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    全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為影響路徑分析

    2016-05-26 21:06徐華瑩
    企業(yè)導(dǎo)報 2016年9期
    關(guān)鍵詞:社區(qū)居民

    徐華瑩

    摘 要:新醫(yī)改目標(biāo)為合理分配醫(yī)療資源和促進患者形成合理就醫(yī)行為,因此,如何通過政策影響患者的就醫(yī)行為就顯得至關(guān)重要。本文通過文獻研究,結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)就醫(yī)行為影響路徑分析的模型建立出本文的就醫(yī)行為影響路徑分析模型,并與全科醫(yī)生制度相關(guān)內(nèi)容的結(jié)合,聯(lián)系現(xiàn)實,從正反向兩個層面分析了全科醫(yī)生制度對我國社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響。并對其影響結(jié)果和不足進行探究,提出相應(yīng)的發(fā)展建議。

    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)生制度;社區(qū)居民;就醫(yī)行為

    一、導(dǎo)論

    (一)研究背景。隨著經(jīng)濟水平的提高,城市社區(qū)居民對健康水平的要求也逐步提高。但目前醫(yī)療服務(wù)資源不均勻,社區(qū)服務(wù)水平遠不及需求。社區(qū)居民存在著就醫(yī)不及時、就醫(yī)機構(gòu)趨高、不合理用藥以及遵醫(yī)行為不足、健康意識保健意識缺乏等不合理的就醫(yī)行為。為提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性,我國2011年出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》,實行社區(qū)全科醫(yī)生負責(zé)制,合理規(guī)范全科醫(yī)生行為,引導(dǎo)社區(qū)居民形成良好的就醫(yī)行為。目前,國內(nèi)外對全科醫(yī)生制度的研究集中在對該制度設(shè)計的描述上,對其政策影響研究較少,政策的反饋不足。因此,分析政策的影響結(jié)果對其調(diào)整和完善有著現(xiàn)實的必要性。

    (二)研究目的與意義。本文通過文獻研究,建立在全科醫(yī)生制度相關(guān)理論、就醫(yī)行為相關(guān)理論、政策與行為的互動理論基礎(chǔ)上,建立本文的影響路徑分析邏輯框架,結(jié)合相關(guān)現(xiàn)實狀況對全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響做出探討。對政策的有效性和完善性進行相關(guān)評價,指出當(dāng)前全科醫(yī)生中存在的問題及解決建議。

    二、文獻綜述

    (一)國內(nèi)外就醫(yī)行為理論及分析路徑。國外學(xué)者建立了較為豐富的就醫(yī)行為理論模型。戴維·麥肯尼克將就醫(yī)行為區(qū)分為衛(wèi)生資源利用行為和就醫(yī)促進行為,后者包含了預(yù)防行為、衛(wèi)生服務(wù)利用行為、保健行為。在就醫(yī)行為分析路徑的分析上,首先,從研究主體來區(qū)分,姜麗(2010)指出,國外對于就醫(yī)行為的研究分為關(guān)注結(jié)果和關(guān)注過程的研究;國內(nèi)學(xué)者張容瑜(2012)將衛(wèi)生服務(wù)利用行為的分析路徑分為兩類,一種分析影響因素,另一種分析就醫(yī)路線。目前,國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者建立在Andersen模型上選取部分影響因素直接進行結(jié)果檢驗,并將就醫(yī)行為僅僅局限于衛(wèi)生服務(wù)行為。本文就醫(yī)行為定義為就醫(yī)促進行為,并結(jié)合Andersen模型影響因素與健康理念模型中建立新的分析路徑。

    (二)社區(qū)居民就醫(yī)行為及其影響因素。蔣敏,李曉松(2007)利用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的Apriori算法,探討影響患者就醫(yī)行為各種因素間潛在的、有價值的關(guān)系,指出社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素是復(fù)雜而多變的。黃歡(2010)通過問卷調(diào)查對日照市社區(qū)居民就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn),以往就醫(yī)經(jīng)歷、媒體信息情況、他人推薦對社區(qū)居民就醫(yī)行為有影響。任曉(2010)運用spss軟件統(tǒng)計分析,對社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素及其影響力大小進行了研究,對就醫(yī)選擇影響的前八名因素為疾病程度、居民類別、婚姻狀況、醫(yī)療服務(wù)價格、家庭規(guī)模、是否參保。但是國內(nèi)大多數(shù)對于影響因素的分析具有分散性的特征,本文對影響因素分析進行了分類,并為政策的引入建立了影響路徑模型。

