重慶市與其他3個直轄市職工基本醫(yī)療保障制度對比研究＊

潘 倫，吳海峰△，何 坪，鄧 宇，張維斌

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 401331；2.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會 401147）

目前，基本醫(yī)療制度的構(gòu)建已成為新醫(yī)改的最重要和最緊迫的任務(wù)。作為基本醫(yī)療制度最重要環(huán)節(jié)之一的基本醫(yī)療保障制度，重慶市已率先實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和省級統(tǒng)籌，消除了城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，打破了城鄉(xiāng)有別的二元結(jié)構(gòu)，使醫(yī)保待遇更加公平[1]。本文擬在通過對比4個直轄市基本醫(yī)療保障制度，分析重慶市的基本醫(yī)療保障制度存在的問題，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的建議，為重慶市基本醫(yī)療制度的建立提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 4個直轄市（北京市、上海市、天津市、重慶市）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

1.2 方法 （1）文獻(xiàn)法：查詢2011年《重慶衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、國家統(tǒng)計局網(wǎng)站和各地統(tǒng)計局網(wǎng)站，整理得到4個直轄市主要衛(wèi)生指標(biāo)、衛(wèi)生資源指標(biāo)和人均GDP。利用國家和4個直轄市人力資源與保障部（或局）官方網(wǎng)站、萬方數(shù)據(jù)庫，以“職工基本醫(yī)療保障政策”為關(guān)鍵詞在人力資源與保障局官方網(wǎng)站，搜索并篩選出關(guān)鍵政策文件，分析4個直轄市職工基本醫(yī)療保障政策，為重慶市基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的重新界定和保障提供借鑒。（2）定性訪談（關(guān)鍵人物訪談）：對市社保局領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深入訪談，內(nèi)容主要包括：基本醫(yī)療保障制度存在的主要問題與政策建議。

2 結(jié) 果

2.1 4個直轄市基本情況 重慶市主要衛(wèi)生指標(biāo)和人均醫(yī)療衛(wèi)生資源在4個直轄市中最低，并且有較大的差距。人均GDP不到其他3個直轄市的一半。人均醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，特別是醫(yī)療衛(wèi)生人員，也不足其他3個直轄市的一半。導(dǎo)致重慶市新生兒、嬰兒、孕產(chǎn)婦死亡率偏高，特別是孕產(chǎn)婦死亡率是上海的21倍。平均期望壽命也在4個直轄市中最低。

2.2 職工基本醫(yī)療保障制度對比

2.2.1 管理模式 4個直轄市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，北京市由北京市人力資源和社會保障局管理，上海市由上海市人力資源社會保障局管理，天津市由天津市人力資源和社會保障行政部管理，重慶市由重慶市人力資源和社會保障局管理。

2.2.2 籌資水平 與其他3個直轄市相比，重慶市職工基本醫(yī)?；I資處于較低的水平，見表1。

2.2.3 普通門診報銷政策 重慶市職工基本醫(yī)保對普通門診沒有相應(yīng)的報銷政策，屬于“保重大”類型。而其他3個直轄市已把門診普病納入報銷范圍，并結(jié)合自身財政水平和居民需求制定了比較詳細(xì)的報銷政策，其中上海市的報銷政策最為細(xì)致，不僅按年齡劃分，還按醫(yī)院等級進(jìn)行了劃分，大幅提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例，有效的引導(dǎo)居民去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

表1 4個直轄市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資對比

2.2.4 住院報銷政策 北京市按照醫(yī)療費用金額報銷，退休職工報銷比例在4個直轄市中最低。上海市政策較為簡單，并且沒有按照醫(yī)院等級設(shè)置不同的報銷比例。天津市沒有設(shè)置起付線。我市起付線按照醫(yī)院等級進(jìn)行設(shè)置，對于超出基本醫(yī)療基金支付限額的部分，采用100%的報銷，最高限額高達(dá)50萬元，在4個直轄市中“保重大”最為徹底。4個直轄市的職工基本醫(yī)保對比，見表2。

