根治性膀胱切除回腸膀胱術后即刻使用造口袋的護理

祁志紅 陳小霞 盧亞藝 王建玲 賴秀香 羅廣承 廈門大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，福建省廈門市 361000

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，根治性膀胱切除回腸膀胱術仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的經(jīng)典手術方式［1］。回腸膀胱造口常發(fā)生尿液外滲、乳頭狹窄等并發(fā)癥，處理較困難［2］。膀胱根治性切除回腸造口后傳統(tǒng)上先敷料覆蓋，待拆線后再接造口袋，會出現(xiàn)回腸膀胱尿外滲、漏尿、皮炎等并發(fā)癥。為減少術后膀胱造口尿外滲的發(fā)生，我科對6例膀胱腫瘤患者行膀胱根治性切除回腸膀胱術后即刻使用造口袋，效果良好，現(xiàn)將護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2月－2014年5月6例男性膀胱癌患者為觀察對象，年齡45～76歲，平均年齡56歲，均行膀胱根治性切除回腸膀胱術。術前病理組織學檢查為移行上皮癌，術前膀胱鏡、CT等檢查為肌層浸潤性膀胱癌，均無其他部位的轉移。術后即刻裁剪底盤粘圈、連接集尿袋，造口袋選用二件式可脫卸式（康樂保）。

1.2 手術方法 下腹正中切口，膀胱全切除后，游離遠側回腸段15～20cm，原回腸兩端吻合，恢復腸道連續(xù)性。回腸段近端關閉，并與雙側輸尿管吻合，雙J管尾端置于回腸膀胱內(nèi)，回腸遠端于臍和髂前上棘連線中點腹直肌外作腹壁造口，造口處突出腹壁2～3cm回腸乳頭，回腸膀胱內(nèi)放置蘑菇頭引流管后即刻佩戴造口集尿袋。給患者佩戴造口袋時，先清除周圍皮膚的血跡、污漬，用生理鹽水棉球清洗，待干燥后粘貼底盤。將左右輸尿管的引流管和回腸膀胱造瘺管一同置入造口袋內(nèi)，妥善固定，做好標識。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理：建立良好的護患關系，了解患者與家屬對手術方式、尿流改道、并發(fā)癥的認知程度與接受情況。給予心理支持和疏導，向患者說明膀胱根治性切除的必要性，簡要介紹手術及造口方法，造口必要性及以后的護理，對比患者以前的治療情況，增強患者的安全感和治療信心。協(xié)助完成術前心、肺、肝、腎功能及凝血功能的檢查。督促患者戒煙，協(xié)助醫(yī)生選定腹部造口位置，并做好標記。術前2～3d進食少渣飲食，術前1d進流質(zhì)飲食。術前3d口服甲硝唑2片，3次／d，左氧氟沙星0.2g，2次／d。術前1d磷酸鈉鹽45ml早晚2次沖泡口服；術晨清潔灌腸。術晨常規(guī)留置胃管，接胃腸減壓器。

1.3.2 術后一般護理：密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，記錄尿量及引流量，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于傷口引流及尿液引流。妥善固定盆腔引流管、胃腸減壓管，并保持通暢。肛門排氣后，可拔除胃腸減壓管。囑患者多飲水，每日1 000～2 000ml，以增加尿量，沖洗尿路，避免發(fā)生尿路感染。

1.3.3 造口護理：妥善固定膀胱造口袋，保持清潔干燥。嚴密觀察腹壁造口的血運情況，注意其顏色及有無回縮現(xiàn)象發(fā)生。為預防回腸膀胱的分泌物過多引起管道堵塞，一般術后需要沖洗，1次／d，腸黏液多者可適當增加次數(shù)。沖洗方法：患者取平臥位，用生理鹽水，每次用注射器抽取30～50ml，連接回腸膀胱造瘺管低壓緩慢沖洗，至沖洗液澄清為止。每次沖洗后以0.2%碘伏消毒造口周圍皮膚，生理鹽水紗布輕輕擦拭，待干燥后噴涂長效抗菌材料“JUC”形成物理防菌膜，再于造口周圍覆蓋油紗，扣緊集尿器，以免尿液浸潤傷口，影響回腸膀胱與周圍皮膚的切口愈合。

