公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革模式比較分析

孫 毅 王 慧

由于受計劃經(jīng)濟體制的影響，公立醫(yī)療機構(gòu)長期處于產(chǎn)權(quán)不明晰的狀態(tài)，并由此帶來了一系列的問題：醫(yī)院缺乏獨立的人事權(quán)，醫(yī)護人員的任命需要政府相關(guān)部門的層層審批；分配制度有失公平，工作人員根據(jù)行政級別確定工資和福利待遇，而非與職工技術(shù)水平、勞動量等相掛鉤；機構(gòu)設置不合理，醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設置數(shù)量多且分散，造成人、財、物的浪費。公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的改革，既是解決醫(yī)院管理體制不順暢的有效途徑，也是實現(xiàn)“管辦分離，政事分離”、建立現(xiàn)代化醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的必然選擇。但是，在公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革過程中出現(xiàn)了很多模式，而且四種模式各有利弊，改革過程中具體選擇哪種模式，則需要進行深度論證。

一、主要模式比較分析

（一）主要模式

按照所有者性質(zhì)改變程度劃分，公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革可劃分為組建醫(yī)療集團、托管經(jīng)營、股份合作制、股份制等四種典型模式。

1.醫(yī)療集團模式

醫(yī)院集團即指3個或3個以上醫(yī)院以資產(chǎn)或技術(shù)為紐帶，以核心醫(yī)院為主體進行資源重組，集團內(nèi)部各醫(yī)院之間又保持相對獨立的法人地位的統(tǒng)一管理的聯(lián)合體［1］。

2009年底，鎮(zhèn)江市分別組建以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院和江蘇大學附屬醫(yī)院為核心的江蘇康復醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團。兩集團內(nèi)部，同時整合一些三甲醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，大醫(yī)院和小醫(yī)院之間建立分工協(xié)作機制。前者以資產(chǎn)整合為主，將集團內(nèi)各成員各類醫(yī)療資源全部劃撥到集團名下，按照需要重新分配；后者則以技術(shù)整合為紐帶，保留集團成員的獨立性，重在實現(xiàn)各級醫(yī)院之間的技術(shù)和科研方面的合作。

該模式的優(yōu)點如下：一是有利于構(gòu)建三級醫(yī)療服務體系，形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療發(fā)展格局。第二，“管辦分離”較好地避免了政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制上的缺位、越位、錯位問題，可以給與公立醫(yī)院專業(yè)的管理和指導，減少了醫(yī)院人、事、物的行政審批環(huán)節(jié)，提高了辦事效率。不足之處是雖然實行企業(yè)管理模式，但集團內(nèi)各醫(yī)院還是屬于事業(yè)單位，醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)國有，在成立集團時并未進行清算和評估，日后一旦改制，產(chǎn)權(quán)界定困難。

2.托管經(jīng)營模式

托管模式是指在醫(yī)院性質(zhì)、職能隸屬關(guān)系和國家對非營利性醫(yī)療機構(gòu)各項優(yōu)惠措施不變的前提下，將經(jīng)濟效益不好、管理和醫(yī)護水平不高的公立醫(yī)院，全面委托給那些具有較高的管理和醫(yī)護水平、具有一定擴張能力的大醫(yī)院或者職業(yè)化的醫(yī)療管理投資公司或集團，實行托管經(jīng)營，衛(wèi)生局不再行使經(jīng)營權(quán)，從而實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離。

2001年無錫在全國第一個推出了“托管制”，對醫(yī)院下放經(jīng)營管理權(quán)、經(jīng)濟分配權(quán)和人事用工權(quán)。從最早的無錫新區(qū)醫(yī)院“入托”鳳凰醫(yī)院集團，到2003年仁德醫(yī)院、南長醫(yī)院相繼“入托”仁濟醫(yī)療有限管理公司，先后共有9家市屬醫(yī)院試行了“托管制”。對于實行“托管制”的公立醫(yī)院，衛(wèi)生局與公立醫(yī)院簽訂委托管理合同，期限為5年。托管期間，政府主管部門實行目標考核和風險抵押雙項責任的管理辦法。

