非基藥招標采購競價中劑型分組規(guī)則研究

尹明芳，陳 蕾，羅興洪，董經(jīng)昕，陳永法

1江蘇省藥品集中采購中心，南京 210008；2中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京 211198；3江蘇先聲藥業(yè)有限公司，南京 210042

1 研究背景、意義與技術(shù)路線

1.1 研究背景

非基藥招標采購工作與基本藥物招標采購一樣，對規(guī)范藥品購銷行為、糾正藥品購銷環(huán)節(jié)中的不正之風、逐步建立起比較完善的藥物供應保障體系，為人民群眾提供安全有效、質(zhì)量良好、價格合理、供應及時的藥品意義重大。隨著衛(wèi)生部等七部委《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號）、《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》（國糾辦發(fā)〔2010〕6號）等文件的發(fā)布，各省也于近兩年陸續(xù)開啟了新一輪的非基藥招標采購工作。

而在非基藥的競標環(huán)節(jié)，與各省對質(zhì)量層次劃分的研究力度相比，劑型分組規(guī)則的研究尚未受到重視，相關(guān)研究鮮見，藥品分組結(jié)果的科學性與合理性有待進一步考察。例如，部分省份的劑型分組規(guī)則規(guī)定片劑中泡騰片、分散片分開分組，口頰片、口腔貼片和口腔粘附片均單獨分組。如此充分的劑型分組規(guī)則有利于充分考慮不同劑型產(chǎn)品的藥學性質(zhì)差異，為臨床使用提供了更多選擇。但是，盲目充分的劑型分組也將引致現(xiàn)實問題，如生產(chǎn)企業(yè)為了在競價分組中減小競爭壓力或提高產(chǎn)品價格而申報非常規(guī)劑型，此種劑型與常規(guī)劑型相比，對患者意義不大，反而將增加患者費用負擔。同時，研發(fā)此種所謂“創(chuàng)新”的獨特劑型，將嚴重浪費本已有限的醫(yī)藥資源。相反，劑型組合并強度過大也將導致創(chuàng)新能力受阻等一系列問題。

因此本研究認為，各省招標采購競價中劑型分組規(guī)則的制定需建立在嚴謹?shù)目茖W論證基礎上，通過深入研究非基藥招采競價中劑型分組規(guī)則，尋求出更為科學、合理的分組平衡點。

1.2 研究意義

本研究將通過對各省非基藥招采競價中劑型分組規(guī)則的研究，以期協(xié)助我國藥品集中采購部門在新一輪非基藥招標采購過程中有效把握藥品競價分組規(guī)則，科學、合理地劃分競價組，同時充分結(jié)合藥品生產(chǎn)、流通配送、藥品使用等各利益相關(guān)方在藥品集中采購中的綜合效益，建立起統(tǒng)籌兼顧、原則分明，便于操作的評審規(guī)則，最終保障藥品生產(chǎn)、采購、供應、使用各環(huán)節(jié)的質(zhì)量、價格、分配等工作效果，從而有助于本套非基藥招標采購規(guī)則在科學、合理、嚴謹?shù)难芯炕A上，為各省新一輪非基藥招采工作提供理論依據(jù)與參考，并最終達到以下意義：

①有利于控制藥品費用，合理減輕患者經(jīng)濟負擔；

②有利于肅清投機企業(yè)，營造更為公平的競爭環(huán)境；

③有利于節(jié)約有限資源，鼓勵臨床需要的真正創(chuàng)新研究。

1.3 技術(shù)路線

本研究的基本思路為：首先，統(tǒng)計分析全國非基藥招采競價中劑型分組總體現(xiàn)狀，并對各省招采文件中劑型分組情況進行橫、縱向比較，分析當前各省非基藥招采劑型分組存在的問題；第二，參考借鑒基藥劑型遴選與分組原則，并通過文獻研究、德爾菲法等方法設定非基藥招采劑型分組應遵循的原則，利用層次分析法對各原則的相對重要性進行排序，為劑型分組方案研究提供原則指導；第三，在分組原則的指導下研究出劑型分組草案，并詳細闡明各類分組的理論依據(jù)；第四，對非基藥招采競價中其他藥品分類規(guī)則進行探討；第五，通過專家座談、企業(yè)意見征求等方法征詢各方對本草案的意見與建議，在此基礎上形成非基藥招采競價中劑型分組最終方案（技術(shù)路線見圖1）。

