• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    軟腦膜側(cè)支循環(huán)對癥狀性大腦中動脈狹窄或閉塞患者卒中復(fù)發(fā)及死亡事件影響研究

    2014-03-08 01:46:29張幼林冀瑞俊王春娟王擁軍
    中國卒中雜志 2014年11期
    關(guān)鍵詞:代償缺血性顯著性

    張幼林,冀瑞俊,王春娟,王擁軍

    大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)直接延續(xù)于頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)末端,位于Willis環(huán)之后,MCA狹窄或閉塞后由于無法通過初級側(cè)支循環(huán)(Willis環(huán))和眼動脈(ophthalmic artery,OA)代償,此時軟腦膜動脈(leptomeningeal anastomoses,LMA)開放和建立,提供代償血流,為灌注缺乏區(qū)供血,成為主要的代償方式,使得LMA有可能是缺血性卒中復(fù)發(fā)等不同預(yù)后的影響因素之一[1]。目前對不同LMA代償途徑行分析探討的研究較少,本研究利用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)評價MCA重度狹窄或閉塞患者不同途徑LMA代償情況,并對入組患者進行1年隨訪,探討不同途徑LMA代償與患者預(yù)后的關(guān)系。

    1 對象與方法

    1.1 病例選擇 本研究為前瞻性研究,選擇2009年1月~2012年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的單側(cè)癥狀性MCA狹窄或閉塞病例。入組標(biāo)準(zhǔn):①30 d內(nèi)的缺血性卒中,包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者[2-3];②單側(cè)MCA重度狹窄或閉塞(狹窄率70%~100%)[4];③接受規(guī)范的抗栓治療以及降脂治療:阿司匹林、氯吡格雷或二者聯(lián)合抗血小板治療(包括超急性期動、靜脈溶栓)等;④頭磁共振成像(magnetic resonance imaging,M R I)或計算機斷層掃描(co m p u te d tomography,CT)、MRA等影像資料完整;⑤病歷資料完整并完成隨訪。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①在住院期間或隨訪期內(nèi)行任一血管再通手術(shù)治療;②伴其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者(隨訪期間發(fā)現(xiàn)者除外);③非動脈粥樣硬化性動脈狹窄;④對側(cè)顱內(nèi)大動脈及基底動脈中重度狹窄(狹窄率大于50%);⑤經(jīng)頭MRI、心臟超聲、心電圖等證實為心房顫動或心源性栓塞;⑥同側(cè)ICA中重度狹窄(狹窄率大于50%)導(dǎo)致的串聯(lián)病變;⑦住院期間死亡或因家屬放棄治療而死亡。最終入組并完成隨訪患者為249例,其中男性174例,女性75例。

    1.2 MRA評價MCA重度狹窄或閉塞及LMA的標(biāo)準(zhǔn) 頭MRI及MRA影像均采用Siemens公司的Sonata 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描機。MRA采用的是3D-TOF法,MRA對MCA狹窄的診斷參照Samuels的標(biāo)準(zhǔn),重度狹窄:血管管徑減少>70%或局限性血流信號消失[4]。①大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)途徑LMA代償:與對側(cè)比較,同側(cè)PCA主干增粗、分支增多、末梢延長,即P3段、P4段二者或其中之一增粗、延長;②大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA)途徑LMA代償:與對側(cè)比較,同側(cè)ACA主干增粗、分支增多、末梢延長,即額底、額前內(nèi)側(cè)動脈增粗、延長[5]。針對特殊情況的處理:①同側(cè)ACA或PCA出現(xiàn)中重度狹窄或閉塞,認(rèn)為該動脈途徑LMA代償陰性;②患側(cè)ACA由對側(cè)發(fā)出時,等同于MCA狹窄或閉塞同側(cè)發(fā)出;③雖有基底動脈(basilar artery,BA)、PCA狹窄或閉塞,但存在胚胎大腦后動脈,無論是單側(cè)還是雙側(cè),均認(rèn)為病變同側(cè)起源PCA,再根據(jù)與對側(cè)對比評價LMA代償情況。閱片由2名經(jīng)MRA閱片培訓(xùn)的經(jīng)驗豐富的高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師承擔(dān)MRA影像分析,分別統(tǒng)計LMA雙途徑LMA代償病例60例(24.1%),ACA途徑LMA代償46例(18.5%),PCA途徑LMA代償60例(24.1%),無LMA代償83例(33.3%)。左、右側(cè)MCA受累基本一致(表1)。

