鈦夾在結(jié)腸大息肉切除中的應(yīng)用

陳玲紅 肖鵬翔 金鳳敏 福建省泉州市第180醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 362000

結(jié)腸息肉是消化道中一種常見病，是指隆起在大腸黏膜表皮，并向腔內(nèi)突起的贅生物。結(jié)腸息肉的癌變率與息肉的組織類型、大小及上皮異型增生密切相關(guān)。結(jié)腸息肉的癌變高危因素，主要是腺瘤性息肉，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時切除可以使大腸癌的患病率明顯下降［1］。在臨床中內(nèi)鏡診治技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，大部分的結(jié)腸息肉可以通過內(nèi)鏡下治療，少數(shù)結(jié)腸息肉需要通過外科手術(shù)治療。結(jié)腸息肉在內(nèi)鏡下行高頻電凝電切除術(shù)是目前最簡便、有效的方法，同時也存在一些并發(fā)癥，如：出血、穿孔等。特別是一些粗蒂及廣基無蒂大息肉更易發(fā)生出血和穿孔。2010年以來，我院對粗蒂及廣基無蒂大息肉患者（息肉均＞2.0cm以上）采用高頻電凝電切除術(shù)，術(shù)后鈦夾夾閉創(chuàng)面預(yù)防出血和穿孔，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2012年8月在我院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)廣基及粗蒂大息肉者（均＞2.0cm）89例共127枚，年齡17～87歲，平均年齡43.1歲；男51例，女38例；息肉1枚63例，2枚18例，3枚6例，4枚以上2例。切除前均行活組織病理檢查，排除惡性腫瘤后再行息肉切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前檢查患者出凝血時間，測定血常規(guī)、心電圖、血型交叉配血、備血，術(shù)前晚22：00后禁食，術(shù)日晨5：00口服33%硫酸鎂100ml及溫水2 000ml以上（忌用甘露醇），10：00行結(jié)腸水療清潔灌腸至大便呈清水樣方可進行治療。

1.2.2 器械準備：日本奧林巴斯電子腸鏡（GIF－XQ260）、日本奧林巴斯HX－110UR鈦夾置入器、HX－610－090L的金屬鈦夾數(shù)個（張開最大幅度90mm）、ICC200氬氣高頻電設(shè)備、一次性圈套器、注射針、生理鹽水、注射器、9000心電監(jiān)護儀、急救藥物。

1.2.3 治療：治療前應(yīng)先檢查鈦夾置入裝置是否完好無損，滑動手柄，確認置入器性能完好，安裝好金屬鈦夾，收于套管內(nèi)，避免損壞，放在操作臺上備用。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后，先用高頻電刀切除息肉，在腸鏡的直視下經(jīng)活檢孔道插入預(yù)先安裝好的鈦夾置入器，當(dāng)前端伸出至視野范圍內(nèi)，推動滑桿直到看見白色標記時，回拉滑桿，夾子會逐漸張大，直到夾子充分打開。根據(jù)病灶部位旋轉(zhuǎn)方向（逆時針方向），當(dāng)術(shù)者認為到最佳方向和位置時，對準切除病灶輕輕按上并稍加壓，護士及時回拉手柄，聽到“咔”聲響時鈦夾套鎖，前方夾子關(guān)閉，送出夾子，鈦夾置入器退出孔道，伸出滑桿，去除夾子鉤。根據(jù)需要安裝下一個鈦夾。根據(jù)創(chuàng)面的大小，安置1～4個夾子。繼而觀察無出血后，用圈套器或負壓吸引等方法取出息肉，息肉取出送病理檢查。

2 結(jié)果

本組89例127枚息肉，均成功切除，一般每枚息肉應(yīng)用1～2枚鈦夾即可止血；8例粗蒂及廣基無蒂大息肉予生理鹽水在息肉的基底部黏膜注射，至局部黏膜腫脹發(fā)白，再行圈套切除，切除后創(chuàng)面用3～7個鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面后殘端無出血，12例患者鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面后出現(xiàn)殘端少量滲血，予氬氣刀處理后未再出血。89例患者中有2例患者2～5d后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落予再次行鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面后未再出血，無1例穿孔。89例患者3個月后均復(fù)查結(jié)腸鏡，創(chuàng)面均已完全愈合，鈦夾無存，已排出體外。