2 各省非基藥招采競價中劑型分組現(xiàn)狀及分析

2.1 總體現(xiàn)狀

圖1 研究技術(shù)路線圖

2.1.1 劑型分組數(shù)量較多目前，各省非基藥招采除福建“八標”的劑型分組數(shù)量為23組外，其他省份的劑型分組數(shù)量均在40組以上，一些省份的劑型分組數(shù)量甚至超過80組，有的達到上百組，如河南2010年省標中的劑型分組數(shù)量達到123組，可見，各省非基藥招采劑型分組數(shù)量普遍較多（詳見表 1）。

2.1.2 劑型分組種類齊全各省非基藥招采劑型分組種類基本涵蓋了2010版《中國藥典》一部、二部、三部《制劑通則》中涉及的劑型，種類較為齊全。其中，一部中藥劑型共分為26大組、56小組；二部化藥劑型共分為21大組、71小組；三部生物制品劑型共分為12大組、33小組。

2.2 橫向比較

本部分以2010版《中國藥典》制劑通則中的藥物劑型大類為組別，對每組劑型各省最新非基藥招采文件中分組現(xiàn)狀進行橫向比較。其中，重點就2012年衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的19省采購金額前200位的1515種藥品品規(guī)中涵蓋的藥物劑型進行各省分組情況比較，并結(jié)合各劑型的藥學特點分析了各省如此分組的原因[1-3]。

這20種劑型分別為滴丸劑、合劑、混懸劑、膠囊劑、顆粒劑、凝膠劑、片劑、氣霧劑、溶液劑、乳劑、軟膏劑、散劑、栓劑、糖漿劑、貼膏劑、丸劑、吸入劑、洗劑、植入劑和注射劑。其中，滴丸劑、合劑、凝膠劑、溶液劑、栓劑、糖漿劑、貼膏劑、洗劑等八種劑型各省分組規(guī)則較為一致：基本將滴丸單獨分組；將合劑、溶液劑和糖漿劑歸入口服溶液劑組；將凝膠劑與乳膠劑合并為一組；將栓劑按給藥部位劃分，均單獨分組；將貼膏劑歸入普通貼劑組；將洗劑歸入外用溶液劑組。而混懸劑、膠囊劑、顆粒劑、片劑、氣霧劑、乳劑、軟膏劑、散劑、丸劑、吸入劑、植入劑和注射劑等劑型各省分組規(guī)則則差異較大。

2.3 縱向比較

目前，全國已有不少省份啟動了新一輪的非基藥招標采購工作，如安徽、廣東、海南、湖北、湖南、新疆、甘肅等。與舊版招采規(guī)則相比，這些省份的新版文件劑型分組規(guī)則均有所變化，主要體現(xiàn)在以下兩點：

第一，部分劑型的合并分組。新版文件劑型分組規(guī)則中，各省普遍嘗試合并劑型。一些省份動作幅度較小，僅限于合并個別劑型，如湖北2011年省標、安徽2012年縣級標、廣東2013年非基藥標中均將緩、控釋劑型進行合并，控釋片、控釋膠囊（含雙釋膠囊）、控釋顆粒劑不再單獨分組；少數(shù)省份劑型組合并力度較大，如海南省的劑型分組數(shù)量從2009年省標的107組合并降至2012年非基藥標的55組。

表1 2009～2013年間各省非基藥招采文件中劑型分組數(shù)量統(tǒng)計

第二，個別劑型的單獨分組。部分省份將個別劑型由原規(guī)定中的合并分組改為單獨分組，但與合并劑型相比，這種變動幅度較小，如湖南2013年省標將合并在蜜丸中的大蜜丸（含蠟丸）單獨成組。

2.4 存在問題

2.4.1 劑型分組過細或致中標價格抬升，并成注射劑濫用現(xiàn)象推力之一根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，目前全國部分省份的劑型分組數(shù)量在80組以上。過細的分組規(guī)則為投標企業(yè)創(chuàng)造了投機空間，良性市場競爭減小，藥品中標價格無形中抬升，而這將最終轉(zhuǎn)化為患者更為沉重的費用負擔。以凍干粉針劑為例，同品種、同規(guī)格的凍干粉針劑，2012年湖南省的中標價格普遍高于同年份湖北省的中標價格，如40 mg注射用奧扎格雷鈉，在湖北省由某公司生產(chǎn)的該產(chǎn)品2012年的中標價格為7.66元/支，而在湖南省由湖南某公司生產(chǎn)的該產(chǎn)品同年份的中標價卻為13.91元/支，幾乎為湖北省中標價的兩倍。這種價格差別與兩省份各自劑型分組規(guī)則不無關(guān)系。湖北省將凍干粉針與普通粉針、溶媒結(jié)晶粉針歸入一組，而湖南省則將凍干粉針劑單獨分組。因此，湖南省更為充分的劑型分組規(guī)則或使企業(yè)競爭壓力減小，最終間接推動藥品中標價格抬升。另外，這里還可能存在地方保護的問題。