    2.2 不同途徑LMA代償組不良事件分布 隨訪1年中有17例缺血性卒中復(fù)發(fā)事件,復(fù)發(fā)率為6.83%。其中腦梗死15例、TIA 2例。腦梗死分布為:雙代償途徑組1例、ACA代償途徑0例、PCA代償途徑組4例、無代償組10例;而TIA分布為:雙代償途徑組0例;ACA代償途徑組1例;PCA代償途徑組1例;無代償組0例。共6例患者死亡,死亡率為2.4%,其中雙代償途徑組0例、ACA代償途徑1例(1例心源性死亡)、PCA代償途徑組1例(1例腫瘤性死亡)、無代償組4例(1代償途徑情況,如意見不統(tǒng)一時通過會商確定。根據(jù)LMA代償情況,共分4組:無LMA代償組、ACA途徑代償組、PCA途徑代償組、雙途徑代償組。

    1.3 缺血性卒中危險因素的定義 高血壓診斷按照2004年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[6];糖尿病診斷按照中國2型糖尿病防治指南(2007年版)的標(biāo)準(zhǔn)[7];冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷按照心血管病診療指南解讀標(biāo)準(zhǔn)[8];吸煙的定義為每日吸煙不少于1支,連續(xù)1年以上;飲酒的定義為每周飲酒量折合酒精≥50 g。

    1.4 隨訪 采用電話隨訪及來院復(fù)診相結(jié)合,隨訪期限為1年,其中6個月及12個月分別隨訪1次,隨訪內(nèi)容至少包括:腦梗死復(fù)發(fā)及TIA(確認(rèn)為責(zé)任血管同側(cè)受累)、腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)、全因死亡,并記錄以上不良事件的具體時間。

    1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,對計量資料行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用(s)來描述;計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比來描述,對預(yù)后等計數(shù)資料組間比較采用Kaplan-Meier乘積極限法,P<0.05提示差異具有顯著性;并對差異有顯著性的組別進行組內(nèi)兩兩比較。合并后的二分類計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05提示差異有顯著性。

    表1 全部患者基本特征

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般資料 資料完整并最后完成隨訪的共249例患者,年齡28~82歲,平均(57.63±11.57)歲,腦梗死患者216例(86.7%),TIA患者33例(13.3%)。MCA閉塞122例(49.0%),MCA重度狹窄127例(51.0%)。其中男性174例(69.9%),年齡(56.01±11.61)歲;女性75例(30.1%),年齡(61.39±10.63)歲。合并危險因素由高到低依次為:高血壓病、吸煙、飲酒者、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。例心源性死亡、3例不明原因死亡)。而在隨訪中4個代償途徑組均無腦出血事件發(fā)生。在無代償組中缺血性卒中復(fù)發(fā)、全因死亡及總事件方面均最多,而在雙代償途徑組中缺血性卒中復(fù)發(fā)、全因死亡及總的不良事件最少(表2)。

    2.3 不同途徑LMA代償組間不良事件的對比 在4組不同途徑LMA代償組間,缺血性卒中(χ2=7.824、P=0.0497)、總的不良事件(χ2=11.238、P=0.011)等預(yù)后存在顯著差異。進一步組內(nèi)兩兩對比發(fā)現(xiàn):在缺血性卒中方面無代償組與雙代償途徑組間差異存在顯著性,P為0.022,而組內(nèi)其他兩者之間差異無顯著性。在總事件方面:無代償組與雙代償途徑組、無代償組與ACA代償途徑組之間差異存在顯著性,P值分別為0.004和0.04,而組內(nèi)其他兩者之間差異無顯著性。將單途徑代償組及雙代償途徑組合并為有代償組,并與無代償組對比分析:有代償組與無代償組在缺血性卒中、總事件等方面差異存在顯著性(P值分別為0.021和0.003),而兩組間腦出血、全因死亡等差異未見顯著性(圖1~2)。

    3 討論

    評價癥狀性MCA粥樣硬化狹窄或閉塞患者LMA的方法眾多,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)為金標(biāo)準(zhǔn),可直接顯示LMA是否存在、血流方向、代償范圍及程度等,檢測LMA有絕對優(yōu)勢,但屬有創(chuàng)檢查,存在一定的技術(shù)難度,費時且有并發(fā)癥,目前不適宜普遍推廣[9]。MRA具備無創(chuàng)、安全、簡單、成像時間短等優(yōu)勢,3D-TOF法最為常用,但是,LMA這種血管吻合非常細(xì)小,3D-TOF MRA無法對其直觀觀察、評價,通過觀察MCA狹窄或閉塞患者MRA影像,發(fā)現(xiàn)病變同側(cè)ACA,PCA較對側(cè)血管增粗,分支增多,末梢延長等,稱之為“偏側(cè)優(yōu)勢”,間接代表了MCA狹窄或閉塞時有效LMA形成;通過對MRA與DSA的比較,發(fā)現(xiàn)“偏側(cè)優(yōu)勢”對DSA出現(xiàn)豐富LMA的陽性預(yù)測值為99.9%[5,10]。通過對“偏側(cè)優(yōu)勢”進行分級研究,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床研究。其他的評價方法包括CT血管造影、灌注CT、動態(tài)CT血管造影、動脈自旋標(biāo)記、經(jīng)顱多普勒等,但動態(tài)CT血管造影在目前被認(rèn)為是無創(chuàng)檢查中最具優(yōu)勢的評價方法[11-13]。

