微創(chuàng)后路椎間融合治療退行性變腰椎疾患的療效觀察

賈紅偉，馬文海，程增銀

(保定市第一中心醫(yī)院骨科,河北 保定 071000)

傳統(tǒng)的腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎不穩(wěn)的常用手段。目前，許多學者已經(jīng)認識到傳統(tǒng)腰椎手術治療的不利因素，手術中廣泛的軟組織損傷常導致關節(jié)突關節(jié)破壞、肌肉組織缺血及微血管損傷，且術中失血較多[1]。近年來，許多學者報道微創(chuàng)后路手術方法較傳統(tǒng)手術方法的諸多優(yōu)點：術中失血少、組織損傷輕、住院時間短、能快速恢復日常活動等[2-3]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關節(jié)突螺釘固定椎間融合技術越來越多地應用到退行性變腰椎疾患的治療中[4-5]。保定市第一中心醫(yī)院骨三科于2009年開始應用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關節(jié)突螺釘固定椎間融合技術，治療退變性腰椎不穩(wěn)和椎間盤突出癥取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 保定市第一中心醫(yī)院骨三科自2009年5月至2011年10月應用小切口單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合關節(jié)突螺釘固定椎間融合治療的12例腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和腰椎間盤突出患者，以腰痛、單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀(麻木、放射痛)為主要癥狀。其中男8例、女4例，年齡28～59歲，隨訪時間12～16(14.0±2.0)個月，患者手術治療前采用保守治療>3個月無效后采用后路單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關節(jié)突螺釘固定、Cage植入椎間融合手術治療?；颊咝g前診斷2例為退變性腰椎滑脫(Ⅰ度)、10例為腰椎間盤突出癥；患者手術節(jié)段1例在L3～4、8例在L4～5、3例在L5S1(圖1)。所有患者術前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、前屈后伸側(cè)位X線、磁共振檢查。所有患者均知情并同意行此手術治療，并簽署知情同意書。

1.2手術方法 患者全身麻醉，俯臥位，術中C型臂X線機定位病變責任階段，選取癥狀重的一側(cè)做標記并行縱行切口，此側(cè)為減壓側(cè)。以L5S1椎間隙為例，旁中央經(jīng)肌肉間入路，工作通道置于單側(cè)關節(jié)突上。單側(cè)椎弓根螺釘固定，暴露同側(cè)椎板、關節(jié)突及橫突，在病變間隙上下采用“人字嵴”法選好進針點。減壓側(cè)切除關節(jié)突，顯露并切除椎間盤。在擴張通道管系統(tǒng)下完成終板處理、自體骨和椎間融合器植入，首先鑿除部分椎板和下關節(jié)突，注意保護緊貼上位椎體椎弓根下緣走行的神經(jīng)根，然后應用絞刀和刮刀盡量清除椎間盤組織，顯露上下終板，將咬下的椎板碎骨填塞在椎間隙前部，然后斜行放置1 枚椎間融合器(cage,美國pioneer公司)，在減壓側(cè)直視下牽開硬膜囊，經(jīng)同側(cè)L5椎板傾斜45°向?qū)?cè)L5S1關節(jié)突關節(jié)置入直徑為3.0 mm的克氏針，C型臂透視克氏針貫穿對側(cè)L5S1關節(jié)突關節(jié)，應用球形探針探查通道有無破損，選取合適長度的、直徑為4.5 mm 的皮質(zhì)骨螺釘固定椎板及對側(cè)關節(jié)突關節(jié)，術中可結(jié)合C型臂調(diào)整關節(jié)突螺釘傾斜角度，避免損傷神經(jīng)根，鈦棒預彎，單側(cè)椎弓根螺釘縱向加壓固定(圖2)。所有患者術后預防性抗感染治療3～5 d，術后48 h拔除負壓引流管(24 h引流量<50 mL)，術后第1日囑患者床上雙下肢主動和被動抬高練習，預防術后神經(jīng)根粘連，2周后開始下床活動，腰圍保護3個月。

1.3觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、圍手術期并發(fā)癥，分別在術后1周、3個月、12個月應用模擬視覺評分(visual analogue scale，VAS)對疼痛進行評估，應用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評定下腰痛，行標準腰椎正側(cè)X線檢查了解內(nèi)固定位置、植骨融合情況、Cage位置等。按照Herkowitz等[6]的標準以相鄰終板間植骨骨小梁連續(xù)無透光帶，前屈后伸位片相鄰終板間夾角≤2°作為融合標準。

