乳糖吸收不良與腸易激綜合征

聶 瑋,王紅梅(綜述)，張立平，孟 捷※(審校)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化科，北京 100078； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

乳糖是一種存在于哺乳動(dòng)物乳汁中的雙糖，由一分子葡萄糖和一分子半乳糖縮合形成，在小腸被乳糖酶分解后吸收。大多數(shù)哺乳動(dòng)物斷奶后小腸絨毛產(chǎn)生的乳糖酶逐漸減少而發(fā)生乳糖吸收不良。祖先來(lái)自歐洲、西亞、印度和部分東非的人群進(jìn)入成年后仍能持續(xù)產(chǎn)生乳糖酶，是因?yàn)檫@些地區(qū)以牛乳、山羊乳、羊乳為重要食物來(lái)源，其人群在進(jìn)化過(guò)程中獲得終生產(chǎn)生乳糖酶的基因；而地球其他大部分地區(qū)人群成年后乳糖酶逐漸減少，但缺乏程度在不同種族地區(qū)差異很大，北歐國(guó)家僅有2%，亞洲某些國(guó)家超過(guò)90%[1]。

1 乳糖酶缺乏相關(guān)流行病學(xué)情況

乳糖酶活性的降低與種族相關(guān)，中國(guó)人、日本人斷乳后3～4年乳糖酶活性喪失80%～90%，而北歐人乳糖酶活性降到最低需要18～20年[2]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)四個(gè)城市1168例3～13歲兒童的研究顯示，乳糖酶降低或消失發(fā)生的年齡在7～8歲，11～13歲組中乳糖酶缺乏達(dá)87.8%，乳糖不耐受發(fā)生率為29.0%[3]。乳糖酶缺乏者在攝入大量乳糖后會(huì)產(chǎn)生腹脹痙攣、胃腸脹氣、腹瀉、惡心、腸鳴、嘔吐等癥狀，一般此癥狀出現(xiàn)在攝入乳糖后30 min至2 h。并非所有乳糖酶缺乏者攝入乳糖就一定會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，但出現(xiàn)上述癥狀者屬于乳糖不耐受[4]。

成人乳糖酶缺乏已被發(fā)現(xiàn)與一個(gè)位于乳糖酶基因上游的單核苷酸C/T13910多態(tài)性有關(guān)。一項(xiàng)研究對(duì)200例健康受試者進(jìn)行與乳糖酶缺乏相關(guān)基因的檢測(cè)，其中53例為陽(yáng)性，表明缺乏產(chǎn)生乳糖酶的基因，對(duì)基因表型陽(yáng)性者進(jìn)行乳糖氫呼氣檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其中僅有13例為陽(yáng)性，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在這13例中有乳糖不耐受癥狀者僅有3例[5]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)健康人進(jìn)行的小樣本研究顯示，乳糖吸收不良為91%(29/32)，出現(xiàn)不耐受癥狀比例為15%(2/13)[6]。研究表明，大多數(shù)乳糖吸收不良者能耐受膳食中一定量的乳糖，癥狀的嚴(yán)重程度與攝入乳糖的量相關(guān)。乳糖吸收不良與牛奶過(guò)敏不同，牛奶過(guò)敏是對(duì)奶中的蛋白質(zhì)過(guò)敏的一種免疫反應(yīng)，可以通過(guò)攝入脫乳糖牛奶來(lái)鑒別。

2 乳糖酶缺乏的檢測(cè)方法及診斷

乳糖酶活性可以直接通過(guò)腸道黏膜活檢檢測(cè)，但該方法為有創(chuàng)檢查，操作費(fèi)時(shí)。另外，可以通過(guò)間接方法診斷是否存在乳糖酶缺乏導(dǎo)致的乳糖吸收不良，主要檢測(cè)方法有三種。

2.1乳糖氫呼氣試驗(yàn) 未被吸收的乳糖在結(jié)腸被細(xì)菌分解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸和氣體，其中包括氫氣、甲烷和二氧化碳，氫氣產(chǎn)生越多說(shuō)明被吸收的乳糖越少。檢測(cè)方法為口服1～2 g/kg乳糖3 h后測(cè)定呼吸中氫氣的濃度，與空腹的水平相較升高>2×10-5mol/L可以診斷為乳糖吸收不良[7]。歐美國(guó)家多報(bào)道檢測(cè)乳糖耐量給予50 g乳糖負(fù)荷，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道乳糖氫呼氣試驗(yàn)的陽(yáng)性率與使用的乳糖負(fù)荷量相關(guān)[1]。