    表2 不同代償途徑各不良事件分布情況

    圖1 不同途徑代償患者缺血性卒中復(fù)發(fā)比較

    圖2 不同途徑代償患者總事件的比較

    有聯(lián)合經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler sonography,TCD)及MRA的研究發(fā)現(xiàn):存在ACA來源或ACA和PCA雙重來源的LMA代償者,發(fā)病21 d時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分改善良好,而無代償或僅通過PCA源LMA代償者改善不明顯,提示了LMA代償重要性,同時說明MCA狹窄時ACA代償較PCA代償更為重要[14]。華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病的研究組分析:在287例顱內(nèi)動脈狹窄的患者中(84例為MCA狹窄或閉塞),側(cè)支循環(huán)良好者與側(cè)支循環(huán)差者相比,缺血性卒中發(fā)生的危險比:單變量分析時為4.36,多變量分析時為4.78[1]。良好的LMA代償可以改善腦梗死患者急性期功能:改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分降低或mRS評分小于2的比例、NIHSS評分,減小了梗死面積,擴大急性期錯配面積、減小24 h后梗死面積擴展等[15]。Ashfaq Shuaib[9]在通過對不同研究結(jié)論的再分析后認(rèn)為:在腦內(nèi)主要大動脈閉塞后數(shù)小時內(nèi)側(cè)支循環(huán)可以穩(wěn)定腦組織血流,增加和維持LMA代償血流是急性腦梗死一個潛在的治療靶點。在MCA狹窄或閉塞時LMA可以提供一定的前向血流,維持缺血組織(皮層)的部分血供,避免部分缺血半暗帶組織進展為不可逆性細(xì)胞死亡階段;近期研究表明,在前循環(huán)梗死的靜脈溶栓患者中,良好側(cè)支循環(huán)患者3個月mRS評分0~2分比例顯著高于對照組,優(yōu)勢比(odds ratio,OR)為9.3,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為2.4~35.8[16]。而基于量化的Careggi Collateral Score評分系統(tǒng)[17],亦能很好預(yù)測前循環(huán)腦梗死3個月預(yù)后,并被推薦為血管內(nèi)治療患者預(yù)后良好的評價工具。良好的側(cè)支循環(huán)具有有效的保護作用。所以,對伴MCA狹窄或閉塞的腦梗死患者動靜脈溶栓前,對LMA代償狀況進行充分的評價就顯得尤為重要。本組病例中,與無LMA代償組相比,存在LMA代償?shù)陌Y狀性MCA狹窄或閉塞患者1年內(nèi)缺血性卒中、總的不良事件復(fù)發(fā)明顯減少;在全因死亡方面,雖未達統(tǒng)計學(xué)意義,但LMA代償病例組亦高于無LMA代償組,雙途徑LMA代償有益作用更為明顯。

    雖有借助TCD研究證實雙途徑LMA代償功能預(yù)后優(yōu)于無LMA代償[14]。但到目前為止還沒有專門針對MCA狹窄或閉塞后基于MRA評價不同途徑或程度的LMA對同側(cè)缺血性腦血管病復(fù)發(fā)或死亡影響的臨床研究。癥狀性MCA粥樣硬化狹窄或閉塞患者缺血性卒中年再發(fā)率達9.1%,遠(yuǎn)高于非癥狀組的1.4%,提示MCA狹窄或閉塞本身的特點決定著卒中的復(fù)發(fā)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)病變血管同側(cè)缺血性卒中在第1年的復(fù)發(fā)率為6.83%,與上述研究相比較低。本研究提示:PCA途徑及ACA途徑的LMA代償對缺血性卒中復(fù)發(fā)的影響并無顯著差異;與無LMA代償組相比,PCA或ACA來源的單途徑LMA代償減少缺血性卒中復(fù)發(fā)均未達到統(tǒng)計學(xué)意義,只有雙途徑代償才能有效減少缺血性卒中復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為:在MCA閉塞或嚴(yán)重狹窄時,來源于ACA的LMA代償血流占優(yōu)勢,故其在避免缺血性卒中復(fù)發(fā)方面存在一定優(yōu)勢。但MCA閉塞或狹窄時,供血區(qū)遠(yuǎn)端血流嚴(yán)重受限,PCA或ACA途徑LMA雖然發(fā)揮一定的代償作用,但單一途徑LMA代償作用并不充分,因此對全部的缺血性卒中復(fù)發(fā)并不能起到完全的阻止作用。