    (三)全科醫(yī)生制度下社區(qū)居民就醫(yī)行為研究。王敏,張開金(2010)提出,只有不斷改善就診環(huán)境,完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式,才能引導(dǎo)居民合理就醫(yī);靳婕,周穎清(2011)指出,全科醫(yī)生制度縮短了人們看病治病的路徑,提高了就醫(yī)的及時性與可及性,就醫(yī)意愿加強;陳憲澤,詹小清(2014)指出,全科醫(yī)生制度中簽約服務(wù)存在著供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象,會影響社區(qū)居民合理就醫(yī);高其法(2006)從醫(yī)患關(guān)系層面指出,全科醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)療質(zhì)量及水平對社區(qū)居民的就醫(yī)行為有著一定程度的影響。總得來說,國內(nèi)基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善對居民就醫(yī)行為的研究較多,而全科醫(yī)生制度對居民就醫(yī)行為的影響很少。本文將從正負兩個方向進行分析,并對全科醫(yī)生制度的完善提出一定的建議。

    三、理論模型

    本模型建立在健康理念模型和衛(wèi)生服務(wù)利用模型上。通過內(nèi)在的知覺、態(tài)度和信念進行心理決策以及外在即輸入變量共同影響就醫(yī)行為。

    四、現(xiàn)實分析

    (一)全科醫(yī)生的服務(wù)模式與內(nèi)容。首先,我國全科醫(yī)生的服務(wù)模式與先進發(fā)達國家一樣為簽約服務(wù)模式,即醫(yī)生責(zé)任制度。二者之間的關(guān)系是通過建立契約關(guān)系而進行的委托代理關(guān)系。其次,在服務(wù)內(nèi)容上,我國與其他國家也大致相似,但是包含了基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大項。集健康教育、預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、計劃生育等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),并且與二、三級醫(yī)院進行競爭與合作,雙向轉(zhuǎn)診。

    (二)全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響路徑及結(jié)

    果分析。(1)準(zhǔn)入機制。在準(zhǔn)入機制層面,政策主要通過改變外在醫(yī)生水平與態(tài)度這個因素,內(nèi)在患者在心理層面對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建立信任度,從而改變患者的就醫(yī)機構(gòu)選擇、醫(yī)生選擇及遵醫(yī)行為。從正向來看,高學(xué)歷要求及“5+3”培養(yǎng)模式提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平,加強了患者就醫(yī)的信心,就醫(yī)機構(gòu)選擇回流社區(qū),醫(yī)療費用一定程度降低,社區(qū)的遵醫(yī)行為有所提高。但是,目前我國準(zhǔn)入機制也存在著軟約束力的現(xiàn)象,社區(qū)全科醫(yī)生供不應(yīng)求,高質(zhì)量人才趨高就業(yè),導(dǎo)致正向引導(dǎo)不足。(2)服務(wù)內(nèi)容及模式上。在服務(wù)內(nèi)容和模式上,政策主要通過改變醫(yī)生建議與經(jīng)濟費用兩個因素,來影響社區(qū)居民預(yù)防及保健行為、就醫(yī)機構(gòu)醫(yī)生選擇及用藥行為。首先,全科診療提高了服務(wù)資源的可及性與及時性,降低了醫(yī)療費用,因此社區(qū)居民趨向社區(qū)就診取藥。其次,在委托—代理模式下,代理人與消費者建立長期關(guān)系,供方誘導(dǎo)需求行為會減少。再者,健康檔案管理提高了居民進行健康管理的意識,但也存在著流于形式的現(xiàn)象,作用發(fā)揮受限制。(3)分級診療。在分級診療層面,主要是通過影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性、醫(yī)療技術(shù)水平與態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備三個因素來影響社區(qū)居民就醫(yī)行為。在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度下,醫(yī)療服務(wù)資源可及性增強,由于政策支持,社區(qū)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備,醫(yī)生水平和態(tài)度在一定程度上提高,對社區(qū)居民就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響是會向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)流向。但實際實施過程中,社區(qū)首診的比例增加并不明顯,其次,由于患者及其家人心里因素的影響,單向轉(zhuǎn)診嚴重,回轉(zhuǎn)不暢問題層出不窮。(4)監(jiān)管付費補償激勵機制。對于監(jiān)管付費及補償激勵機制,兩個層面進行了整合,主要是通過影響醫(yī)生的水平和態(tài)度來影響社區(qū)居民對社區(qū)全科醫(yī)生的信任度,從而就醫(yī)機構(gòu)、遵醫(yī)行為、及用藥行為進行引導(dǎo)。實際狀況中,我國的監(jiān)管、付費補償激勵機制并不完善,社區(qū)全科醫(yī)生認為自己沒有得到應(yīng)有的報酬,從而對社區(qū)居民就醫(yī)行為并沒有形成好的正向的引導(dǎo)。大多數(shù)社區(qū)居民還是選擇趨向大醫(yī)院及專家診療。

