藥品“零差率”實施后對居民診療行為影響的調(diào)查分析

余偉，胡曉抒

南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，南京，211166

藥品“零差率”實施后對居民診療行為影響的調(diào)查分析

余偉，胡曉抒*

南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，南京，211166

摘要目的：統(tǒng)計分析藥品“零差率”政策對社區(qū)居民診療行為的影響，評價政策的實施效果。方法：采用分層隨機抽樣的方法，對藥品“零差率”政策實施后的901名社區(qū)居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查居民對藥品“零差率"政策的知曉情況、就醫(yī)行為的變化、用藥行為變化及對此項政策的滿意度等。結果：調(diào)查對象對基本藥物制度有較高的知曉率和支持率，對基本藥物制度滿意率為91.8%，而對藥品“零差率”的知曉率不是很高。結論：藥品“零差率”在一定程度上降低了醫(yī)藥費用、使患者在就醫(yī)的流向上發(fā)生了變化。但同時也暴露出一些政策實施過程中的不足，例如宣傳力度不夠、藥品種類和數(shù)量不能滿足居民的需要。

關鍵詞藥品“零差率”政策；社區(qū)居民；用藥行為

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出：完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系。取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制[1]。而國家在基層醫(yī)療機構實施國家基本藥物“零差率”銷售政策作為基本藥物制度的初級階段，則是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一項重要措施。藥品“零差率”政策是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構將《社區(qū)衛(wèi)生服務基本用藥目錄》范圍內(nèi)的藥品以購進價格銷售給轄區(qū)內(nèi)的患者，取消藥品加價。目錄范圍內(nèi)的藥品進行統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一配送，藥品加價部分由政府對社區(qū)衛(wèi)生機構全額補償，目的是切實降低藥品價格，減輕老百姓用藥負擔，從而改變居民用藥的行為，包括基本藥物更易被接受及使用，形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，從根本上緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問題，減輕人民群眾的醫(yī)療負擔[2]。江蘇省于2010年1月在全省范圍內(nèi)37個試點縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療機構實行了基本藥物“零差率”銷售[3]。

本文通過相關的調(diào)查問卷了解在實施“零差率”政策三年多以來，其效果如何、居民的相關診療行為及習慣是否發(fā)生了變化，哪些因素影響社區(qū)居民的用藥行為等，研究這一系列的問題，以評估基本藥物零差率銷售的效果，為國家基本藥物制度的有效實施及匡正零差率存在的不足提供參考。

1　對象與方法

1.1對象

本次調(diào)研以南京市A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)為研究現(xiàn)場，共9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。隨機選取“零差率”政策實施前后均在該社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療的對象進行問卷調(diào)查；選擇每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的1名負責人或?qū)λ幤贰傲悴盥省变N售政策有較深體會的人員及部分患者作為訪問對象。

1.2方法

本調(diào)研用定量與定性相結合的方法，運用基本藥物制度對影響社區(qū)居民診療行為進行調(diào)查問卷，主要包括社區(qū)居民基本情況、基本藥物制度及藥品“零差率”政策的知曉情況、社區(qū)居民用藥需求的變化情況與藥品“零差率”政策對社區(qū)居民診療行為的影響情況等。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓后上崗操作。

1.3統(tǒng)計分析

應用EpiData3.0錄入數(shù)據(jù)并復核，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2　結果

2.1基本情況

本次共發(fā)調(diào)查問卷954份，有效問卷回收901份，有效率為94.4%。被調(diào)查者女性（52.7%），男性（47.3%），年齡以40歲以上的人居多（78.7%），主要集中在中老年人群，學歷以高中及以下的占大多數(shù)，月收入以2000～4000元為主。

2.2基本藥物制度及“零差率”政策的知曉情況

社區(qū)居民對基本藥物制度及“零差率”政策的知曉率分別為70.9%、61.9%。在不同職業(yè)之間存在顯著性差異（χ2=26.44，P＜0.05），其中醫(yī)技人員和科技人員知曉率較高，分別為85.7%和85.1%。社區(qū)居民獲取相關知識的主要途徑是新聞媒體（包括網(wǎng)絡）（40.5%）、社區(qū)宣傳（35.3%）和親友介紹（15.9%）。不同學歷的人員獲取相關知識存在顯著性差異（χ2=42.25，P＜0.05），學歷在高中及以下的人員主要通過社區(qū)宣傳與親友介紹，而大專及以上的人員則主要是通過新聞媒體（包括網(wǎng)絡）而獲知。

