試論“卓越計(jì)劃”下提升醫(yī)學(xué)生臨床能力的途徑

馬 靜，岳毅剛，杜振宗

（桂林醫(yī)學(xué)院 臨床學(xué)院，廣西 桂林 541000）

臨床能力是醫(yī)生最重要、最基本的素質(zhì)。今天，雖然醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入分子生物學(xué)時(shí)代，但加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)仍然是各國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。面對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)，為使醫(yī)學(xué)教育盡快與國(guó)際接軌，達(dá)到國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)政府加大了醫(yī)學(xué)教育的改革力度，2012年5月，教育部、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》，明確指出：以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力為核心，深化五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革。基于此，各醫(yī)學(xué)院校紛紛精心策劃，周密安排，實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)。提升醫(yī)學(xué)生臨床能力的教育培養(yǎng)成為探討研究的重點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床專業(yè)學(xué)習(xí)階段，探討通過教學(xué)方法的改進(jìn)、綜合性考試改革、臨床技能比賽，進(jìn)而提升學(xué)生的臨床能力。

1 改革教學(xué)方法，推行PBL教學(xué)法

教學(xué)方法是教學(xué)過程整體結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，是教學(xué)的基本要素之一，其在運(yùn)作中動(dòng)態(tài)地發(fā)展學(xué)生的能力和品德，教育功能是教學(xué)內(nèi)容不能替代的。它直接關(guān)系著教學(xué)工作的成敗，教學(xué)的效率以及把學(xué)生培養(yǎng)成什么樣的人，正確理解選擇和運(yùn)用教學(xué)方法，對(duì)于更多更好地培養(yǎng)人才具有重要意義。許多國(guó)家在教學(xué)活動(dòng)中十分重視學(xué)生的主體地位，主張個(gè)性發(fā)展，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)教育的全球化、國(guó)際化，要求我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育嘗試打破舊的培養(yǎng)模式，借鑒國(guó)外，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，改革創(chuàng)新。

1.1 PBL（Problem－based Learning）教學(xué)方法的特色和優(yōu)勢(shì)

以美國(guó)為代表的歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)院校教學(xué)主要是以PBL教學(xué)法為主。PBL由美國(guó)Barrows教授1969年在加拿大McMarster大學(xué)首先試行的教學(xué)模式，經(jīng)過多年的使用，PBL被認(rèn)為是一種培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)知識(shí)和提高臨床思維技能的非常有效的方法。近些年來，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校也開始重視PBL教學(xué)法。我國(guó)引進(jìn)PBL教學(xué)較歐美及日本晚。1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)率先引入PBL教學(xué)。以后，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)等分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

作為一種全新的教學(xué)模式，學(xué)生是學(xué)習(xí)過程的主體，教師則是學(xué)習(xí)過程的組織者和指導(dǎo)者。PBL以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)過程，把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜而有意義的問題情境中，以小組討論的形式讓學(xué)生通過合作解決真實(shí)問題，從而學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。

PBL能有效激發(fā)學(xué)生的認(rèn)知，因?yàn)镻BL創(chuàng)造了問題情景，學(xué)生對(duì)問題的好奇心使他們產(chǎn)生積極的學(xué)習(xí)行為；PBL的問題來源于實(shí)際，與他們今后工作面臨的情景相似，在這種類似的情景中反復(fù)訓(xùn)練，他們的知識(shí)和能力就很容易遷移到實(shí)際工作個(gè)性化。利用PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，使教學(xué)模式從“以教師為中心”到“以學(xué)生為中心”的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生在臨床上發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。最明顯的優(yōu)勢(shì)能夠做到跨學(xué)科的、基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的整合，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、臨床思維及解決問題的能力等，同時(shí)強(qiáng)化在工作前的臨床實(shí)踐能力。