托管經(jīng)營模式能夠充分發(fā)揮專家治理的優(yōu)勢，實現(xiàn)雙方互利共贏。受托方可以利用自身在經(jīng)營和管理方面的優(yōu)勢彌補委托醫(yī)療機構(gòu)的不足，提升和改善該類醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理狀況和服務水平。同時，受托方可以通過托管擺脫發(fā)展限制，拓展自身的醫(yī)療服務市場。此外，通過引入“定項撥款”建立了“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的衛(wèi)生投入機制，集中有限財力進行重點項目的建設，提高了財政資金的使用效率。三是有利于醫(yī)療資源的合理配置。以“托管”為紐帶便于建立醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”良好格局。

但是，“托管制”未涉及產(chǎn)權(quán)，因而，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)仍不明晰，醫(yī)院市場主體和法人主體地位仍不明確。因此，在繼續(xù)完善托管制的同時，還要作一些產(chǎn)權(quán)制度改革的探索。此外，托管經(jīng)營必將產(chǎn)生新的委托代理問題，如何有效地協(xié)調(diào)和均衡托管者和經(jīng)營者之間的利益就成為一個十分關(guān)鍵的問題。同時，托管經(jīng)營還將產(chǎn)生一個對托管機構(gòu)的控制問題，一旦失去有效的控制，對政府、委托方以及患者而言都將產(chǎn)生難以估量的影響。

3.股份合作模式

股份合作制兼具合作制和股份制的特點，醫(yī)院職工以投入勞動為主，同時又投入資金，進行聯(lián)合勞動、民主管理，是一種合勞又合資的產(chǎn)權(quán)經(jīng)營方式，故稱之為股份合作制［2］。

2003年4月，瓦房店市決定將六家公立醫(yī)院全部改制。改制過程中，二院、三院、五院和中醫(yī)院均采用了股份制改革的模式。其中，二院和中醫(yī)院是全員持股制，院長持股比例不超過30%；三院、五院則采取院長控股制，例如三院院長占78.5%的股份，其余股份由醫(yī)院管理層自愿認購。

該模式的優(yōu)點為：一是增強了改革的可操作性，有利于穩(wěn)定。股份合作制的股東為醫(yī)院的管理層或職工，員工更易接受這種改制。二是調(diào)動了醫(yī)療人員的積極性，提高了醫(yī)療服務效率。由于醫(yī)院職工作為醫(yī)院的持股人，他們既投入資本，又投入勞動，醫(yī)院的發(fā)展和利益與自身的利益密切相關(guān)，勞動的目的更加明確，工作的積極性更高，醫(yī)療服務的效率也會隨之提高。三是股份合作制利用擴股、吸收醫(yī)療骨干入股等方式，鞏固了醫(yī)療職工隊伍，提高醫(yī)療質(zhì)量，增強職工特別是醫(yī)療骨干的業(yè)務收入。

當然，股份合作制也有其不足之處。首先，股份合作制的資金募集對象只能是醫(yī)院職工以及醫(yī)院院長，對象受到限制，并且資金有限，一些社會資本想進駐醫(yī)院將會受到限制。其次，職工持股，導致所有權(quán)分散，增加了醫(yī)療機構(gòu)管理與合作中的難度，給股份合作制改革的結(jié)果增添了變數(shù)。最后，股份合作制并未實現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，所有者和經(jīng)營者仍然是統(tǒng)一的，即醫(yī)院和職工。

4.股份制模式

股份制模式又可分為產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓和產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓兩種模式，前者主要是指通過公開招標、拍賣或協(xié)議轉(zhuǎn)讓等方法將國有資產(chǎn)一次性出讓；后者是指通過吸收社會資本實行產(chǎn)權(quán)多樣化，且多為社會資本控股。

2001年宿遷醫(yī)改全面啟動，宿遷地區(qū)134所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立醫(yī)療機構(gòu)進行了產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓的改革，其中的絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過拍賣的形式實行民有民營。2003年7月，宿遷市第一人民醫(yī)院走上了產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓的改革之路，成立了南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院有限公司［3］。國有上市公司南京金陵藥業(yè)集團出資人民幣7000萬元，持有公司63%的股份，宿遷市政府保留27%的股份，南京鼓樓醫(yī)院通過技術(shù)和管理入股，持10%的股份，醫(yī)院院長由三方成立的董事會委派。