    本研究證實LMA對癥狀性MCA狹窄或閉塞患者遠(yuǎn)期腦出血事件并無影響,提示不同LMA途徑代償及LMA狀態(tài)與自發(fā)性腦出血事件無關(guān)。不同LMA代償雖然影響腦梗死急性期出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生,但目前尚無LMA與腦出血關(guān)系的報道。自發(fā)性腦出血多位于穿支動脈區(qū)或腦葉內(nèi),而LMA對穿支動脈血流影響有限,且不能改變穿支動脈本身結(jié)構(gòu),對出血的病理生理學(xué)無實質(zhì)影響。

    在1年隨訪期間內(nèi),全部的249例患者中僅6例死亡,死亡率為2.4%。對比發(fā)現(xiàn)全因死亡在不同LMA途徑代償組之間并無顯著差異,因此認(rèn)為不同途徑LMA代償對癥狀性MCA狹窄或閉塞患者1年內(nèi)全因死亡無影響。對于癥狀性MCA狹窄或閉塞的缺血性卒中患者1年內(nèi)的全因死亡率,目前的報道并不太高:一組韓國患者資料表明癥狀性MCA狹窄或閉塞患者1年內(nèi)死亡率為2.9%[19],略高于本研究。從死亡原因上看,本研究無腦血管病源性死亡,可能是全因死亡率較低的一個原因。

    有研究顯示,在規(guī)范治療前提下,孤立的MCA狹窄或閉塞的卒中患者1年內(nèi)缺血性卒中和全因死亡總的發(fā)生率為14.0%[20],高于本研究的9.24%(23/249),可能與其納入病例時間范圍較窄有關(guān)(癥狀發(fā)作7 d內(nèi)),由于部分重癥癥狀性MCA狹窄或閉塞的腦梗死患者在急性期存在較高的死亡風(fēng)險,而本組病例入選時間更寬泛,可能是死亡例數(shù)較少的原因之一。本研究表明:存在LMA代償時,總的不良事件發(fā)生率明顯減低,與無LMA代償相比,ACA或PCA單途徑代償、雙途徑代償均能有效減少總的不良事件的發(fā)生。

    本研究雖為前瞻性隨訪研究,但是存在較多局限:本研究采用3D-TOF法MRA評價MCA狹窄或閉塞,由于MRA主要是利用血液的流空效應(yīng)來對血管進行顯示,所以它對慢流速血流不敏感,存在一定的病變夸大效應(yīng),會造成假陰性或假陽性。與采用DSA相比,存在一定的差距;其次MRA對LMA的評價僅采用定性的方法,未將LMA定量或半定量分析,無法確切反映LMA的實際代償能力;再次,納入的病例數(shù)有限,分組后實際病例數(shù)與設(shè)計時有一定差距,存在一定的偏倚;對所有入組的患者隨訪期間未進行統(tǒng)一的、規(guī)范的藥物干預(yù),對包括藥物在內(nèi)的影響卒中后不良事件的因素未進一步分析;MCA閉塞后除了LMA代償外,還有腦膜中動脈等少見的代償,本研究未加考慮;最后,本研究隨訪時間短,無法全部顯示出不良事件的長期結(jié)果。

    1 Liebeskind DS, Cotsonis GA, Saver JL, et al.Collateral dramatically alter stroke risk in intracranial astherosclerosis[J]. Ann Neurol, 2011, 69:963-974.

    2 Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack[J]. Stroke,2009, 40:2276-2293.

    3 中華神經(jīng)科學(xué)會, 中華神經(jīng)外科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29:379-380.

    4 Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ, et al. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2000,21:643-646.

    5 向先俊, 鄒立秋, 劉鵬程, 等. 3D-TOF MRA對大腦中動脈閉塞后側(cè)枝循環(huán)及其與腦梗死相關(guān)性研究[J]. 中國CT和MRI雜志, 2011, 39:4-7.

    6 中國高血壓防治指南修訂委員會. 2004年中國高血壓防治指南(實用本)[J]. 中華心血管病雜志, 2004,32:1060-1064.

    7 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 88:1227-1245.

    8 趙水平, 胡大一. 心血管病診療指南解讀[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:248-263.

    9 Shuaib A, Butcher K, Mohammad AA, et al.Collaterals blood vessels in acute ischemic stroke:a potential therapeutic target[J]. Lancet Neurol, 2011,10:909-921.

    10 Uemura A1, O'uchi T, Kikuchi Y, et al. Prominent laterality of the posterior cerebral artery at threedimensional time-of-flight MR angiography in M1-segment middle cerebral artery occlusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25:88-91.

    11 Martinon E, Lefevre PH, Thouant P, et al. Collateral circulation in acute stroke:Assessing methods and impact:A literature review[J]. J Neuroradiol, 2014,41:97-107.

