框架式教學(xué)在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

張穎瑩，李曉珺，劉 峰，劉 娜，江 薇，王 奕，王 俊，齊華林

（同濟(jì)大學(xué) 附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200120）

自21世紀(jì)起，隨著我國(guó)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高及社會(huì)對(duì)于醫(yī)師要求不斷提高，我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育水平也在不斷提升。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)“（Lecture－based Learning，LBL）”，這種教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)。大部分學(xué)生自小接受這種傳統(tǒng)式的教學(xué)方式造成了學(xué)生喪失了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，束縛了學(xué)生的思維，且枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)更容易造成學(xué)生死記硬背，機(jī)械訓(xùn)練的學(xué)法。就上述這一弊端，作者所在科室在臨床實(shí)習(xí)階段逐步開展了以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)“（Problem－based Learning，PBL）”，目的為訓(xùn)練學(xué)生的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性最終達(dá)到掌握臨床思維能力的目標(biāo)，但在實(shí)施過(guò)程中由于大部分學(xué)生理論課階段未接觸過(guò)PBL教學(xué)，且不同學(xué)生之間水平及主動(dòng)性存在差異等問(wèn)題，最終PBL教學(xué)未能達(dá)到預(yù)期的理想效果。因此，在這一過(guò)渡階段，作者所在科室探索性進(jìn)行“（Frame－based Learning，F(xiàn)BL）”教學(xué)，即帶教教師設(shè)定一定框架后，學(xué)生根據(jù)提要進(jìn)行自主性學(xué)習(xí)，并把上述學(xué)習(xí)模式運(yùn)用于腎內(nèi)科臨床病例討論中。

1 各種教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式臨床帶教運(yùn)用中的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)施主要體現(xiàn)在小講課及教學(xué)查房中。其優(yōu)點(diǎn)是教學(xué)目標(biāo)明確，教學(xué)時(shí)間節(jié)省，結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)輔助器材可使實(shí)習(xí)學(xué)生比較直觀的看到各種臨床上較少見的疾病及較典型的疾病特點(diǎn)。但腎內(nèi)科知識(shí)枯燥，內(nèi)容相對(duì)繁瑣，眾多的臨床綜合征及病理分型對(duì)于大部分實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)說(shuō)感覺難以接受，加上給于實(shí)習(xí)學(xué)生傳統(tǒng)的教學(xué)方法更易出現(xiàn)以下幾方面弊端：①處處以教師為中心，缺乏對(duì)于學(xué)生操作能力及臨床思維能力的培養(yǎng)。②師資的水平差異直接決定了教學(xué)的水平差異。③不能優(yōu)化的實(shí)現(xiàn)理論結(jié)合臨床，最終變成理論知識(shí)的重復(fù)敘述。

1.2 PBL教學(xué)模式運(yùn)用于臨床帶教中的優(yōu)缺點(diǎn)

以PBL教學(xué)方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的小講課形式，在以下幾方面有了明顯的改觀：①突破課堂教學(xué)的限制，充分利用學(xué)生的業(yè)余時(shí)間，具有開放性及探索性。②PBL教學(xué)克服傳統(tǒng)教學(xué)形式中將理論知識(shí)劃分的支離破碎，使學(xué)生將知識(shí)融會(huì)貫通。③充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。④有助于培養(yǎng)學(xué)生的個(gè)性及集體協(xié)作能力。

但在作者所在科實(shí)施PBL的教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)以下弊端，使PBL教學(xué)只能從理論上達(dá)到教學(xué)效果，在實(shí)踐中不能最終達(dá)到教學(xué)效果。①PBL教學(xué)在臨床中的實(shí)施需花費(fèi)大量的課時(shí)，而臨床實(shí)習(xí)中帶教教師及實(shí)習(xí)學(xué)生承擔(dān)了大量的臨床工作，無(wú)法按照要求最終完成PBL的討論。②不同學(xué)生的自學(xué)能力不同，發(fā)言積極性不同，而臨床帶教教師對(duì)于PBL教學(xué)任務(wù)的完成存在差異，以小組討論形式的教學(xué)最終變成了以某幾個(gè)固定學(xué)生的病例討論。③對(duì)于腎內(nèi)科的眾多繁雜知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生討論往往最終缺乏重點(diǎn)，也沒(méi)有完成實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)守則中需掌握及了解的疾病特點(diǎn)，并且大量的自學(xué)工作使實(shí)習(xí)學(xué)生最終脫離臨床，而不能達(dá)到提高臨床思維能力這一實(shí)習(xí)階段需完成的教學(xué)目標(biāo)。

