六氟化硫微泡造影在高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮后壁肌瘤中的作用評價

林 麗，劉曉芳，何 佳

（四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000）

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使廣大醫(yī)學(xué)工作者致力于對人體創(chuàng)傷更小的治療方式，而高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）作為一種新興的治療子宮肌瘤的技術(shù)，已在臨床上取得良好效果[1-4]。但影響該治療效果的因素很多[5-6]，對靠近骶尾部的肌瘤治療比較困難，特別是子宮后壁肌瘤的患者。本研究試圖通過對比研究評價六氟化硫微泡造影在HIFU治療子宮后壁肌瘤的過程中即刻判斷消融效果的價值和不良反應(yīng)[7]，從而優(yōu)化HIFU治療療效，為患者提供更佳的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～12月在本院診斷為子宮后壁肌瘤患者共48例，分為超聲造影組（25例，共42個肌瘤）和非造影組（23例，共35個肌瘤），年齡29～48歲，平均（43.69±5.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷排除惡性病變，肌瘤直徑大于或等于1cm，設(shè)備定位成功，可以治療；（2）非月經(jīng)期；（3）有盆腔炎的患者必須在炎癥控制后；（4）安有節(jié)育環(huán)的患者必須在節(jié)育環(huán)取出3d后；（5）近3個月及術(shù)后6個月均未服用激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重重要器官器質(zhì)性病變，不能控制的高血壓，有腦血管意外病史，心肌梗死病史，嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭和肝功能衰竭等；（2）伴有膠原結(jié)締組織病史和下腹部放療史；（3）合并盆腔或生殖道的急性炎癥；（4）合并宮頸的非良性病變；（5）肉瘤樣變；（6）聲通道上有異物置入；（7）不能俯臥1h。兩組年齡及肌瘤體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療設(shè)備 采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療儀，主要由治療系統(tǒng)、水處理系統(tǒng)、監(jiān)控超聲及功率源等組成。該設(shè)備是將體外高能量超聲波通過皮膚聚焦于瘤體內(nèi)的一點(diǎn)，使該點(diǎn)產(chǎn)生瞬間高溫（60～100℃）導(dǎo)致病變組織凝固性壞死，壞死的組織可逐漸被吸收或纖維化，從而減緩疾病的進(jìn)程，癥狀可緩解或消失。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 包括皮膚準(zhǔn)備（備皮、超聲通道皮膚的脫脂脫氣）、腸道準(zhǔn)備（術(shù)前3d行流質(zhì)飲食，術(shù)前兩天番瀉葉及磷酸鈉鹽口服溶液導(dǎo)瀉以避免圖像干擾和腸道損傷）及術(shù)前1d口服吲哚美辛腸溶片控制炎癥。

1.2.3 HIFU治療經(jīng)過 患者俯臥于治療臺，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（枸櫞酸芬太尼注射液、注射用咪達(dá)唑侖），安置尿管，通過超聲監(jiān)控向膀胱內(nèi)注生理鹽水，必要時使用推擠水囊以暴露病變部位及推開腸道。確定治療范圍及層面，治療參數(shù)：頻率0.85Hz，定點(diǎn)1～2s，休息2～6s，定點(diǎn)可持續(xù)20～40s，功率400W。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整功率、治療及間隔休息時間，以完成治療計劃。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用超聲造影（六氟化硫微泡）評價治療效果。

1.2.4 HIFU治療結(jié)束判定 以下2種情況可結(jié)束治療：（1）治療區(qū)出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度；（2）治療區(qū)域出現(xiàn)整體灰度變化，即刻彩超病灶內(nèi)部無血流灌注。

1.2.5 評價指標(biāo) （1）影像學(xué)評價：治療前及治療后2d行增強(qiáng)MRI檢查，了解子宮肌瘤大小、數(shù)目及血供情況，計算肌瘤的消融體積及消融率。肌瘤消融率＝[治療后靶肌瘤非灌注區(qū)體積／靶肌瘤體積]×100%，術(shù)中即刻及術(shù)后2d行超聲造影評價療效。

