髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的效果觀察

黃家政 覃章柱 黃福東 廣東省高州市中醫(yī)院 525200

髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的效果觀察

黃家政 覃章柱 黃福東 廣東省高州市中醫(yī)院 525200

目的：探討髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的臨床療效和安全性。方法：選擇2011年1月－2013年1月我院收治的脛骨平臺(tái)塌陷患者31例，對(duì)其采用髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療，術(shù)后隨訪觀察治療效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，切口均甲級(jí)愈合，骨折均在6個(gè)月內(nèi)愈合。術(shù)后未發(fā)生鋼板斷裂、脛骨平臺(tái)塌陷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18例，良10例，可3例。結(jié)論：髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折具有固定牢固、患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療該類骨折的有效方法。

脛骨平臺(tái)骨折 支撐鋼板 植骨 解剖復(fù)位

脛骨平臺(tái)骨折多發(fā)生于年輕患者，由高能量暴力損傷引起，其中40%～60%為道路交通事故傷［1］。受到創(chuàng)傷后患者的骨折粉碎、移位程度及關(guān)節(jié)面壓縮程度各不相同，治療方式的選擇依賴于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和患者的要求。治療不當(dāng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［2］。我院于2011年1月－2013年1月共收治脛骨平臺(tái)塌陷骨折患者31例，均采用髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例均為單側(cè)新鮮脛骨平臺(tái)骨折，其中男21例，女10例；年齡24～55歲，平均年齡37.4歲；交通事故傷18例，高處墜落傷9例，壓砸傷4例；左側(cè)損傷13例，右側(cè)損傷18例；開放性骨折8例，閉合性骨折23例。依照Schatzker脛骨平臺(tái)骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。根據(jù)術(shù)前MRI和CT檢查結(jié)果，8例合并側(cè)副韌帶損傷，4例合并半月板損傷，2例合并交叉韌帶損傷，無(wú)合并血管損傷者。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 局部軟組織腫脹明顯者入院后立即進(jìn)行跟骨牽引，并給予消腫治療，待腫脹消退、軟組織條件好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，其余患者在完成相關(guān)檢查后盡早安排手術(shù)。所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片，并進(jìn)行CT和MRI檢查，以充分了解骨折情況及是否合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。

2.2 手術(shù)方法 在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下施術(shù)，患者仰臥在可透視的手術(shù)床上，患膝墊高，大腿上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)骨折情況選擇手術(shù)切口。單側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，雙側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前正中切口，總的原則是既有利于顯露，又要避免過(guò)度破壞血運(yùn)及重要結(jié)構(gòu)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)、清理積血并探查骨折塌陷和其他結(jié)構(gòu)的損傷情況。用骨刀通過(guò)撬撥恢復(fù)脛骨平臺(tái)的平整，復(fù)位骨折塊后用克氏針固定。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整后，用自體髂骨或異體骨填充撬撥后的骨缺損，植骨量要足，并且要壓實(shí)。然后用高爾夫鋼板或L形或T形支撐鋼板固定，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位、鋼板及螺釘位置滿意后拔出臨時(shí)固定的克氏針。對(duì)合并有韌帶損傷者均進(jìn)行一期修復(fù)，損傷嚴(yán)重的半月板予以切除，損傷較輕者畸形縫合。最后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)正常后，沖洗切口，放置引流管，縫合切口并包扎。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥預(yù)防感染，48h后拔出引流管。合并韌帶損傷者，以長(zhǎng)腿石膏托固定4周，期間可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。其余患者術(shù)后開始被動(dòng)鍛煉，3d后即可開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，拆線后開始在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行鍛煉，6周后開始部分負(fù)重，骨折愈合后開始完全負(fù)重。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得10～24個(gè)月，平均16個(gè)月的隨訪。切口均甲級(jí)愈合，骨折均在6個(gè)月內(nèi)愈合。術(shù)后未發(fā)生鋼板斷裂、脛骨平臺(tái)塌陷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定，優(yōu)18例，良10例，可3例。

4 討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于累及大的負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折，為了盡可能地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，治療的目的是實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和軸向力線，同時(shí)保證膝關(guān)節(jié)達(dá)到滿意的活動(dòng)范圍［5］。

對(duì)于有移位和塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，采用手術(shù)治療已成為共識(shí)，絕大多數(shù)患者術(shù)后可獲得滿意的臨床療效［6～8］。對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷骨折的治療，為了取得最佳的手術(shù)效果，最大限度地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，筆者認(rèn)為應(yīng)從手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、平臺(tái)下植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定、韌帶和半月板損傷的處理及術(shù)后功能鍛煉等幾個(gè)方面認(rèn)真處理。

對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)，開放骨折、合并急性骨筋膜室綜合征和合并血管損傷者應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)。而對(duì)于其他患者，脛骨平臺(tái)骨折并不會(huì)危及患者的生命，可以有充分的時(shí)間等待軟組織條件好轉(zhuǎn)及做好細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)切口選擇的總原則是顯露范圍最大、創(chuàng)傷最小。醫(yī)生在手術(shù)中對(duì)單側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，雙側(cè)髁骨折者選用膝關(guān)節(jié)前正中切口。而且筆者認(rèn)為，對(duì)這種高能量損傷引起的骨折，要達(dá)到最精確的復(fù)位最好就是直視下復(fù)位，不能為了追求微創(chuàng)而放棄對(duì)關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位。另外，在切開時(shí)皮膚剝離應(yīng)在深筋膜層，且切口要足夠長(zhǎng)，以降低術(shù)后切口皮膚壞死的發(fā)生率。

術(shù)中通過(guò)撬撥恢復(fù)脛骨平臺(tái)的平整，然后在平臺(tái)下植骨并以髁支撐鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，這就為骨折的愈合創(chuàng)造了穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境，同時(shí)避免了術(shù)后關(guān)節(jié)面二次塌陷［9，10］。對(duì)于支撐鋼板，必須進(jìn)行塑形，保證其與干骺端的形狀完全一致，以免塑形不良引起骨折再次移位。術(shù)中除了恢復(fù)脛骨平臺(tái)平整并堅(jiān)強(qiáng)固定外，積極處理合并的半月板和副韌帶損傷，也是保證患者良好關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵步驟［11］。術(shù)后早期功能鍛煉，對(duì)防止關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)軟骨的愈合都有重要意義。

總之，筆者認(rèn)為髁支撐鋼板重建脛骨平臺(tái)加平臺(tái)下填充植骨治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折具有固定牢固、患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療該類骨折的有效方法。

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R683.42

B

1001-7585（2014）11-1465-02

2014-01-02

（編輯羽飛）

論 著