    12 孫勇, 魏微, 李瑩, 等. CTA MIP對急性大腦中動脈閉塞腦梗死側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的評估[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2014, 31:196-199.

    13 Liu LP, Xu AD, Wong LKS, et al. Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke[J]. CNS Neurosci Ther, 2014, 20:202-208.

    14 王利, 王長德, 肖輝, 等. 大腦中動脈供血區(qū)梗死側(cè)支循環(huán)與神經(jīng)功能[J]. 山東醫(yī)藥, 2011, 9:10-12.

    15 Miteff F, Levi CR, Bateman GA, et al. The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischemic stroke[J]. Brain, 2009, 132:2231-2238.

    16 Saarinen JT, Rusanen H, Sillanp?? N. Collateral score complements clot location in predicting the outcome of intravenous thrombolysis[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2014, 41:97-107.

    17 Mangiafico S, Consoli A, Renieri L, et al. Semiquantitative and qualitative evaluation of pial leptomeningeal collateral circulation in acute ischemic stroke of the anterior circulation:the Careggi Collateral Score[J]. Ital J Anat Embryol, 2013,118:277-287.

    18 Kern R, Steinke W, Daffertshofer M, et al. Stroke recurrence in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease[J].Neurology, 2005, 65:859-864.

    19 Kang BS, Kwon HM, Ryu WS, et al. Prognosis of symptomatic and asymptomatic middle cerebral artery occlusion[J]. Cerebrovasc Dis, 2008, 26:489-493.

    20 Oh MS, Yu KH, Chu MK, et al. Long-term prognosis of symptomatic isolated middle cerebral artery disease in Korean stroke patients[J]. BMC Neurol,2011, doi:10.1186/1471-2377-11-17.