1.2.6 不良反應(yīng)評價 治療過程中及治療后不良反應(yīng)包括骶尾部疼痛、臀部水腫脹痛、治療區(qū)皮膚水泡等。疼痛程度分級采用10分法：無痛（0分），輕度疼痛（1～2分），中度疼痛（3～4分），重度疼痛（5～6分），極重度疼痛（7～8分），難以忍受疼痛（10分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正太分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，消融前后病灶體積各組間方差不齊，采用單因素完全隨機(jī)設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后效果比較 造影組治療及消融時間明顯少于非造影組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輻射平均功率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者于治療中及術(shù)后2d采用六氟化硫微泡造影了解消融情況。術(shù)中即刻造影顯示，兩組非灌注區(qū)體積分別為19.5（18.2）cm3和22.5（14.5）cm3，平均消融體積 分別為 20.6（19.0）cm3和23.5（15.0）cm3，消融率分別為（78±18）%和（87±13）%，術(shù)后2d超聲造影顯示非灌注區(qū)體積分別為18.6（18.2）cm3和19.5（18.7）cm3，平均消融體積 分別為 19.7（16.2）cm3和20.8（17.3）cm3，消融率分別為（85.7±15.2）%和（87.6±8.0）%，兩組術(shù)后即刻和術(shù)后2d非灌注區(qū)體積、瘤體消融體積及消融率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組間術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)比較 非造影組腰骶部疼痛概率較造影組高（72.00%vs.30.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組陰道流液、會陰區(qū)疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生皮膚燙傷及腸管損傷，見表3。

表1 兩組HIFU治療后治療參數(shù)比較

表2 兩組HIFU治療后即刻及術(shù)后2d灌注區(qū)體積、瘤體體積及消融率比較

表3 兩組HIFU治療后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

由于子宮肌瘤位置的不同，HIFU治療時療效可能存在差異。大多數(shù)臨床研究表明HIFU治療前位子宮肌瘤安全有效[7-9]，后位子宮由于靠近骶尾部，由于子宮前方有腸管及膀胱，故國外學(xué)者認(rèn)為此類患者不適合行 HIFU治療[10-11]。本研究采用六氟化硫微泡造影評價消融效果，比較造影和非造影對HIFU治療子宮后壁肌瘤的影響，結(jié)果表明兩組術(shù)后即刻和術(shù)后2d非灌注區(qū)體積、瘤體消融體積及消融率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而要達(dá)到相同消融效果，在所需功率無明顯差異的情況下，造影組所需治療時間和消融時間均明顯短于非造影組。

通過觀察兩組不良反應(yīng)情況，本研究發(fā)現(xiàn)造影組腰骶部疼痛發(fā)生率為30.43%，明顯低于非造影組72.00%，其原因可能由于術(shù)中即刻造影可縮短治療時間，減少高能量超聲波聚焦于病灶[12-13]，故相應(yīng)病灶區(qū)域的組織疼痛較弱。本研究顯示，除發(fā)生治療區(qū)域疼痛外，兩組均有陰道流液，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明引起陰道流液癥狀可能與肌瘤類型有關(guān)，靠近黏膜的肌瘤發(fā)生陰道流血流液的概率較高，這與其他研究結(jié)果一致[5-6]。兩組均未發(fā)生皮膚燙傷和腸管損傷，與前期報道一致[14]，說明在做好充分腸道準(zhǔn)備，及時術(shù)中與患者溝通，可有效避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，超聲造影可安全用于HIFU在子宮后壁肌瘤的治療中，實(shí)時評價其治療效果，幫助確定已治療范圍。但該研究樣本量小，且隨訪時間較短，故尚需大樣本、多中心、長時間隨訪的研究以全面了解超聲造影在HIFU治療子宮后壁肌瘤的增效作用。

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