1.2 PBL教學(xué)實(shí)施的基本框架

激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的莫過于臨床問題，讓學(xué)生先接觸到真實(shí)的病人和病情，使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程，改灌輸式教學(xué)法為基于問題的教學(xué)法，帶著興趣思考，不僅對(duì)所講內(nèi)容加深印象，加深理解，加強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，而且也鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。

臨床解決問題和判斷能力的遷移的發(fā)生在很大程度上依賴于類似的情景，因此，在教學(xué)理念上，要始終堅(jiān)持實(shí)踐性、應(yīng)用性的目標(biāo)取向，方法上強(qiáng)化討論，通過基于解決問題為目的的實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行直接學(xué)習(xí)。其基本框架：教師選取典型病例，設(shè)置關(guān)鍵性題目，提前將提綱發(fā)給學(xué)生，學(xué)生首先以題目為引導(dǎo)自行學(xué)習(xí)并收集資料，課堂上在教師的引導(dǎo)下，以問題為線索、有步驟地拓展開來，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的深度與廣度的延伸。

具體的課堂實(shí)施是：以小組討論為主要學(xué)習(xí)方式。學(xué)生在課前閱讀病例，根據(jù)教師給出的問題列表，找出可能的答案，小組討論。教師將課堂劃分成具體的小組進(jìn)行討論，教師主導(dǎo)病例研討的方向，提出啟發(fā)性問題，引導(dǎo)學(xué)生分析和思考問題的走向，學(xué)生主導(dǎo)病例研討，根據(jù)課前準(zhǔn)備的資料來分析表達(dá)自己對(duì)思考和看法，在課堂互動(dòng)和討論中，拓展思維，進(jìn)一步提出質(zhì)疑，創(chuàng)新方法和路徑。營(yíng)造自我學(xué)習(xí)的氛圍。學(xué)生講解的過程也是學(xué)生思考的過程，所以要鼓勵(lì)學(xué)生提出問題、提出好問題（有水平、有價(jià)值）。最后，教師做總結(jié)發(fā)言，講授重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容，精選講授專題等最有遷移價(jià)值的知識(shí)。

1.3 PBL的評(píng)價(jià)問題

目前，我國(guó)對(duì)PBL教學(xué)法的課程考核的方法和標(biāo)準(zhǔn)沒有達(dá)到一致的認(rèn)識(shí)，評(píng)價(jià)界定存在難度，目標(biāo)的內(nèi)隱性、內(nèi)容的豐富性、形式的多樣性、考核的靈活性，使評(píng)價(jià)工作難定框架，大量的課外輔導(dǎo)和精心的課前準(zhǔn)備與教學(xué)設(shè)計(jì)工作，都是課堂教學(xué)課程中的隱性內(nèi)容。需要建立一種適合于應(yīng)用PBL教學(xué)法的課程考核體系，完善PBL教學(xué)過程對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，PBL教學(xué)要結(jié)合自己的實(shí)際情況，參考其他院校的成功經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的教學(xué)方案，才能確保課程教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向，推行臨床能力綜合化考試

考核方式是一種有效的學(xué)習(xí)激勵(lì)機(jī)制，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)考試的重要組成部分，由于臨床能力的實(shí)踐性、特殊性和復(fù)雜性，考核方法一直是探討的問題。目前，國(guó)外高?？荚囋u(píng)價(jià)的特點(diǎn)是以人為本、注重綜合能力考核、多次考核形成結(jié)構(gòu)化成績(jī)等。最早發(fā)明標(biāo)準(zhǔn)化考試的美國(guó)從20世紀(jì)80年代不斷反思這種考試的弊端與問題，并開始用多樣化的手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在我國(guó)，對(duì)強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的記憶的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)化考試著手進(jìn)行改革，總體情況看，取得了一定的成果，但因?yàn)楦鞣矫媾涮状胧┎坏轿坏仍?，沒有實(shí)質(zhì)性的突破，推進(jìn)得較緩慢。