宿遷醫(yī)改10年來，通過公立醫(yī)院的改革，盤活了存量，減少了政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入，節(jié)省了財政開支；通過吸收社會資本，擴大了醫(yī)療資源的供給，有效解決了當?shù)匕傩湛床‰y的問題；通過引入醫(yī)療市場的競爭格局，促使了醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理體制的創(chuàng)新，提高了醫(yī)務人員的積極性，改善了醫(yī)療服務的質(zhì)量。

由于公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的全面退出，也引發(fā)了一些亟待解決的矛盾和問題。首先是公益性的缺位。由于公共衛(wèi)生事業(yè)的非營利性，當衛(wèi)生所不能滿足群眾對公共衛(wèi)生日益多樣化的需求時，民營醫(yī)療機構(gòu)沒有動力去提供，只能由患者來買單。其次，民營的逐利性容易引發(fā)惡性競爭。各民營醫(yī)院為了取得競爭優(yōu)勢，盲目引進高端醫(yī)療設備、上大型項目、互挖高端人才，造成資源的浪費。此外，為爭奪病患，一些醫(yī)院通過加大廣告宣傳力度、給鄉(xiāng)村醫(yī)生和出租車司機回扣等形式，拉攏病人入院治療。為了彌補增加的成本，部分醫(yī)院存在誘導病人多做檢查和手術(shù)的過度醫(yī)療現(xiàn)象。再次，引發(fā)醫(yī)療資源配置不合理。急速增長的醫(yī)療市場對醫(yī)務人員需求激增，導致農(nóng)村好的醫(yī)生紛紛進入到城市大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療資源被削弱。再加上改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均賣給個人，許多人根本不懂醫(yī)療，只要有錢就可以買醫(yī)院，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務。最后，政府監(jiān)管不足，導致過度醫(yī)療、藥品以次充好、虛假廣告等現(xiàn)象十分嚴重，看病貴的問題并沒有解決。

表1 各地公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革背景比較

從我國公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的實踐來看，組建集團模式，是在不改變公立醫(yī)院所有制的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)管辦分離，改革比較緩和；托管經(jīng)營模式利用委托代理的方式分離了公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營權(quán)；股份合作制模式則力圖在經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)層面同時尋求變革與突破；產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓模式市場化最為徹底［4］。各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在選擇產(chǎn)權(quán)改革模式時，充分考慮了改革的背景，包括醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營狀況、醫(yī)院的功能和承擔的任務以及當?shù)匦l(wèi)生發(fā)展布局等［5］（表1）。

三、改革的思路

（一）細分醫(yī)療服務市場，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務全面發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生服務可分為公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務兩大類。前者是指由基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，具體包括居民健康建檔和教育、預防接種、婦幼保健、慢性病管理、精神衛(wèi)生、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等內(nèi)容，以防控疾病為主，明顯屬于公共物品。醫(yī)療服務又可分為基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務?；踞t(yī)療服務是指常見病和多發(fā)病診療、現(xiàn)場應急護理、家庭出診、家庭護理、轉(zhuǎn)診服務、康復醫(yī)療服務等，屬于半公共物品。非基本醫(yī)療服務則指就診、住院、診療等，行為指向個體，具有很強的個人消費性質(zhì)，應該歸于私人物品。

按照經(jīng)濟學原理，公共物品應該由政府提供，私人物品交由市場更有效率。因此，經(jīng)過對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的細分，明確政府和市場的職能，堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合的原則。政府完全提供公共衛(wèi)生服務，逐步實現(xiàn)全區(qū)人民基本公共衛(wèi)生服務均等化；以政府主導、允許社會資本以參股或獨資的方式提供基本醫(yī)療服務；由社會資本創(chuàng)辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，以滿足區(qū)內(nèi)居民多樣化的特需醫(yī)療服務。