2.3藥品“零差率”對居民診療行為的影響及分析

藥品“零差率”政策實施后，在使用基本藥物的原因上，32.7%是由社區(qū)醫(yī)生建議，而46.2%的居民是由于藥品價格的下降。影響居民日常選擇藥品的因素依次是藥品療效（51.7%）、藥品價格（31.3%）和藥品的副作用（10%）。在對居民就診或拿藥地點意愿的調(diào)查中，426人更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務機構，占總體被調(diào)查者的47.2%；有252人傾向于去二級以上大醫(yī)院就診，占總體的28.0%；去藥店的有223人，占總體的24.8%。在對居民就診流向變化的調(diào)查中，有312人選擇經(jīng)常去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥，很少去大醫(yī)院就診或拿藥，即從大醫(yī)院流向社區(qū)，占總體調(diào)查對象的34.6%；而有152人選擇經(jīng)常去大醫(yī)院就診或拿藥，很少去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥，即從社區(qū)流向大醫(yī)院，占總體的16.9%；其余的437人流向幾乎沒有變化，其中有167人仍然在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診或拿藥，占就診流向沒有變化人群的38.2%，而仍有92人堅持在大醫(yī)院就診或拿藥，占就診流向沒有變化人群的21.1%。

對于社區(qū)居民就診流向，將年齡、受教育程度、月收入這些具有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型，分析各因素與居民就診流向間的關系。年齡和受教育程度是影響社區(qū)居民就診流向的影響因素。藥品零差率實施后，從年齡段這個因素看，經(jīng)常去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥的患者中，年齡越大的人群更傾向于去社區(qū)醫(yī)院。

2.4相關定性訪談結果

本研究還對部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品管理人員、醫(yī)生、在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診人群等就基本藥物制度在基層醫(yī)療機構開展的情況、實施過程中遇到的問題及其解決方案、患者、醫(yī)生對基本藥物制度及相關政策的態(tài)度和建議進行了訪談。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品管理人員及醫(yī)生表示，基本藥物制度實施以來確實帶來了一些變化，有正面的也有負面的：（1）到醫(yī)院看病能開到物美價廉的藥品，當然是最好的。不過，在價格和藥效之間，有一定經(jīng)濟能力的人，還是會首選后者。推行的基本藥物制度對此并不能完全兼顧，基本藥物目錄里大多是最一般的國產(chǎn)藥，很多合資常用藥不見了，這一定程度上使老百姓在社區(qū)醫(yī)院看病不方便，也無形中把常見病患者推進大醫(yī)院，增加了大醫(yī)院的就診人數(shù)，“看病難”的問題并未完全解決。（2）實施基本藥物“零差率”政策以后，某社區(qū)醫(yī)院相關人員表示，大多數(shù)藥品的價格有所下降，并且醫(yī)生的平均處方值整體下降，但門診就診人數(shù)卻整體大幅度上升，醫(yī)院的總收入、藥品收入幾乎翻了一番。（3）根據(jù)國務院醫(yī)改辦出臺的新政，在基層醫(yī)療機構實行掛號、看病、打針、輸液合起來，花10元錢左右就可以了，還按規(guī)定享受基本醫(yī)保報銷。某社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人表示，現(xiàn)在就診療費而言，與過去相比確實省了不少錢。

部分患者認為：（1）藥品零差率政策實施后，藥品價格有了明顯下降，其中一名外地來寧打工者反映，他以前生病擔心醫(yī)院藥價貴不去醫(yī)院看病，只到藥房買藥吃，但有一次買藥吃了也沒好轉(zhuǎn)，只好到社區(qū)醫(yī)院看病，沒想到醫(yī)生開的藥僅花了40元不到。（2）雖然藥價下降了，但同時部分常用藥品特別是一些經(jīng)典老藥由于價格的下降，出現(xiàn)了供應不足、甚至根本買不到的情況，如治療甲亢的甲巰咪唑等。（3）患者去社區(qū)醫(yī)院就診拿藥，要考慮藥品的療效，社區(qū)醫(yī)院里品種不充足，所需的藥品如果買不到，還是選擇去大醫(yī)院就診拿藥。

2.5居民對基本藥物制度及“零差率”政策的評價

81.9%的居民支持藥品“零差率”政策，從基本藥物制度滿意程度上看，9.1%的表示非常滿意，42.2%表示比較滿意，40.6%表示基本滿意，只有8.1%表示不滿意。根據(jù)滿意率=（非常滿意＋比較滿意＋基本滿意）人數(shù)÷被調(diào)查人數(shù)×100%的公式得出，居民對基本藥物制度總的滿意率為91.8%。