2.2乳糖耐量試驗(yàn) 給予負(fù)荷量乳糖口服后每10～15分鐘抽血檢測(cè)葡萄糖，因?yàn)槿樘敲阜纸馊樘钱a(chǎn)生半乳糖和葡萄糖，乳糖吸收不良者因?yàn)槿樘敲溉狈Χ荒芊纸馊樘钱a(chǎn)生葡萄糖，血清葡萄糖水平變化呈平滑曲線，而乳糖耐受者則出現(xiàn)明顯的峰。攝入乳糖30 min血糖(葡萄糖)升高水平<200 mg/L說(shuō)明存在乳糖吸收不良。

2.3糞便乳糖檢測(cè)法 小腸黏膜活檢雖然是唯一直接測(cè)定乳糖酶活性的方法，但對(duì)嬰兒有一定的難度和危險(xiǎn)性。而糞便的乳糖檢測(cè)法因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)，更加適合嬰兒。醋酸鉛法可直接檢測(cè)到糞便中的乳糖，而乳糖吸收不良者因小腸不吸收乳糖，乳糖在大腸經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)酸，大便酸度增加，故檢查糞便的pH值可協(xié)助診斷乳糖吸收不良。

3 乳制品攝入與乳糖吸收不良

由于世界上80%的成年人都存在乳糖吸收不良的情況，乳糖吸收不良嚴(yán)格來(lái)說(shuō)并不是疾病，美國(guó)國(guó)家健康學(xué)會(huì)建議[8]：乳糖吸收不良者應(yīng)根據(jù)自身情況摸索自己適合攝入的乳糖量。乳糖吸收不良可以通過(guò)以下方法減輕或減少癥狀發(fā)生：避免含乳糖的膳食，為維持營(yíng)養(yǎng)使用其他替代品，調(diào)整鈣的攝入，補(bǔ)充乳糖酶幫助消化乳糖。國(guó)外的研究認(rèn)為一般乳糖吸收不良者能夠耐受每日13 g乳糖，相當(dāng)于250～300 mL牛奶，分次攝入，而不出現(xiàn)不耐受癥狀[9]。我國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為大多數(shù)健康成人攝入25 g奶粉(含乳糖6.25 g)后不會(huì)出現(xiàn)任何乳糖不耐受癥狀，建議20 g奶粉(含乳糖5 g，配成160 mL牛奶)作為我國(guó)成年人的最低可接受牛奶攝入量[10]。

1978年我國(guó)人均奶類消費(fèi)量1 kg，2008年城鎮(zhèn)居民的年人均乳品消費(fèi)量達(dá)到22.7 kg，同年發(fā)達(dá)國(guó)家年人均乳品消費(fèi)量246.9 kg，發(fā)展中國(guó)家65.5 kg；而2006年日本和韓國(guó)年人均消費(fèi)量分別為41.2、46.3 kg[11]。分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展我國(guó)的乳品消費(fèi)有了大幅增長(zhǎng)，另一方面日本雖比我國(guó)提前進(jìn)入發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家，但其人均乳品消費(fèi)量與世界平均水平和歐美國(guó)家仍有巨大差距，可以推測(cè)東亞國(guó)家人口中普遍存在的乳糖酶缺乏造成了乳品消費(fèi)與西方國(guó)家的巨大差距。

我國(guó)2011年的居民膳食指南提出我國(guó)居民應(yīng)大大提高奶類的攝入量，建議每人每日飲奶300 g或相當(dāng)量的奶制品，相當(dāng)于每人每年消費(fèi)100 kg以上[12]。不同奶制品的乳糖含量不同，人乳中乳糖含量為9%，未加工的牛乳為4.7%，因?yàn)槿樘菫樗苄?，由牛奶中脂肪提煉得到的黃油乳糖水平極低；酸奶在制作過(guò)程中細(xì)菌產(chǎn)生乳糖酶分解乳糖，所以減少了乳糖水平，多數(shù)人都可耐受；乳酪中乳糖含量與生產(chǎn)工藝有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)發(fā)酵過(guò)的高脂肪水平的乳酪乳糖含量低。我國(guó)奶制品生產(chǎn)企業(yè)需要大力開(kāi)發(fā)去除乳糖或低乳糖含量的奶產(chǎn)品以達(dá)到這一目標(biāo)。

4 乳糖不耐受與腸易激綜合征

乳糖不耐受會(huì)出現(xiàn)便溏、腹脹、腹痛、惡心、腸鳴等消化道癥狀，臨床表現(xiàn)類似腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)，大便稀溏的原因是未被吸收的乳糖因?yàn)楦邼B導(dǎo)致滲透性腹瀉，另一方面在遠(yuǎn)端小腸、近端大腸乳糖被細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生大量氣體造成腸腔擴(kuò)張，產(chǎn)生腹脹，腹部不適。