    (三)全科醫(yī)生制度的不足及完善建議分析。(1)當(dāng)前我國全科醫(yī)生制度存在的問題。1)供需失衡。由于收入的差異性和制度的不完善,大多數(shù)醫(yī)護人才就業(yè)趨高,供不應(yīng)求。從質(zhì)量上來看,準(zhǔn)入機制軟約束,社區(qū)全科醫(yī)生的整體質(zhì)量水平較低,大多數(shù)醫(yī)生仍然是老社區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)生。其次,服務(wù)范圍有限,局限于基層首診與轉(zhuǎn)診,誘導(dǎo)需求存在。社區(qū)居民對全科醫(yī)生滿意度與信任度較低。2)激勵機制不足。國外對于全科醫(yī)生的獎勵機制類似于績效獎勵,按照全科醫(yī)生完成的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量進行綜合考核,一方面,提高了整體的服務(wù)質(zhì)量,另一方面,對全科醫(yī)生進行了獎勵激勵。我國在激勵機制層面非常薄弱,缺乏考核,處于政府發(fā)放固定工資的狀況。3)政府補貼不足。政府補貼即,增加社區(qū)居民報銷比例及為全科醫(yī)生提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)機會、獎金福利。但目前我國對于全科醫(yī)生制度下的社區(qū)主體只有制度層面的規(guī)定,補貼較少,導(dǎo)致制度的推廣和運行緩慢,對整個社區(qū)居民就醫(yī)行為的合理化作用較小。

    (2)國外先進經(jīng)驗借鑒。1)完善準(zhǔn)入機制與服務(wù)內(nèi)容。在當(dāng)前供不應(yīng)求的情況下,通過高校醫(yī)藥專業(yè)、高級醫(yī)院調(diào)用的專業(yè)人才任用及新人才的招聘來實現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量的保障。其次,完善服務(wù)內(nèi)容,學(xué)習(xí)國外強制性轉(zhuǎn)診手續(xù),并且通過費用給付過程對??漆t(yī)生進行約束,從而使社區(qū)居民形成從社區(qū)先就診的就醫(yī)行為。2)逐步建立起自愿簽約服務(wù)。社區(qū)居民可以自由更換全科醫(yī)生,促進全科醫(yī)生之間的競爭,從而提高服務(wù)質(zhì)量。促進醫(yī)生合理的規(guī)范自身的行為,從而對社區(qū)居民進行正向的就醫(yī)引導(dǎo)。3)政府要進行相應(yīng)的補貼。在社保的基礎(chǔ)上,通過相應(yīng)的中介購買全科醫(yī)療服務(wù),按照服務(wù)任務(wù)完成情況和人頭數(shù)多少付費,對其業(yè)績進行一個考核和獎勵,即付費與個人業(yè)績和服務(wù)質(zhì)量掛鉤,從而實現(xiàn)保障服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用;4)建立完善的質(zhì)量監(jiān)督、考核、培訓(xùn)、激勵機制。通過設(shè)置指標(biāo),如荷蘭的患病率、按年齡的處方次數(shù)、服務(wù)利用年增長率、年轉(zhuǎn)診率等進行考核。并通過進一步的培訓(xùn),從而提高社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)素養(yǎng)與專業(yè)技能。建立和形成好的激勵機制,如與任務(wù)掛鉤,通過績效進行獎勵,形成其合理的行為,為社區(qū)居民負責(zé)。

    五、小結(jié)

    我國全科醫(yī)生制度建立之后,通過提高服醫(yī)療服務(wù)資源可及性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等,對社區(qū)居民就醫(yī)行為進行了一定程度的正向引導(dǎo),但由于制度本身的不足,如準(zhǔn)入機制、監(jiān)管獎勵機制的不完善,醫(yī)生對患者也進行了一定程度的不合理導(dǎo)向。因此,結(jié)合現(xiàn)狀及國外先進經(jīng)驗對全科醫(yī)生制度進行完善有著重要的現(xiàn)實意義。

    參考文獻:

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    [6] 王敏,張開金,姜麗,包思敏.中國城鄉(xiāng)患者就醫(yī)行為影響因素模型研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)2010,(4).

    [7] 靳婕,周穎清.全科團隊服務(wù)模式下社區(qū)護士與全科醫(yī)生工作內(nèi)容的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)2011,(3).

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