    猜你喜歡
    代償缺血性顯著性
    陸倫根:肝硬化代償期管理
    肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:37:28
    謝雯:肝硬化再代償?shù)娜嬲J(rèn)識
    肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:37:24
    缺血性二尖瓣反流的研究進展
    針灸在缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)用
    基于顯著性權(quán)重融合的圖像拼接算法
    電子制作(2019年24期)2019-02-23 13:22:26
    基于視覺顯著性的視頻差錯掩蓋算法
    一種基于顯著性邊緣的運動模糊圖像復(fù)原方法
    論商標(biāo)固有顯著性的認(rèn)定
    缺血性腦卒中恢復(fù)期的中蒙醫(yī)康復(fù)治療
    內(nèi)皮祖細(xì)胞在缺血性腦卒中診治中的研究進展
    日韩欧美在线乱码| 欧美一区二区国产精品久久精品| 一本一本综合久久| 亚洲人成网站高清观看| 全区人妻精品视频| 精品一区二区免费观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 如何舔出高潮| 九草在线视频观看| 久久这里只有精品中国| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 免费搜索国产男女视频| 如何舔出高潮| 国产毛片a区久久久久| 日韩av在线免费看完整版不卡| 精品午夜福利在线看| 丰满少妇做爰视频| 别揉我奶头 嗯啊视频| 久久鲁丝午夜福利片| 人人妻人人澡欧美一区二区| 中国国产av一级| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | av在线观看视频网站免费| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 亚洲图色成人| 在线观看66精品国产| 少妇丰满av| av在线天堂中文字幕| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产成人一区二区在线| 午夜日本视频在线| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 成年av动漫网址| 亚洲欧美日韩东京热| 国产一区二区三区av在线| 国产高清国产精品国产三级 | 成人三级黄色视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 在线免费十八禁| 成人综合一区亚洲| 在线观看av片永久免费下载| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产美女午夜福利| 色5月婷婷丁香| 久久久午夜欧美精品| 男女边吃奶边做爰视频| 日本黄色片子视频| 搞女人的毛片| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 国产精品一区二区在线观看99 | 国产精品一及| 国产片特级美女逼逼视频| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲国产精品国产精品| 国产精品1区2区在线观看.| 永久网站在线| 美女黄网站色视频| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日韩在线高清观看一区二区三区| 中文欧美无线码| 青春草亚洲视频在线观看| 人妻少妇偷人精品九色| 午夜精品一区二区三区免费看| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | av国产免费在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 少妇人妻精品综合一区二区| 欧美人与善性xxx| 久久99蜜桃精品久久| 97在线视频观看| 免费黄色在线免费观看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 3wmmmm亚洲av在线观看| 春色校园在线视频观看| 免费观看精品视频网站| 亚洲精品自拍成人| 日日干狠狠操夜夜爽| 免费看日本二区| 91狼人影院| 免费看a级黄色片| 18禁在线播放成人免费| 亚洲人成网站在线播| 成年版毛片免费区| 国产亚洲91精品色在线| 51国产日韩欧美| 久久这里有精品视频免费| 久久久亚洲精品成人影院| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 午夜免费激情av| 国产高清三级在线| 大话2 男鬼变身卡| 精品午夜福利在线看| 日韩av在线大香蕉| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 成人无遮挡网站| 国产精品国产三级国产专区5o | 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲欧洲日产国产| 能在线免费看毛片的网站| 久久久久性生活片| av在线老鸭窝| 黄色一级大片看看| 中文字幕av成人在线电影| 久久久成人免费电影| 久久久精品欧美日韩精品| 毛片女人毛片| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 一区二区三区高清视频在线| 最新中文字幕久久久久| 亚洲av免费高清在线观看| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 黄片wwwwww| 免费搜索国产男女视频| 亚洲丝袜综合中文字幕| 婷婷色综合大香蕉| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产一区有黄有色的免费视频 | 国产av在哪里看| 深爱激情五月婷婷| 久久久久久久国产电影| 91久久精品电影网| 91在线精品国自产拍蜜月| 亚洲久久久久久中文字幕| av天堂中文字幕网| 国产av不卡久久| 熟女人妻精品中文字幕| 国产毛片a区久久久久| 国产成人免费观看mmmm| 久久人人爽人人片av| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产男人的电影天堂91| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 少妇高潮的动态图| 麻豆国产97在线/欧美| 国产乱来视频区| 国产成人freesex在线| 精品久久久久久电影网 | 我的老师免费观看完整版| АⅤ资源中文在线天堂| 欧美极品一区二区三区四区| 91久久精品电影网| 两个人视频免费观看高清| 精品久久久久久久久久久久久| 国产成人精品久久久久久| 变态另类丝袜制服| 欧美成人免费av一区二区三区| 九九在线视频观看精品| 欧美性感艳星| 国产大屁股一区二区在线视频| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲国产欧美人成| 别揉我奶头 嗯啊视频| 三级国产精品欧美在线观看| 乱人视频在线观看| 日日摸夜夜添夜夜爱| 99久久人妻综合| 亚洲av日韩在线播放| 久久久精品欧美日韩精品| 中文字幕免费在线视频6| 精品国产露脸久久av麻豆 | 日日干狠狠操夜夜爽| videos熟女内射| ponron亚洲| 一级毛片久久久久久久久女| 国产在线一区二区三区精 | 欧美日韩精品成人综合77777| 国产亚洲5aaaaa淫片| 国产三级中文精品| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲av中文av极速乱| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲欧美日韩高清专用| 亚洲天堂国产精品一区在线| 日本黄大片高清| 精品久久国产蜜桃| 久久99热6这里只有精品| 