歐美學(xué)者提出腹瀉為主型的IBS應(yīng)當(dāng)排除乳糖不耐受、麥膠腸病等疾病。北歐國(guó)家是乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良發(fā)生率最低的地區(qū)，挪威一項(xiàng)研究[13]涉及受試者187例(IBS 82例，健康志愿者105例)，乳糖吸收不良分別為4.1%(3/74)和3.8%(4/105)，兩組之間無(wú)顯著差異，但是IBS組在攝入牛奶或乳糖后報(bào)道有消化道癥狀，癥狀積分顯著高于志愿者組，研究者認(rèn)為在挪威人群中乳糖吸收不良和IBS無(wú)關(guān)，同時(shí)認(rèn)為在挪威這樣乳糖吸收不良發(fā)病率極低的國(guó)家，沒(méi)有必要對(duì)出現(xiàn)IBS樣癥狀者進(jìn)行乳糖吸收不良的檢測(cè)。

印度乳糖吸收不良的患病率介于歐洲和東亞國(guó)家之間。在印度進(jìn)行的研究采用乳糖氫呼氣試驗(yàn)和乳糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)124例IBS患者和53例健康人，乳糖吸收不良在IBS患者和健康人中發(fā)生率均為60%～70%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異，不同亞型IBS的乳糖不耐受發(fā)生率無(wú)明顯差異[14]。美國(guó)一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)在IBS患者和健康對(duì)照組間，乳糖吸收不良發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。英國(guó)學(xué)者采用直接小腸黏膜活檢監(jiān)測(cè)乳糖酶活性，乳糖酶缺乏在IBS和健康對(duì)照組間的發(fā)生率也無(wú)差異[16]。所以盡管有類似的臨床表現(xiàn)，乳糖不耐受與IBS仍是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，兩種疾病可以存在部分重疊，乳糖攝入會(huì)加重IBS患者的臨床癥狀。

在乳制品消費(fèi)量較高的北歐國(guó)家芬蘭，一項(xiàng)研究表明低乳糖膳食可以改善IBS樣癥狀[17]。意大利一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IBS患者經(jīng)過(guò)4周去除乳糖膳食后7.5%(3/40)的患者癥狀完全消失，52.5%(21/40)癥狀改善[18]。另兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低乳糖膳食可以顯著改善IBS患者的臨床癥狀[19-20]。但必須指出以上研究都是樣本量較小的、非雙盲隨機(jī)對(duì)照研究。在英國(guó)IBS患者中乳糖吸收不良占10%，英國(guó)胃腸學(xué)會(huì)IBS指南提出有腹瀉的IBS患者，如果平常乳糖攝入較多(>280 mL/d)，嘗試去除膳食中的乳糖可能從中獲益[21]。

5 存在的問(wèn)題和思考

乳糖吸收不良的診斷多數(shù)采用乳糖氫呼氣試驗(yàn)，現(xiàn)在采用的乳糖負(fù)荷量和使用的乳糖溶液濃度沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，研究表明負(fù)荷量與濃度會(huì)影響檢測(cè)的陽(yáng)性率[22]；另外檢測(cè)方法也不統(tǒng)一，有的僅檢測(cè)氫氣，有的檢測(cè)氫氣和甲烷。我國(guó)相關(guān)研究多采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，成人乳糖酶缺乏率在我國(guó)高達(dá)90%以上，對(duì)臨床IBS樣癥狀者進(jìn)行乳糖氫呼氣試驗(yàn)鑒別診斷，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)用效益比而言似乎沒(méi)有必要。乳糖不耐受并無(wú)公認(rèn)的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是以乳糖吸收不良的客觀標(biāo)準(zhǔn)加上患者癥狀進(jìn)行，目前并尚未形成公認(rèn)的癥狀調(diào)查問(wèn)卷或量表。

乳糖不耐受與IBS關(guān)系的研究，多數(shù)來(lái)自于歐美乳糖吸收不良患病率低的國(guó)家，來(lái)自于我國(guó)類似的成人乳糖酶缺乏率高的地區(qū)的研究較少。近來(lái)國(guó)外研究提出IBS患者可以從減少或去除膳食中乳糖獲益，對(duì)IBS患者采取雙盲安慰劑對(duì)照乳糖激發(fā)的研究很少。由于飲食結(jié)構(gòu)的西方化，我國(guó)乳品消費(fèi)在近30年出現(xiàn)爆發(fā)增長(zhǎng)，乳糖不耐受癥狀的嚴(yán)重程度與攝入乳糖的量相關(guān)，對(duì)IBS患者有必要幫助分析其日常飲食中乳糖攝入情況，嘗試減少乳糖攝入。我國(guó)IBS患者是否也能從減少、去除乳糖的膳食中獲益，有待更多設(shè)計(jì)良好的、雙盲、有安慰劑對(duì)照的臨床研究證實(shí)。

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