此外，過于充分的劑型分組規(guī)則可能也是注射劑濫用現(xiàn)象的推力之一。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的統(tǒng)計，2012年19省采購金額前200位藥品中，各省注射劑采購金額基本占一半以上，平均占比68.84%，部分省份注射劑采購金額占比甚至高達90%（見圖2）。本研究認為，注射劑濫用問題的突出，各省藥品招采注射劑分組過于充分可能也是其背后推力之一。

圖2 2012年19省藥品采購金額前200位品規(guī)中注射劑采購金額占比

2.4.2 劑型合并強度過大或使企業(yè)受到較大沖擊，催生藥品質(zhì)量隱患劑型分組過細固然帶來問題，而合并劑型強度過大也非無后顧之憂。劑型組合并強度過大將大大影響產(chǎn)品中標概率，在激烈的競爭壓力下，廠家為取得競標的最終勝利有時不得不依靠降價殺出一條血路，中標價格一壓再壓，甚至出現(xiàn)低于一般成本價的超低價格，從而催生出藥品的質(zhì)量隱患。

例如，根據(jù)福建“八標”的劑型分組規(guī)則，咀嚼片合并入口服常釋劑型組中，不單獨分組。在此分組規(guī)則下，2011年度福建省藥品集中采購中標結(jié)果中，由某公司生產(chǎn)的0.5 g、24片/盒的鋁碳酸鎂咀嚼片以僅僅6.95元/盒的價格中標；而同樣由該企業(yè)生產(chǎn)，同規(guī)格、同包裝的鋁碳酸鎂咀嚼片在江西的中標價卻為10.80元/盒，福建中標價格較之江西下降了35.65%。中標價過低將影響企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)的積極性，使其進入普通劑型、低價格、低品質(zhì)的惡性循環(huán)中，嚴重不利于我國制藥業(yè)的發(fā)展。

2.4.3 兒童劑型缺乏，較少得到藥品招采劑型分組規(guī)則的關(guān)注兒童劑型缺乏是國內(nèi)長期存在的問題，在一些地區(qū)醫(yī)院中兒科可選擇的劑型甚少。資料表明，在我國3500多種藥品中，兒童專用品種僅有約60種（含中成藥），僅占藥品品種數(shù)的1.52%左右[4]。不少醫(yī)療機構(gòu)開具兒童處方時更多是將成人劑型藥物進行分割、酌情減量后給兒童使用。在此過程中，諸如膠囊劑、腸溶包衣制劑，緩、控釋制劑的精心設計也被無情破壞，甚至反致用藥不良事件的發(fā)生。

而作為藥品招采文件中的劑型分組規(guī)則，本身即肩負著科學合理劃分競價產(chǎn)品組別、營造公平競爭環(huán)境、合理控制藥品費用、鼓勵真正意義上的創(chuàng)新研發(fā)的使命，因而劑型分組規(guī)則也應當關(guān)注到兒童劑型缺乏的問題，通過規(guī)則設置以鼓勵兒童劑型的創(chuàng)新研發(fā)與生產(chǎn)，最終惠及數(shù)以兩億計的祖國花朵。值得注意的是，目前已有少數(shù)省份在其藥品招采劑型分組規(guī)則設計中關(guān)注到了該問題，如廣東省即在其2013年出臺的非基藥招采文件中規(guī)定兒童劑型將單獨劃分競價組。

3 非基藥招采競價中劑型分組原則設定

為更加科學、合理地劃分非基藥劑型組別，本研究在借鑒基本藥物劑型遴選與分組原則的基礎上，通過德爾菲（Delphi）專家咨詢法確定非基藥招采競價中劑型分組應遵循的相關(guān)原則，為劑型分組提供方向與指導；同時，將對各原則的相對重要性進行排序，為各原則適用發(fā)生沖突時優(yōu)先原則的選取提供依據(jù)。