1.3.4 更換造口袋技術指導：向患者及家屬介紹造口器材，并讓其觀看更換造口袋流程及相關注意事項的資料。護理人員在更換造口袋的過程中，鼓勵患者及其家屬參與。在出院前，讓患者或其家屬換袋2～3次，以判斷其是否能自己護理造口?；颊咄獬龌蛞归g睡覺造口袋外接口可接引流袋，避免尿液壓迫腹部影響睡眠及由于重力作用使底盤脫落。

2 結果

通過術前、術后的精心護理，患者均平穩(wěn)度過圍手術期?；啬c膀胱術后即刻接造口袋，未發(fā)生造口周圍尿外滲、漏尿問題，不影響切口愈合情況，手術切口及回腸膀胱造口處傷口為甲／Ⅱ、乙／Ⅱ愈合。無其他回腸乳頭缺血壞死、乳頭回縮、狹窄等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊唔樌祻统鲈海救嘶蚱浼覍倏梢哉莆赵炜诖鼡Q技術。

3 討論

膀胱全切回腸膀胱術后引流管較多，除回腸造瘺管外，還有左右輸尿管支架管、傷口引流管等。造口周圍皮膚長期受回腸造口排出的尿液和回腸分泌液污染及侵蝕，尿液中含有許多化學性物質(zhì)，如尿酸、尿素及結晶等，具有很強的腐蝕性，會侵蝕造口周圍皮膚引起皮炎［3，4］。為避免切口及造口周圍皮膚尿液浸漬，往往需要頻繁換藥，增加醫(yī)護工作量，還增加了管道脫落風險，造口周圍經(jīng)常發(fā)生皮炎，患者也很不舒適。為減少造口周圍滲尿、滲液，盡早佩帶造口袋有更加積極的意義。

回腸膀胱造口護理是一種較特殊的專業(yè)護理，包括造口器材選擇，造口部位的護理，觀察及防治造口并發(fā)癥，提供各種康復護理指導等?；啬c膀胱造口術后應觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，造口袋底盤粘圈不能剪得太大，通常大于造口2mm左右。如患者造口周圍皮膚不光滑，不平整，可指導患者及家屬正確使用防漏膏。實際上，防漏膏的使用也不能有效阻止尿液滲漏［5］。關鍵還是將底盤粘貼平整、牢固，與皮膚間不留縫隙。另外，患者的教育對膀胱全切回腸膀胱術患者非常重要。術前進行護理評估，造口知識宣教，術后造口護理指導是促進患者早日康復，提高生活質(zhì)量的重要措施［6］。

全膀胱切除術后為患者佩帶接回腸膀胱造口袋，第一時間收集尿液，可以有效避免切口及造口周圍皮膚尿外滲，減少頻繁換藥，降低管道脫落風險，減少護理工作量，提高患者舒適度，促進患者康復。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］ 羅軍，靳風爍，熊波，等.回腸膀胱腹壁造瘺術〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：415－416.

［3］ Herlufsen P，Olsen AG，Carlson B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas〔J〕.Br J Nurs，2006，15（16）：854－862.

［4］ 蘇曉萍，林偉斌，陳朝虹.回腸膀胱術患者造口自我護理的路徑化健康教育〔J〕.中華護理雜志，2011，46（2）：124－125.

［5］ 田春娟，康福霞，胡萍，等.膀胱全切回腸膀胱術后造口尿液滲漏的護理對策〔J〕.護士進修雜志，2011，26（7）：671.

［6］ 周靜，錢衛(wèi)紅.膀胱全切回腸膀胱腹壁造口術患者圍手術期的健康教育〔J〕.當代護士，2011，（1）：148－149.