3　討論

建立基本藥物制度的主要目的是提高基本藥物的可及性和促進合理用藥，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，緩解群眾看病貴的問題。無論是對供方還是對需方的不利影響，都將影響到這一目標的實現(xiàn)，也影響到基本藥物制度的建立與推廣。如由于基本藥物目錄的不完善，不能滿足社區(qū)用藥需求，導致部分病人在就醫(yī)時又返回大醫(yī)院，既增加了患者的負擔和時間成本，也不利于建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，有悖于“小病進社區(qū)”的初衷[4-5]。

3.1擴大基本藥物目錄，以滿足基層醫(yī)療機構需要

目前，《國家基本藥物目錄》2012版目錄品種數(shù)量為520種。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有21.6%的社區(qū)居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構所提供的藥品完全能滿足其需要，這個比例說明當前國家基本藥物目錄并不能完全滿足基層醫(yī)療用藥需求；70.8%的社區(qū)居民希望擴大基本藥物目錄。

筆者認為應科學制定滿足基層需求的基本用藥目錄，建立完善基本藥物目錄的調(diào)整機制。相關部門應根據(jù)相關評價結果進行循證醫(yī)學決策，調(diào)整基層醫(yī)療機構的用藥目錄，以增強制度的可操作性?；舅幬锏腻噙x，應充分傾聽第一線醫(yī)患的聲音，因地、因時制宜；把醫(yī)藥經(jīng)濟學評價的結果作為重要的參考依據(jù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響居民日常選擇藥品的因素依次是藥品療效（51.7%）、藥品價格（31.3%）和藥品的副作用（10%），說明藥品的價格并不是居民選擇藥品的首要因素，一些經(jīng)典老藥由于價格的下降，生產(chǎn)企業(yè)無利可圖，出現(xiàn)了供應不足甚至根本買不到的情況，政府可以考慮建立基本藥物生產(chǎn)補償制度，以鼓勵更多的企業(yè)生產(chǎn)基本藥物，實現(xiàn)政府與市場雙調(diào)節(jié)，滿足基層醫(yī)療機構的用藥需求。

3.2加強政策宣傳，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務人員及社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用

調(diào)查結果顯示，61.9%的社區(qū)居民知曉基本藥物的“零差率”政策。該政策實施三年多，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還應進一步加強政策的宣傳，特別要利用發(fā)達的媒體介質(zhì)。同時積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務人員的作用，強化對患者的人文關懷，提升服務意識，走出醫(yī)院、深入社區(qū)，廣泛開展全方位、多形式的普及基本藥物常識和藥物信息咨詢活動，加強分類用藥指導與管理，宣傳合理用藥基本知識，加強與居民、患者及家屬之間的有效溝通，糾正“新藥、貴藥就是好藥”的錯覺，使社會公眾充分認識到合理用藥的重要性，改變公眾不良用藥行為。讓更多的人享受“零差率”政策帶來的惠民好處。真正形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，從根本上緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問題。

參考文獻

[1] http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/szyw/201311/18/t20131118_1767104.shtml.

[2] 王君麗，陳琦，王娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品零差率銷售政策實施情況的評價研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（2）：417.

[3] http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/gzdt/bmdt/sqfyws/userobject1ai23341.html.

[4] 厲李，陳瑤，姚嵐，等.成都市試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施“零差率”政策的效果評價[J].中國新藥雜志，2008，17（21）：1820-2.

[5] 夏林兵，李永斌，王芳，等.全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策施行現(xiàn)狀及效用分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，2（3）：11-3.

中圖分類號R95

文獻標志碼A

文章編號1673-7806（2014）05-476-03

作者簡介余偉，男，碩士在讀E-mail:wei6452@sina.com

*通訊作者胡曉抒，男，主任醫(yī)師E-mail:HuXS@jsfda.gov.cn

收稿日期2014-09-02修回日期2014-09-05

Changes of Medication Behavior of Community Residents after the Implementation of Zero Rate Policy

YU Wei,HU Xiao-shu*
School of Public Health,Nanjing Medical University,Nanjing,211166

ABSTRACTObjective：To analyze the changes of community residents'medication behavior by"zero policy"and evaluate the effects of the policy implementation.Methods：Using a stratified randomsampling method,nine hundred and one community residents were visited to conduct a questionnaire survey on the awareness of zero rate policy,the changes of seeking doctor and medication behavior,and their satisfaction of this policy.Results：The basic drug systemhad a high rate of awareness and support,and the overall satisfaction was 91.8%,while the awareness rate of drug zero rate policy was not very high.Conclusion：Implementation of drug zero rate policy,to a certain extent,has reduced medical costs and changed the flow of patients in medical treatment.But it also exposed some deficiencies in the process of policy implementation,such as the need to strengthen the policy advocacy efforts and to increase the type and quantity of drugs to meet the needs of local residents.

KEY WORDSDrug zero rate policy;Community residents;Medication behavior