2 結(jié) 果

2.1患者術前、術后VAS、JOA評分的比較 患者的手術時間為(171±15) min，手術失血量(126.0±21.0) mL，住院時間(5.4±1.0)d，患者于術后第3日在腰部支具保護下行功能鍛煉?；颊咝g前和術后1周、3個月、12個月的腰腿痛 VAS及JOA 評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=74.167，161.332，P<0.05)(表1)。術后1周、3個月、12個月分別與術前的VAS比較，差異均有統(tǒng)計學意義(q=10.65，15.56，18.57，P<0.05)；術后3個月、12個月分別與術后1周的VAS比較，差異均有統(tǒng)計學意義(q=4.91，7.91，P<0.05)，術后3個月與術后12個月的VAS比較，差異有統(tǒng)計學意義(q=3.00，P<0.05)。術后1周、3個月、12個月分別與術前的JOA比較，差異均有統(tǒng)計學意義(q=20.45，26.67，26.94，P<0.05)，術后3個月、12個月與術后1周的JOA比較，差異有統(tǒng)計學意義(q=6.21，6.49，P<0.05)，術后3個月與術后12個月的JOA比較，差異無統(tǒng)計學意義(q=0.28，P=0.843)。

表1 12例腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和腰椎間盤突出患者術前術后VAS、JOA的比較 (n=12，分)

術后并發(fā)癥及預后情況 1例患者術后出現(xiàn)硬膜囊撕裂導致腦脊液漏，經(jīng)嚴密縫合傷口后治愈，其余11例患者無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪，腰椎正側(cè)位片未發(fā)現(xiàn)Cage移位及椎弓根螺釘松動斷裂(圖3)，10例患者均獲得骨性融合，融合率為83%。

圖1a 圖1b 圖2 圖3a 圖3b

3 討 論

為減少和彌補傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定手術的并發(fā)癥及不足，微創(chuàng)外科技術逐漸應用到腰椎不穩(wěn)及腰椎間盤突出癥患者的治療上來。

1999年Foley等[7]應用工作通道系統(tǒng)實施腰椎減壓手術，此后微創(chuàng)技術廣泛應用到臨床中。Isaacs等[8]分析20例應用后路經(jīng)皮螺釘固定椎間植骨融合術治療患者的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此項技術能顯著減少術中出血、術后輸血，縮短住院時間。單側(cè)椎弓根螺釘?shù)寞熜б呀?jīng)得到廣泛認同，Suk等[9]及Kabins等[10]認為單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床療效相似。Kabins等[10]將單側(cè)椎弓根螺釘固定應用于單節(jié)段病變，當患者臨床癥狀為單側(cè)時行單側(cè)椎弓根螺釘固定是有效的。單側(cè)椎弓根螺釘固定具有手術時間短、出血少、治療費用低等優(yōu)勢。2006 年 Slucky等[11]利用尸體標本研究椎弓根螺釘不同固定方式對腰椎活動度及剛度的影響，結(jié)果顯示，雙側(cè)椎弓根螺釘固定與單側(cè)椎弓根螺釘+對側(cè)經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘固定對腰椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運動中的腰椎測試節(jié)段的剛度和運動幅度無顯著差異，但單側(cè)椎弓根螺釘固定強度及抗旋轉(zhuǎn)力差。Jang等[12]對23例退變性腰椎不穩(wěn)伴一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者行經(jīng)椎間孔椎體間融合加同側(cè)椎弓根對側(cè)關節(jié)突螺釘固定術，結(jié)果顯示同側(cè)椎弓根螺釘加對側(cè)經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘固定術優(yōu)于傳統(tǒng)的雙側(cè)椎弓根螺釘固定術，術中出血量及軟組織創(chuàng)傷明顯減少。Sethi等[13]對19例患者行經(jīng)椎間孔腰椎間融合聯(lián)合同側(cè)椎弓根螺釘加對側(cè)經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘固定術，取得了很好的效果，認為經(jīng)椎板關節(jié)突螺釘加椎弓根螺釘固定在單節(jié)段腰椎融合術中是一種低費用的可行性選擇。本研究顯示，患者術前術后VAS及JOA評分比較差異具有統(tǒng)計學意義，其中隨著術后時間的延長患者VAS逐漸減低，術后12個月時最低；患者JOA評分隨時間的延長而增加，但術后3個月與術后12個月比較差異已無統(tǒng)計學意義；患者無神經(jīng)損傷發(fā)生，隨訪結(jié)果顯示，椎弓根螺釘關節(jié)突螺釘位置無松動、斷裂，椎間融合率高，臨床療效確切。本研究發(fā)生1例腦脊液漏，經(jīng)積極引流并嚴密縫合傷口后治愈。此例為采用微創(chuàng)治療初期的患者，微創(chuàng)外科技術通常需要術者有扎實的解剖基礎及通過微小工作通道進行手術的能力，學習過程中常需要經(jīng)歷一定的學習曲線。進行小切口下微創(chuàng)手術需十分謹慎并掌握熟練的治療經(jīng)驗以減少術野暴露不足帶來的并發(fā)癥。

采取單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合關節(jié)突螺釘固定椎間融合微創(chuàng)外科技術治療腰椎疾患不僅能減少組織損傷，而且能獲得與常規(guī)開放手術相同的力學穩(wěn)定性。本研究不足之處為病例數(shù)量相對較少，隨訪時間相對較短，大樣本、前瞻性隨機對照研究仍需要在以后的工作中不斷總結(jié)、改進。

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