表2 4個直轄市職工基本醫(yī)保住院報銷對比

續(xù)表2 4個直轄市職工基本醫(yī)保住院報銷對比

3 存在的問題

3.1 醫(yī)療保險政策“保重大”，忽視門診基本醫(yī)療 普通疾病是門診醫(yī)療和的主體，影響人民群眾的生活質(zhì)量和身體健康，但重慶市卻沒有相應(yīng)的醫(yī)保政策和制度給予有力的保障。重特病和慢病雖然已被醫(yī)保覆蓋，參保職工負(fù)擔(dān)相對較小，但是受限面較窄。重慶市職工醫(yī)保政策和制度的設(shè)計思路是“保重大”，不符合基本醫(yī)療的國際通用概念[2-5]，也不符合大部分參保人的需要，人群保障面較窄。所謂的基本醫(yī)療，是居民生存和健康生活所必需的、人人能平等得到的、現(xiàn)有政府財力和居民能支付得起的，采用基本藥物和適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的并具有較好治療效果的診斷、治療和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)[6-8]。目前的職工醫(yī)保政策顯然與這一定義不太符合。此外，對重大疾病的高水平保障，也導(dǎo)致目前重慶市職工醫(yī)保支出較大，抗風(fēng)險能力較弱，再加上重慶市職工醫(yī)?；鸹I資水平較低，只能滿足重特病的醫(yī)療保障，難以覆蓋門診基本醫(yī)療。

3.2 籌資水平低，整體報銷比例不高 從4個直轄市籌資水平分析，重慶市籌資水平和財政補(bǔ)助最低?；I資水平低，導(dǎo)致重慶市職工醫(yī)?；鹬Ц赌苁芟?，對普通疾病報銷比例不高。投保人期望與實際報銷比例相差較大。重慶市是職工醫(yī)保唯一沒有開展門診普病報銷的直轄市。分析原因主要是因為重慶經(jīng)濟(jì)水平較低，人均GDP不到其他3個直轄市的一半，導(dǎo)致個人繳納費用不高，政府財政投入有限。

4 建 議

4.1 建立完善、科學(xué)的職工基本醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮基金的保障效率 調(diào)整基本醫(yī)療保險制度的項層設(shè)計，實現(xiàn)“基本醫(yī)療”和“重特病”兩手抓，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。具體建議如下：

4.1.1 引導(dǎo)基本醫(yī)療進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效降低醫(yī)療費用建立有助于形成分級醫(yī)療體系的費用支付制度，逐步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費用報銷比例，引導(dǎo)醫(yī)保資金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報銷比例上浮20%，住院報銷比例上浮10%，全面取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。將慢性病的臨床預(yù)防、康復(fù)服務(wù)、全科醫(yī)師簽約式服務(wù)等基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范疇試點[9]，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入，探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)，按服務(wù)人頭預(yù)付醫(yī)保費制度[10]，適應(yīng)全科醫(yī)師制度的落實。通過簽訂定點服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

4.1.2 建立初步的門診統(tǒng)籌，逐步提高住院報銷比例 （1）把參保人員的個人賬戶轉(zhuǎn)為個人門診統(tǒng)籌賬戶，賬戶內(nèi)的錢只能用于門診醫(yī)療或者住院醫(yī)療。拉大各級醫(yī)院報銷比例和門檻費，引導(dǎo)參保人員門診就醫(yī)去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)本市財政情況，設(shè)置門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付限額為每人每年1 000元。（2）適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌籌資力度。企事業(yè)單位按繳費工資基數(shù)交納醫(yī)?；Y由8%提高至9%繳費，增加1%的費用進(jìn)入職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌基金。（3）逐步提高住院報銷比例。結(jié)合醫(yī)保藥物目錄和診療項目目錄，加大住院報銷比例。甲類藥物和診療項目應(yīng)給予全額報銷，乙類藥物和診療項目按照醫(yī)院等級給予不同比例的報銷，一級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到90%，二級醫(yī)院達(dá)到85%，三級醫(yī)院達(dá)到80%。根據(jù)現(xiàn)有財力，逐步實現(xiàn)重大疾病與急危病免費醫(yī)療、特殊困難群體救助醫(yī)療，使居民基本醫(yī)療報銷比例逐步提高至90%。