（二）合理制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，不斷完善醫(yī)療服務體系

對各級各類醫(yī)院的類別、數(shù)量、規(guī)模、布局和功能進行調(diào)整，逐步實現(xiàn)醫(yī)院全行業(yè)屬地化管理。明確各級政府舉辦的公立醫(yī)院的職責，建立多層次醫(yī)療服務體系?；貧w新區(qū)一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的公立性質(zhì)，主要負責提供基本醫(yī)療服務；整合二級醫(yī)療機構(gòu)，主要負責提供常見多發(fā)病和多發(fā)病的診療、傷殘康復、慢性病治療等服務；三級醫(yī)院主要從事疑難病、急危重癥的診療以及科研。

（三）加強政府監(jiān)管，切實貫徹政府規(guī)定的辦醫(yī)政策

在實現(xiàn)“管辦分離、政事分離”的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮政府的監(jiān)管職能。堅持公立醫(yī)院以提供基本醫(yī)療服務為主，實施政事分開，管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。盡快改變區(qū)內(nèi)非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院不公平的政策環(huán)境：保證社會辦醫(yī)機構(gòu)的合理用地需求，對社會資本開辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院享受一樣的免征各項稅收的政策，吸納符合條件的民營醫(yī)院作為醫(yī)保定點機構(gòu)，落實民營醫(yī)院從業(yè)人員平等待遇。通過為非公立醫(yī)院創(chuàng)造一個良好的發(fā)展環(huán)境，吸引社會資本參與公益醫(yī)院的改制和重組。

四、結(jié)論

公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的目的是通過引入社會資本，盤活公立醫(yī)院資產(chǎn)存量，形成投資主體多元化，以解決社會成員“看病難、看病貴”的問題［6］。在選擇改制模式時，要綜合考慮以下問題：一是要確保公共衛(wèi)生服務由政府提供，具體由當?shù)乇Ａ舻墓⑨t(yī)院負責。對于保留的公立醫(yī)院，可以選擇接受品牌醫(yī)院托管的方式。二是要符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，如果一個地區(qū)綜合性公立醫(yī)院布局過多，則可以考慮通過產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓的方式，使公立醫(yī)院逐步退出醫(yī)療市場；反之，如果公立醫(yī)院不能滿足當?shù)氐幕踞t(yī)療服務的需求，則需要通過托管、集團化、股份制改造等模式，建立投資主體多元化的辦醫(yī)格局。三是要有利于三級醫(yī)療服務體系的構(gòu)建。對于規(guī)模較小、長期虧損、承擔公共服務能力較弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可以選擇拍賣的方式；對于服務范圍較大、有一定技術(shù)含量但設備落后、資金不足的醫(yī)院，可以選擇股份合作制；對于醫(yī)療技術(shù)先進、設備齊全但發(fā)展空間受限的大型品牌醫(yī)院，可以選擇組建醫(yī)院集團的方式。四是對部分醫(yī)療服務機構(gòu)進行分類改制。精神病醫(yī)療服務分為治療、康復和托管等，既重癥精神病人首先得到治療，待精神癥狀消失后，進行康復治療?？祻秃童燄B(yǎng)等應采用多種方式，可引入社會資本參與醫(yī)院建設分院。而對于那些家中較困難的無人照管的精神發(fā)育遲滯病人、精神分裂癥急退期病人、老年癡呆病人，應設立托管中心，由政府出資給以補助。對于婦幼保健院等具有履行公共衛(wèi)生職能的醫(yī)療機構(gòu)，可以保留其婦幼保健等公益部門，其余醫(yī)療部門可以由社會資本舉辦。

［1］ 王傳江，周蕾.公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革研究進展［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2007，2：94－96.

［2］ 我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革股份制模式研究——以張家港市某醫(yī)院為例.

［3］ 戴廉.宿遷改制實驗［J］.中國醫(yī)院院長，2010，10：39－42.

［4］ 詹國彬.公立醫(yī)療機構(gòu)民營化改革的模式及其比較［J］.公共管理學報，2009，4：988－997.

［5］ 唐賢周.從產(chǎn)權(quán)入手解決我國公立醫(yī)院的改革中的矛盾［J］.財經(jīng)界，2009：31－32.

［6］ 王小麗.我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革探析［J］.醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2010，31（3）：34－35.