亚洲性久久影院| 22中文网久久字幕| 久久久久久久午夜电影| 久99久视频精品免费| 欧美一级a爱片免费观看看| 成年版毛片免费区| 日韩中字成人| 听说在线观看完整版免费高清| 日本一二三区视频观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 搞女人的毛片| 欧美日本亚洲视频在线播放| 九色成人免费人妻av| 一边摸一边抽搐一进一小说| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 欧美人与善性xxx| 久久精品人妻少妇| 97超视频在线观看视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 精品久久久久久电影网 | 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 麻豆国产97在线/欧美| 18禁动态无遮挡网站| 人妻夜夜爽99麻豆av| 精品免费久久久久久久清纯| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲av免费在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 欧美一区二区亚洲| 天堂网av新在线| 日本色播在线视频| 最近的中文字幕免费完整| 免费无遮挡裸体视频| 国产精品日韩av在线免费观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 永久网站在线| av国产久精品久网站免费入址| 麻豆一二三区av精品| 色噜噜av男人的天堂激情| 毛片女人毛片| 在线观看66精品国产| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 欧美成人午夜免费资源| 日本-黄色视频高清免费观看| 国产一区二区三区av在线| 亚洲色图av天堂| 亚洲精品久久久久久婷婷小说 | 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 高清视频免费观看一区二区 | 3wmmmm亚洲av在线观看| 日本av手机在线免费观看| 免费看av在线观看网站| 久久久久久久久中文| 亚洲真实伦在线观看| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 一级黄片播放器| 免费av观看视频| 国产av在哪里看| 天美传媒精品一区二区| 男人狂女人下面高潮的视频| 亚洲色图av天堂| 五月玫瑰六月丁香| 又爽又黄a免费视频| av在线观看视频网站免费| 男插女下体视频免费在线播放| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲内射少妇av| 亚洲精品一区蜜桃| 久久精品人妻少妇| 久久久久网色| 欧美区成人在线视频| 免费大片18禁| 成人综合一区亚洲| 国产精品,欧美在线| 啦啦啦啦在线视频资源| 欧美又色又爽又黄视频| 免费观看的影片在线观看| 久久久久国产网址| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产淫语在线视频| 黑人高潮一二区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 一本久久精品| 国产高清不卡午夜福利| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产探花在线观看一区二区| 精品久久久久久电影网 | 美女黄网站色视频| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 日韩人妻高清精品专区| 国产片特级美女逼逼视频| 日本五十路高清| 永久免费av网站大全| 欧美激情在线99| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久久久久久午夜电影| 国产探花在线观看一区二区| 精品午夜福利在线看| 久久精品国产亚洲av天美| 欧美日本亚洲视频在线播放| 韩国av在线不卡| 大话2 男鬼变身卡| 2021少妇久久久久久久久久久| 蜜臀久久99精品久久宅男| 在现免费观看毛片| 日本-黄色视频高清免费观看| 免费搜索国产男女视频| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 中国国产av一级| 免费人成在线观看视频色| 我的女老师完整版在线观看| 天堂影院成人在线观看| 久久99热这里只有精品18| 99久国产av精品| 亚洲真实伦在线观看| 简卡轻食公司| 国产高潮美女av| 春色校园在线视频观看| 日本免费在线观看一区| 午夜免费激情av| 亚洲av二区三区四区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 少妇的逼水好多| 日韩三级伦理在线观看| 99热这里只有是精品50| 亚洲精品乱久久久久久| 国产又黄又爽又无遮挡在线| www.色视频.com| 亚洲人成网站在线播| 精品人妻视频免费看| 亚洲欧美日韩高清专用| 永久免费av网站大全| 久久国内精品自在自线图片| av天堂中文字幕网| videossex国产| 免费看光身美女| 久久久久久国产a免费观看| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 日韩强制内射视频| 中文字幕av在线有码专区| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产高清三级在线| 亚洲18禁久久av| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲av男天堂| av在线老鸭窝| 亚洲av福利一区| 老女人水多毛片| 色综合亚洲欧美另类图片| 18禁动态无遮挡网站| 国产一区二区三区av在线| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产免费一级a男人的天堂| 午夜老司机福利剧场| 久久久久久久久久久免费av| 一个人观看的视频www高清免费观看| 高清视频免费观看一区二区 | 国产69精品久久久久777片| 亚洲精品自拍成人| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 日韩制服骚丝袜av| av黄色大香蕉| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产乱人偷精品视频| 日韩中字成人| 亚洲美女搞黄在线观看| 美女国产视频在线观看| 国产大屁股一区二区在线视频| 精品久久久久久电影网 | 色哟哟·www| 中文字幕久久专区| 色哟哟·www| 日韩一区二区视频免费看| 九色成人免费人妻av| 中文字幕久久专区| 久久久精品94久久精品| kizo精华| 日韩成人av中文字幕在线观看| 特级一级黄色大片| 亚洲av熟女| 一个人看视频在线观看www免费| 我要搜黄色片| 看免费成人av毛片| 性插视频无遮挡在线免费观看| 看十八女毛片水多多多| 好男人视频免费观看在线| h日本视频在线播放| 69av精品久久久久久| 赤兔流量卡办理| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 午夜激情欧美在线| 大香蕉久久网| 亚洲av福利一区| 成人鲁丝片一二三区免费| 国产高清不卡午夜福利| 综合色av麻豆| 中文在线观看免费www的网站| 欧美又色又爽又黄视频| 一本久久精品| 国产单亲对白刺激| 欧美高清成人免费视频www| 最新中文字幕久久久久| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 在线a可以看的网站| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久久久九九精品影院| 美女被艹到高潮喷水动态| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 