1.3 FBL教學(xué)方法的來(lái)源及優(yōu)勢(shì)

框架式教學(xué)理論（Framed－based Learning，F(xiàn)BL）根據(jù)歐共體“遠(yuǎn)距離教育與訓(xùn)練項(xiàng)目”（DGXⅢ）的有關(guān)文件，被定義為：“應(yīng)當(dāng)為學(xué)習(xí)者建構(gòu)對(duì)知識(shí)的理解提供一種概念框架 （conceptual framework）”。這種框架中的概念是為發(fā)展學(xué)習(xí)者對(duì)問(wèn)題的進(jìn)一步理解所需要的，為此，事先要把復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解，以便把學(xué)習(xí)者的理解逐步引向深入。為了最大可能的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，F(xiàn)BL教學(xué)的基本原則是從整體上把握，不在傳統(tǒng)教學(xué)法所追求的在“細(xì)節(jié)”上糾纏，最大限度的為學(xué)生提供自學(xué)余地和能力鍛煉機(jī)會(huì)，但同時(shí)在教師預(yù)先設(shè)定的框架指引下又不會(huì)脫離教學(xué)大綱［1］。

2 FBL教學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

FBL教學(xué)目前較多運(yùn)用于理論課的教學(xué)，如河北北方學(xué)院將FBL教學(xué)運(yùn)用于免疫科的教學(xué)中，主要方法：第一步，所有醫(yī)學(xué)免疫學(xué)內(nèi)容搭建基本框架，使學(xué)生從整體上領(lǐng)會(huì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)及學(xué)習(xí)的重要性；第二步，按“最近發(fā)展區(qū)”的要求對(duì)具體章節(jié)搭建框架。教學(xué)中針對(duì)本章節(jié)的主題，確定教學(xué)目的，按照從總到分的原則幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)框架，為學(xué)生潛在能力的發(fā)展提供寬廣的空間；第三步，以學(xué)生為主體，引導(dǎo)其在基本框架搭建好的基礎(chǔ)上，不斷探索和學(xué)習(xí)以充實(shí)自身的框架［2］。

這種將教學(xué)內(nèi)容分解成模塊后的分步教學(xué)并不適用于臨床實(shí)踐教學(xué)，故作者根據(jù)腎內(nèi)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)及難點(diǎn)，依據(jù)大綱，搭建如下框架后分步實(shí)施。

腎內(nèi)科臨床教學(xué)重點(diǎn)在于腎小球疾病的臨床表現(xiàn)及治療，難點(diǎn)是腎臟病理。第一步：掌握腎小球的結(jié)構(gòu)及功能。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)前自學(xué)完成，其中包括生理學(xué)，病理生理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容）。第二步：要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在所分管的患者的臨床表現(xiàn)中指出病變部位及病變特點(diǎn)及相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)，并找出臨床表現(xiàn)的理論依據(jù)。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在下班預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)后在臨床工作中運(yùn)用）。第三步：根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變機(jī)制制定治療方案。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在每天管理患者中完成）。第四步：總結(jié)病例討論（在分管患者出院或者腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束前，實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教教師指導(dǎo)下挑選有典型價(jià)值的病例，進(jìn)行PPT的匯報(bào)總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容包括前三步所有內(nèi)容）。

3 FBL教學(xué)中實(shí)習(xí)醫(yī)師評(píng)估

對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師的評(píng)估分為理論考試及實(shí)踐評(píng)估。理論考試分為兩部分，入科前考試及出科前考試。入科前考試主要針對(duì)于自學(xué)部分的考核，試題類型以簡(jiǎn)答題為主，內(nèi)容包括腎臟的基本結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)理論題。出科前考試內(nèi)容針對(duì)于整個(gè)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)后知識(shí)融會(huì)貫通的考核，試題類型以病例分析題為主，內(nèi)容包括腎小球疾病的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷及治療。

