter NA, Lalam RK, Tins BJ, et al. Prevalence of extraforaminal nerve root compression below lumbosacral transitional vertebrae. Skeletal Radiol, 2014, 43(1): 55-60.

[8] Lin JF, Wang YH, Jiang BG, et al. Overall anatomical features and clinical value of the sacral nerve in high resolution computed tomography Reconstruction. Chin Med J (Engl), 2010, 123(21): 3015-3019.

[9] 王玲, 葛英輝, 朱紹成, 等. 腰椎多層螺旋CT容積掃描的臨床應用. 中華放射學雜志, 2008, 42(11): 1137-1142.

（本文編輯 張春輝）

High-resolution CT Reconstruction and Diagnosis in Syndrome for Hypertrophy of Transverse Process of the Fifth Lumbar Vertebra

PurposeTo investigate the diagnostic value of high-resolution CT reconstruction techniques on the same slice in hypertrophy of transverse process of the fifth lumbar vertebra (HTPL5V), and to provide a basis for clinical diagnosis and treatment.Materials and MethodsTwenty-two cases of clinically diagnosed HTPL5V and 20 normal adults were examined with GE LightSpeed 16-slice spiral CT (36 cases) and Philips iCT 256-slice (6 cases). L5transverse process and the fifth lumber nerve were reconstructed and observed on the workstations.ResultsIn 22 cases of HTPL5V, there were 26 pseudarthrosis formation and 2 sides with L5transverse process touching the sacral ala. In 28 sides the ffth lumber nerve traveled through false foramina of the HTPL5V including 6 cases of bilateral compression and 16 cases of unilateral compression. In 21 cases, the nerve was compressed by hyperosteogeny on 27 sides (96.4%) and 1 side due to stenosis (3.6%). On 25 sides (89.3%) the compressed nerves were curved in shaper. There was bulging and/or herniated lumbar disc on 9 sides in 7 cases (32.1%).ConclusionHigh-resolution CT reconstruction techniques can demonstrate the ffth lumbar nerve of HTPL5V and provide evidence for clinical diagnosis and treatment.

Syndrome for hypertrophy of transverse process of the ffth lumbar vertebra; Lumbago-leg pain; Tomography, spiral computed

1. 南方醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院 廣東廣州510630

2. 海軍總醫(yī)院影像科 北京 100048

3. 解放軍總醫(yī)院放射診斷科 北京 100853

4. 解放軍總醫(yī)院疼痛科 北京 100853

林井副

Department of Radiology, General Hospital of Navy, Beijing 100048, China

Address Correspondence to: LIN Jingfu

E-mail: 1980754903@qq.com

海軍后勤部科研計劃項目（07-3306）。

R681.5+5；R445.3

2014-07-02

修回日期：2014-09-18

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第10期：777-780

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(10): 777-780

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.10.015