4.1.3 建立多渠道可持續(xù)的職工醫(yī)保籌資體系，保障資金來源和合理有效使用 根據(jù)重慶市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，加大財政投入，提高政府醫(yī)療費用支付比例[11]，逐步提高政府補(bǔ)助水平。同時，適當(dāng)提高個人繳納比例，提高整個醫(yī)保資金的籌資水平。加強(qiáng)與民政醫(yī)療救助制度的銜接。通過讓醫(yī)療救助金支持貧困人員參保，降低或免除就醫(yī)起付線，提高補(bǔ)償比例等方式，使城鄉(xiāng)貧困人群能充分享有基本醫(yī)療保障。建立基本醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)銜接，落實預(yù)防為主、防治結(jié)合的衛(wèi)生工作方針[12]，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)融入到基本醫(yī)療保險制度中。從基本醫(yī)療保障基金中落實部分公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，逐步擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容（如慢性病的臨床預(yù)防等），讓參保人群享有更多的公共衛(wèi)生服務(wù)。促成“醫(yī)防結(jié)合”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式形成，降低發(fā)病率、減少醫(yī)療費用支出，保障醫(yī)保資金來源和合理有效使用。

4.2 建立科學(xué)的職工醫(yī)?；疬\行、監(jiān)管、預(yù)警機(jī)制，規(guī)范基金使用 （1）改革現(xiàn)有管理模式。采取民主管理模式，使決策者（政府）、參與者（醫(yī)院）、患者共同商議醫(yī)保政策。在醫(yī)療保險管理協(xié)調(diào)小組下成立醫(yī)保政策咨詢委員會，即第三方社會機(jī)構(gòu)（如醫(yī)學(xué)會或醫(yī)院管理協(xié)會等），定期搜集并聽取醫(yī)院、患者的意見，在醫(yī)保專家充分論證后，對醫(yī)保政策進(jìn)行修訂，從而明確各方責(zé)任、提高服務(wù)效率。（2）建立和完善醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)[2010]2號）文件要求，通過第三方社會機(jī)構(gòu)，科學(xué)編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，經(jīng)市級醫(yī)療保險管理協(xié)調(diào)小組研究與審定，由醫(yī)保中心具體執(zhí)行與管理。（3）制訂科學(xué)考核指標(biāo)，建立監(jiān)管和預(yù)警機(jī)制。將醫(yī)保利益相關(guān)群體（患者、醫(yī)院監(jiān)管員、醫(yī)保專家、醫(yī)保中心和衛(wèi)生局）組成醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療保險經(jīng)費控制相結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊伍，制訂“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和技術(shù)指標(biāo)”并舉的考核體系，建立醫(yī)院質(zhì)量安全評價和監(jiān)測體系、醫(yī)院信息公開制度和外部財務(wù)審計制度，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，保障基本醫(yī)療基金的安全、規(guī)范使用。（4）充分利用信息管理系統(tǒng)，通過建立基金決策分析系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，對單位和個人繳費、參保人員就醫(yī)、兩定機(jī)構(gòu)費用支出的實時監(jiān)控，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，建立誠信檔案，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費（醫(yī)院）和報銷（患者）掛鉤。確保實施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，在保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實維護(hù)參合人員利益，防止“門診治療住院化”和“住院治療門診化”，糾正和改善居民就醫(yī)行。（5）增加醫(yī)保管理人員編制，提高管理能力。市編辦、人社、財政、醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；饘嶋H運行、管理的需要，適當(dāng)增加市醫(yī)保中心和各級醫(yī)保中心的人員編制，特別是提高臨床、藥學(xué)、衛(wèi)生管理、經(jīng)濟(jì)、信息等專業(yè)人員的比例，增強(qiáng)專業(yè)化和精細(xì)化管理能力。

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