3.1 基本藥物劑型遴選與分組原則借鑒

研究中分析了WHO與我國基本藥物劑型遴選與分組原則，并將我國各省份基本藥物招標采購中劑型分組方案進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基本藥物劑型遴選與分組基本遵循以下幾點原則：①防治必需，通常選擇常見的劑型；②安全有效，質(zhì)量穩(wěn)定，不良反應少，有臨床治療優(yōu)勢的藥物如具有可減少服藥頻率、提高患者依從性、提高治療效果等優(yōu)勢的藥物，可以選擇特殊劑型；③藥物可及，考慮藥物的價格及可獲得性，其中價格的可承受性包括生產(chǎn)方、銷售方和第三方支付三方面，成本效益比是遴選中考慮的關(guān)鍵因素；④使用方便，便于獲得原輔料，便于運輸、貯藏，并可在使用時提高患者依從性，在醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店可方便獲得所選藥品；⑤充分考慮中藥特色劑型，有效發(fā)揮中藥及其他民族藥的作用[5-6]。

3.2 非基藥招采劑型分組原則設定指導思想

結(jié)合以上研究，非基藥招采劑型分組原則設定應當遵循以下指導思想：①滿足臨床需求；②考慮各劑型藥學特點；③綜合參考各省劑型分組情況；④參考基藥劑型分組思路。

3.3 非基藥招采劑型分組原則初步研究結(jié)果

根據(jù)非基藥招采劑型分組原則設定指導思想，本研究得出了非基藥招采劑型分組原則的初步設定結(jié)果（見表2）。

表2 非基藥招采劑型分組原則初步研究結(jié)果

3.4 德爾菲（Delphi）專家咨詢及最終原則設定

3.4.1 專家的選擇由于本研究內(nèi)容涉及臨床醫(yī)學、藥學、管理學等學科，利益相關(guān)者包括患者、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品監(jiān)管機構(gòu)等主體，因此，本次咨詢的專家包括了：①從事臨床或藥事工作10年以上，具有中級以上職稱的醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師、藥師；②從事藥事管理工作10年以上，具有中級以上職稱的藥事管理、行政管理人員；③從事藥品生產(chǎn)相關(guān)工作10年以上的醫(yī)藥企業(yè)相關(guān)人員。專家人數(shù)方面，一般情況下，咨詢結(jié)果的精確度與參加咨詢的人數(shù)呈函數(shù)關(guān)系，在一定范圍內(nèi)精度隨著人數(shù)的增加而不斷提高[7]。2014年5月，本研究共選取13位具有高級職稱和相當職務的專家參與本次研究。

3.4.2 咨詢方法本研究采用德爾菲（Delphi）專家咨詢問卷進行意見咨詢，請專家就初步擬訂的原則及細化標準進行重要性評定，并說明對各指標的判斷依據(jù)和熟悉程度（重要程度、判斷依據(jù)、熟悉程度的量化值見表3）。

表3 指標重要程度、判斷依據(jù)、熟悉程度量化表

問卷的統(tǒng)計分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，對參與咨詢的專家積極性、權(quán)威程度進行評價，并計算各項原則的算術(shù)平均值、滿分頻率及變異系數(shù)。其中，用于判別的參數(shù)包括：①專家的積極系數(shù)；②專家權(quán)威程度；③專家意見的集中程度；④專家意見的協(xié)調(diào)程度[8]。指標篩選方面，采用界值法篩選指標。本研究中，滿分頻率、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)三個尺度均不符合要求的原則將予以剔除。

3.4.3 專家咨詢結(jié)果專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計分析表明，大多數(shù)劑型分組原則初步研究結(jié)果符合專家意見，但是，“兼顧成本與效益”原則中的“該劑型是否更為環(huán)?！睕]有通過界值法檢驗，予以剔除，最終分組原則設定結(jié)果見表4。

表4 劑型分組原則專家咨詢結(jié)果

3.5 非基藥招采劑型分組原則相對重要性排序

3.5.1 研究方法首先，本部分采用專家咨詢法征求了11位專家對非基藥招采劑型分組各原則相對重要性的排序意見；第二，采用層次分析法對劑型分組原則重要性排序結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并得出各原則的相對重要性排序結(jié)果。

3.5.2 調(diào)查結(jié)果

①建立評價層級圖

目標層為非基藥競價中劑型分組方案；準則層為劑型分組五大原則，即臨床必需、使用方便、安全有效、兼顧成本與效益、充分考慮傳統(tǒng)藥特色劑型；方案層為各劑型分組情況（評價層級圖見圖3）。

②權(quán)重計算及一致性檢驗

本研究將五大原則兩兩比較矩陣設計成問卷，由專家分別對“防治必需C1、使用方便C2、安全有效C3、兼顧成本與效益C4、充分考慮傳統(tǒng)藥特色劑型C5”五大原則進行兩兩比較，建立判斷矩陣。將各專家的判斷結(jié)果輸入軟件進行計算，各原則權(quán)重及一致性檢驗結(jié)果如表7所示。其中，11位專家全部通過了一致性檢驗，問卷有效率為100%。