18+在线观看网站| 欧美日本亚洲视频在线播放| 国产精华一区二区三区| 九草在线视频观看| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲在线自拍视频| 成年女人看的毛片在线观看| 国产精品女同一区二区软件| 极品教师在线视频| 成人三级黄色视频| 午夜老司机福利剧场| 女人久久www免费人成看片 | 成人一区二区视频在线观看| 成人三级黄色视频| av女优亚洲男人天堂| 夫妻性生交免费视频一级片| 一级二级三级毛片免费看| 丝袜喷水一区| 91av网一区二区| 人妻少妇偷人精品九色| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 亚洲在久久综合| 九色成人免费人妻av| 国产av一区在线观看免费| 国产精品福利在线免费观看| 日韩亚洲欧美综合| 一个人看的www免费观看视频| 嫩草影院精品99| 国产欧美日韩精品一区二区| 中文字幕熟女人妻在线| 亚洲国产精品合色在线| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 天堂中文最新版在线下载 | 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 少妇的逼好多水| 国产精品人妻久久久久久| 在线观看美女被高潮喷水网站| www.av在线官网国产| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 国产真实伦视频高清在线观看| 午夜福利成人在线免费观看| 美女黄网站色视频| 赤兔流量卡办理| 一个人免费在线观看电影| 看十八女毛片水多多多| 久久久色成人| 欧美又色又爽又黄视频| 中文字幕免费在线视频6| 色吧在线观看| 波多野结衣巨乳人妻| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 女人久久www免费人成看片 | 99在线视频只有这里精品首页| 成人毛片60女人毛片免费| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 久久久午夜欧美精品| 国产单亲对白刺激| 国产成人免费观看mmmm| 成人午夜精彩视频在线观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 一个人看的www免费观看视频| 99久久精品国产国产毛片| 深夜a级毛片| 99久国产av精品| 亚洲综合色惰| av专区在线播放| 免费观看人在逋| 亚洲成色77777| 天天躁日日操中文字幕| 永久网站在线| 国产精品一二三区在线看| 久久久久精品久久久久真实原创| 天堂网av新在线| 我要看日韩黄色一级片| 亚洲经典国产精华液单| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲精品,欧美精品| 又爽又黄无遮挡网站| 日韩精品有码人妻一区| 午夜精品一区二区三区免费看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 日本欧美国产在线视频| 中文欧美无线码| 别揉我奶头 嗯啊视频| 久久精品影院6| 亚洲,欧美,日韩| 好男人视频免费观看在线| 永久免费av网站大全| 免费看av在线观看网站| 美女黄网站色视频| 国产亚洲精品av在线| 91久久精品国产一区二区成人| 全区人妻精品视频| 青春草国产在线视频| 国内揄拍国产精品人妻在线| 成人综合一区亚洲| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品久久久久久久电影| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 综合色丁香网| 99视频精品全部免费 在线| 午夜爱爱视频在线播放| 国产不卡一卡二| 国产色婷婷99| 美女xxoo啪啪120秒动态图| av天堂中文字幕网| 在线免费观看不下载黄p国产| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 一夜夜www| 在线天堂最新版资源| 99热全是精品| 亚洲伊人久久精品综合 | 我的女老师完整版在线观看| 免费av观看视频| 精品久久久久久久末码| 亚洲精品自拍成人| 直男gayav资源| 麻豆国产97在线/欧美| 久久久久国产网址| 1024手机看黄色片| 91av网一区二区| 亚洲在线自拍视频| 国产黄色小视频在线观看| 日本黄色视频三级网站网址| 桃色一区二区三区在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 日韩在线高清观看一区二区三区| 成人无遮挡网站| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久久精品94久久精品| av福利片在线观看| 秋霞在线观看毛片| 久久久成人免费电影| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 日日摸夜夜添夜夜爱| 成人毛片a级毛片在线播放| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 久久精品影院6| 国内精品一区二区在线观看| 久久久国产成人免费| 婷婷色综合大香蕉| 免费人成在线观看视频色| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 中文天堂在线官网| 中文字幕制服av| 天堂√8在线中文| 欧美激情久久久久久爽电影| 水蜜桃什么品种好| 国产精品av视频在线免费观看| av专区在线播放| 天天躁日日操中文字幕| 日日啪夜夜撸| 国产在视频线在精品| 一级二级三级毛片免费看| av.在线天堂| 日本黄色片子视频| 美女黄网站色视频| 日韩国内少妇激情av| 春色校园在线视频观看| 村上凉子中文字幕在线| 夜夜爽夜夜爽视频| 一二三四中文在线观看免费高清| ponron亚洲| 99久久人妻综合| 最近视频中文字幕2019在线8| 老司机影院毛片| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 床上黄色一级片| 精品酒店卫生间| 午夜激情欧美在线| 国产精品一及| 国产成人一区二区在线| 亚洲欧美日韩高清专用| 精品国产三级普通话版| 日韩欧美在线乱码| 免费观看的影片在线观看| 精华霜和精华液先用哪个| 99热精品在线国产| 精品久久久久久久末码| 村上凉子中文字幕在线| 99热精品在线国产| 美女内射精品一级片tv| 久久99蜜桃精品久久| 欧美97在线视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲精品亚洲一区二区| 最近最新中文字幕大全电影3| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 特大巨黑吊av在线直播| 精品午夜福利在线看| 成年版毛片免费区| 青春草国产在线视频| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 看免费成人av毛片| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 久久鲁丝午夜福利片| 午夜激情福利司机影院| 日韩三级伦理在线观看| 欧美不卡视频在线免费观看| 国产中年淑女户外野战色| 国产私拍福利视频在线观看| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲成人久久爱视频| 久久久久久久久大av| 日本熟妇午夜| 免费黄色在线免费观看| 美女黄网站色视频| 岛国毛片在线播放| 人妻系列 视频| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 欧美激情久久久久久爽电影| 久久久久性生活片| 长腿黑丝高跟| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲精品456在线播放app|