3 討論

大腸息肉在消化道疾病中最為常見，是一種癌前病變，息肉惡變率與其大小、形態(tài)、病理類型有關(guān)。國外學(xué)者認為大腸腺瘤演變?yōu)榇竽c癌大約需10～15年時間，且直徑＜1cm者癌變率為1%，直徑＞2cm者約15%～50%［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉，尤其一些粗蒂及廣基無蒂大息肉，予及時切除，是預(yù)防大腸癌的有效方法。目前內(nèi)鏡下大腸息肉切除主要是通過高頻電凝電切除，也是最常用及最有效的方法之一，但是內(nèi)鏡下息肉切除，通常局限于直徑＜2cm的有蒂息肉，對于直徑＞2cm的粗蒂或廣基無蒂大息肉內(nèi)鏡下切除難度較大，其出血及穿孔的發(fā)生率相對較高，有報道可達5%～24%［3］，曾被認為是內(nèi)鏡禁忌證［4］。隨著內(nèi)鏡下治療手段日漸成熟，內(nèi)鏡下切除大腸大息肉幾乎取代了外科剖腹手術(shù)治療，內(nèi)鏡下切除大腸息肉創(chuàng)傷小、痛苦少、費用低等優(yōu)點成為治療大腸息肉的首選方法。如何預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥是內(nèi)鏡下治療大腸息肉的關(guān)鍵，金屬鈦夾是一種精巧的機械裝置，應(yīng)用鈦夾止血，其機制與外科血管縫合或結(jié)扎止血相同［5］。鈦夾放置后不用取出，約1～3周后可自行脫落經(jīng)腸道排出，不會對人體造成不良影響。目前，多數(shù)文獻報道多先用鈦夾鉗住息肉的蒂部，然后行圈套電切術(shù)，筆者試行一段時間，發(fā)現(xiàn)先用鈦夾鉗住息肉蒂部，對短蒂、亞蒂、無蒂廣基息肉患者易造成圈套困難［6］，對于長蒂息肉的患者先鉗住蒂部也有少數(shù)患者出現(xiàn)圈套切除時造成圈套困難及鈦夾脫落。筆者對大息肉患者先行電凝電切除術(shù)，或予行基底部注射生理鹽水，不僅可使息肉基底與黏膜下層及肌層分離，還可使局部血管收縮，可以減少術(shù)中出血的幾率，保證視野清晰；再行電凝電切術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面用鈦夾直接對準切緣閉合，鈦夾要夾牢固，一定要有較為完整的組織支撐，不能直接鉗夾在創(chuàng)面上，鈦夾與創(chuàng)面的角度要盡量≥45°，否則鈦夾易發(fā)生脫落，失去作用。大腸息肉切除需由內(nèi)鏡操作熟練的醫(yī)師完成，助手和操作醫(yī)師要配合默契，詳細了解息肉治療過程，熟練掌握金屬鈦夾的型號特點及使用方法。如創(chuàng)面有滲血予鈦夾夾閉后再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，視野清楚后予氬氣刀處理后，未再出血。由于高頻電凝電切除術(shù)是導(dǎo)致組織凝固壞死，部分可以深達肌層，加之腸鏡檢查及治療時必須往腸腔注入大量氣體使腸腔充分撐開，可使腸腔內(nèi)壓力升高，極易并發(fā)術(shù)中術(shù)后穿孔，因此在治療后應(yīng)吸除腸腔內(nèi)氣體，可避免術(shù)后穿孔。

［1］ Heldwein W，Dollhopf M，Rosch T，et al.The munich polypectomy study（MUPS）：prospective analysis of complications and risk factors in 4 000colonic snare polypectomies〔J〕.Endooscopy，2005，37（11）：1116－1122.

［2］ 于恩達，孟榮貴，徐洪連，等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療大腸廣基大息肉〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（5）：299－303.

［3］ 饒官華，鄒尤寶，韋樹理，等.鈦夾聯(lián)合內(nèi)鏡下高頻電切除大腸息肉46例分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（1）：85－86.

［4］ 裘松祥，黃小榮.大腸巨大息肉的內(nèi)鏡治療（附32例治療體會）〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4（5）：336－337.

［5］ 賈俊先.金屬鈦夾在大腸息肉高頻電切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2492.

［6］ 楊曉鐘，王瓊，周龍云，等.金屬鈦夾在內(nèi)鏡下電切結(jié)腸息肉治療中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，49（5）：57.