③劑型分組原則相對重要性排序結(jié)果

圖3 非基藥招采劑型分組原則評價層級圖

表5 非基藥招采劑型分組原則權(quán)重計算

對通過一致性檢驗的專家意見，采用算數(shù)平均法綜合，得到各劑型分組原則的綜合權(quán)重。結(jié)果顯示，防治必需C1、使用方便C2、安全有效C3、兼顧成本與效益C4、充分考慮傳統(tǒng)藥特色劑型C5的綜合權(quán)重分別是0.2488、0.1452、0.3144、0.1409和0.1507。因此，各原則的相對重要性排序依次為：安全有效＞臨床必需＞充分考慮傳統(tǒng)藥特色劑型＞使用方便＞兼顧成本與效益。

4 非基藥招采競價中劑型分組草案設計及意見征詢

在劑型分組原則的指導下，本部分首先通過理論分析設計了非基藥招采競價中劑型分組草案；其后，通過專家座談、企業(yè)意見征求等方法征詢了各方對本草案的意見與建議，在此基礎上形成非基藥招采競價中劑型分組最終建議，并詳細說明了各劑型的分組理由。

4.1 專家座談

課題組充分利用中國藥科大學豐富的藥學專家資源，就藥學、中藥學、藥劑學、生物制藥、微生物學等領域的相關(guān)難題向有關(guān)專家進行咨詢。同時，課題組還在江蘇省藥品集中采購中心的組織下，與醫(yī)療機構(gòu)藥劑科專家、企業(yè)招采研究人員等進行了座談，聽取了他們關(guān)于劑型分組方案的意見。

4.2 企業(yè)意見征求

課題組利用第三屆藥品集中采購與使用管理高峰論壇的契機，以調(diào)查問卷的形式對44家來自全國的醫(yī)藥企業(yè)招投標管理人員征求了意見，其中27家為外資企業(yè)，17家為國內(nèi)企業(yè)。同時，所調(diào)查的44家企業(yè)中，主打化學藥品的企業(yè)居多，生產(chǎn)生物制品和中藥的企業(yè)較少；主打產(chǎn)品為傳統(tǒng)劑型的企業(yè)居多，新式劑型的生產(chǎn)企業(yè)較少。調(diào)查中，認為劑型分組數(shù)量應控制在 40～60 組、60～80 組、80～100 組的企業(yè)均較多。

5 結(jié) 論

基于以上研究，課題組提出了非基藥招標采購競價中劑型分組規(guī)則的最終建議。本次建議共將劑型劃分為28個大組，59個小組，從數(shù)量上看，略少于全國平均分組數(shù)量（各省劑型分組平均數(shù)量為67組）；從種類上看，除各省普遍包含的劑型種類外，本套規(guī)則還納入了一些特殊劑型，如蠟棒、宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)、炙劑等，種類齊全。此外，課題組還研究了同劑型不同規(guī)格及其他藥品分組規(guī)則，并與劑型分組規(guī)則一起形成了一整套藥品分組規(guī)則建議。另外，由于前期研究中亦參考了基本藥物劑型遴選與分組思路，因此，本次劑型分組建議可不僅限于在非基藥招標采購中適用，也可在不區(qū)分基本藥物與非基本藥物招標采購時，為藥品招采的劑型分組提供參考。

[1]崔福德.藥劑學 [M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]陳 晶.藥物制劑技術(shù) [M].北京：化學工業(yè)出版社，2013.

[3]潘金火.中藥藥劑學[M].第2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013.

[4]孫建中，孫美霞.淺談小兒用藥劑型現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥工業(yè)，2002，21（1）：29.

[5]WHO.The selection of essential drugs:report of the WHO expert committee(WHO Technical Rrport Series)685[R].Gevena:World Health Organization,1983.

[6]李 遠，黃 璽.我國基本藥物遴選原則及遴選方法淺析[J]. 中國藥房，2013，24（12）：1057-9.

[7]高 強.北京市某醫(yī)院門診醫(yī)療服務系統(tǒng)衛(wèi)生資源配置研究[D].安徽醫(yī)學，2013.

[8]王春枝，斯 琴.德爾菲法中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理方法及其應用研究[J].內(nèi)蒙古財經(jīng)學院學報（綜合版），2011，04：92-6.

[9]我國各省市藥品集中采購方案[Z].