實(shí)踐評(píng)估同時(shí)也分為兩部分，臨床思維評(píng)估及PPT匯報(bào)評(píng)估。臨床思維通過(guò)以下兩方面評(píng)估：①在查房中要求實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病情分析，指出相關(guān)臨床表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，根據(jù)病理學(xué)基礎(chǔ)提出可能的并發(fā)癥，并進(jìn)行下一步治療方案的制定。②每天的病例書寫中需體現(xiàn)患者的病情變化，理論依據(jù)，分析異常化驗(yàn)及出現(xiàn)原因，并制定下一步治療方案。PPT匯報(bào)評(píng)估包括：①實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于該疾病診斷分析的準(zhǔn)確性評(píng)估。②實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)于該疾病知識(shí)點(diǎn)掌握融會(huì)貫通能力的評(píng)估。③實(shí)習(xí)醫(yī)生語(yǔ)言表達(dá)能力評(píng)估，這也為實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)一步與患者溝通提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

4 FBL教學(xué)的效果評(píng)價(jià)

作者所在科室參考相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)［3－5］。表1為實(shí)習(xí)學(xué)生入科前同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床三系組織的考核成績(jī)。表2為該科實(shí)習(xí)學(xué)生出科時(shí)病史采集、體格檢查、病歷書寫、臨床思維、操作技能的綜合考核成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組為未進(jìn)行FBL教學(xué)的實(shí)習(xí)學(xué)生，對(duì)照組為在該科進(jìn)行FBL教學(xué)模式后的實(shí)習(xí)學(xué)生。應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以（珚x±s）表示，配對(duì)樣本間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)量化比較可以看到實(shí)驗(yàn)組分?jǐn)?shù)教對(duì)照組升高，病例書寫及臨床思維方面顯著升高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)習(xí)醫(yī)師入科前成績(jī)對(duì)照表

表2 2012年度腎內(nèi)科出科平均成績(jī)對(duì)照表

5 FBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及不足

隨著時(shí)代的發(fā)展，臨床醫(yī)生面臨著更多地挑戰(zhàn)，為了更好地培養(yǎng)卓越醫(yī)師，臨床實(shí)習(xí)階段作為至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，作者所在科不斷摸索適合目前教育形式下腎內(nèi)科的臨床教學(xué)模式，用以改善目前原有教學(xué)模式的弊端。通過(guò)一年的FBL教學(xué)模式的探索應(yīng)用比較傳統(tǒng)教學(xué)模式及PBL教學(xué)有如下優(yōu)點(diǎn)：①預(yù)先設(shè)立的框架使實(shí)習(xí)醫(yī)師在知識(shí)攝取上有了重點(diǎn)，而不是既往的“一股腦”教學(xué)所致點(diǎn)面不分。②從課本基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的觀察，最后制定治療方案再次回到課本基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，使實(shí)習(xí)醫(yī)師在整個(gè)腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間更加融匯貫通的掌握了知識(shí)，較以往的死記硬背腎臟病理的學(xué)習(xí)方式，這種學(xué)習(xí)模式更加加深了知識(shí)的掌握及運(yùn)用。③自學(xué)部分的考核督促了實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。④PPT的匯報(bào)形式代替了既往小講課的教學(xué)形式，一方面鼓勵(lì)學(xué)生走上講臺(tái)增加了學(xué)生的自信心及語(yǔ)言表達(dá)能力，另一方面在PPT的制作過(guò)程是實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)于知識(shí)再次鞏固的過(guò)程。通過(guò)出科考考核實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力較往年比較明顯扎實(shí)，臨床思維及語(yǔ)言表達(dá)有了很大進(jìn)步。但FBL教學(xué)模式在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)雖然重視了對(duì)于臨床思維能力的培養(yǎng)，但是忽略了對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能的培訓(xùn)（包括問(wèn)病史，體格檢查及臨床操作技能培訓(xùn)），故在FBL教學(xué)實(shí)施中可每周加入了對(duì)于臨床技能培訓(xùn)的模擬訓(xùn)練，希望在下一步的框架構(gòu)建中將技能培訓(xùn)列入其中。

FBL教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，為新形式下的臨床醫(yī)學(xué)改革進(jìn)行初步探索，實(shí)習(xí)效果的提升也為今后進(jìn)一步推廣至全院的臨床教學(xué)工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，切實(shí)促進(jìn)了醫(yī)院的教學(xué)基本建設(shè)，最終推動(dòng)了臨床教學(xué)的發(fā)展，以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”為目標(biāo)，為培育一支醫(yī)術(shù)過(guò)硬、醫(yī)德高尚，師資梯隊(duì)合理的卓越教學(xué)團(tuán)隊(duì)打下基礎(chǔ)，值得向其它病區(qū)推廣建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)和交流，最終培養(yǎng)卓越醫(yī)師。

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