借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校考試的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)和實(shí)際情況，針對(duì)臨床綜合性考試進(jìn)行探索和嘗試，可在臨床主干課程和畢業(yè)綜合考試中，推行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，簡(jiǎn)稱OSCE），從而做到以考促教，以考促學(xué)，提升能力。OSCE由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden提出，通過模擬臨床場(chǎng)景來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力；同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法；用于評(píng)估各個(gè)學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力。全面評(píng)估學(xué)生分析與解決臨床問題能力、臨床思維和臨床實(shí)踐能力以及溝通交流能力等進(jìn)行的多場(chǎng)考核，是目前較全面的評(píng)價(jià)體系。多用于畢業(yè)綜合考試，配合綜合理論筆試全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床能力。具體是：在畢業(yè)綜合考核中采用多站式、綜合臨床技能考試。技能綜合采用多站式考核，重點(diǎn)考核學(xué)生學(xué)科基本理論、基本知識(shí)融會(huì)貫通程度以及臨床綜合能力?？己税▋?nèi)、外、婦、兒、急救、護(hù)理基本操作技能、人機(jī)對(duì)話（X光片，CT，心電圖，化驗(yàn)單）、問診和體格檢查（普通檢查和特殊檢查）等多個(gè)考站，每個(gè)考站安排臨床專家為考官，對(duì)學(xué)生臨床綜合能力進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

通過對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床主干課程和畢業(yè)前臨床技能考試反復(fù)多次的多站式考核，讓學(xué)生多次重復(fù)模擬臨床場(chǎng)景，使學(xué)生的臨床解決問題和判斷能力發(fā)生遷移，以提高他們的臨床綜合能力。

3 舉辦臨床技能大賽，推動(dòng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的提高

以競(jìng)賽的方式提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，強(qiáng)化學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，應(yīng)該是有效途徑之一。臨床技能大賽，為醫(yī)學(xué)生提供了展示自我學(xué)識(shí)與臨床技能的平臺(tái)，更為他們臨床技能水平的進(jìn)一步提高營(yíng)造了良好的學(xué)術(shù)文化氛圍。比賽內(nèi)容涵蓋臨床技能、臨床思維、人文關(guān)懷、法律法規(guī)等，競(jìng)賽全部采用模型實(shí)景操作，以此來全面考察醫(yī)學(xué)生的基本理論知識(shí)、基本臨床技能，以及臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握臨床技能的重要性，要求大家自信、虛心、膽大心細(xì)地勤奮學(xué)習(xí)，在臨床實(shí)踐中關(guān)心呵護(hù)患者，全面掌握臨床技能。

再者，臨床技能大賽，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握臨床技能的重要性，要求大家自信、虛心、膽大心細(xì)地勤奮學(xué)習(xí)，在臨床實(shí)踐中關(guān)心呵護(hù)患者，全面掌握臨床技能。由于競(jìng)賽的的挑戰(zhàn)性和選優(yōu)性的特點(diǎn)，學(xué)生在準(zhǔn)備競(jìng)賽的過程中，帶著極強(qiáng)的實(shí)用性目標(biāo)和學(xué)習(xí)目的，所接觸和學(xué)習(xí)到的與競(jìng)賽相關(guān)的知識(shí)、技能及職業(yè)規(guī)范就很容易被接受，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚，學(xué)習(xí)效率也很高?；谶@種情形，如果學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容與競(jìng)賽必須掌握的知識(shí)和技能相一致，對(duì)教育者和被教育者而言，就會(huì)取得好的效果。

進(jìn)入新世紀(jì)以后，教育界和衛(wèi)生醫(yī)療界也開始認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育存在的問題，從上到下開始推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。從2010年開始，教育部與衛(wèi)生部聯(lián)合主辦全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，每年舉辦一次全國(guó)性的大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，目的在于通過比賽來促進(jìn)全國(guó)各高等醫(yī)學(xué)院校重視臨床實(shí)踐教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生臨床能力和職業(yè)素質(zhì)。

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