CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)效果及臨床應(yīng)用價(jià)值

程茂軍，張維春（滁州市第二人民醫(yī)院CT 室，安徽滁州239000）

肝膿腫是臨床常見病，多發(fā)于肝右葉，分為細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫。多繼發(fā)于膽道及胃腸道感染，細(xì)菌性肝膿腫癥狀重，來勢兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)11.0%～31.0%[1]。死亡原因主要為敗血癥或感染性休克[2-3]。常規(guī)治療方法為內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)切除。內(nèi)科藥物治療周期長，費(fèi)用高，且治愈率低；外科手術(shù)切除對肝臟創(chuàng)傷大，有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；因此，均很難令患者滿意。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為目前治療肝膿腫的首選方法。作者選擇22 例CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的肝膿腫患者，探討其效果和臨床應(yīng)用價(jià)值，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010 年10 月至2012 年10 月收治的適合行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的肝膿腫患者22 例，其中男13 例，女9 例；年齡32～65 歲，平均45 歲。臨床癥狀典型，上腹部疼痛，體溫37.6～40.1 ℃，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高8 例。22 例患者上腹部CT 檢查均具有典型的“靶征”及“花環(huán)狀”強(qiáng)化影，有的膿腔內(nèi)可見氣、液平面。其中單個(gè)膿腔16 例，2 個(gè)以上膿腔6例；膿腔直徑為3～5 cm 者15 例，直徑為5 cm 以上者7 例。

1.2 器械準(zhǔn)備 引導(dǎo)設(shè)備為西門子16 排螺旋CT，范圍：肺底至肝臟下緣；一般采用5 mm 層厚，螺距1.2 mm，引流管為豬尾巴導(dǎo)管（含套管針及枕芯）[4]。其他材料包括穿刺包、引流袋、生理鹽水及利多卡因、慶大霉素和甲硝唑等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查患者肝、腎功能，凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，心電圖等。術(shù)前禁食4～6 h；術(shù)前與患者談話，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，并解除其緊張情緒。

1.3.2 操作方法 患者一般取仰臥位，個(gè)別依據(jù)肝膿腫位置取右側(cè)斜臥位，常規(guī)CT 掃描定位，選擇最佳穿刺點(diǎn)，一般取肝膿腫腔中心層面并兼顧解剖合理層面作為進(jìn)針的最佳層面，在CT 顯示屏上選擇能避開重要解剖結(jié)構(gòu)、損傷最小的最短途徑作為進(jìn)針路線，用金屬標(biāo)記線選擇穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針方向、角度及深度。皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉，用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)皮膚切一小口，穿刺時(shí)囑患者平靜呼吸，根據(jù)CT 掃描確定進(jìn)針方向、角度、深度等，進(jìn)針時(shí)可采取逐步深入，針尖刺入膿腔后，置入豬尾巴引流管，置管深度以引流管側(cè)孔全部在膿腔內(nèi)為準(zhǔn)，縫合固定引流管，包扎切口，先抽吸膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，膿腔大、膿液稀者易于抽吸，較稠者則需反復(fù)用生理鹽水沖洗膿腔后注入甲硝唑等抗菌藥物，結(jié)束后用連接管與負(fù)壓引流袋連接。

2 結(jié) 果

22 例患者均穿刺置管成功，置管時(shí)間7～25 d，隨訪30～60 d。所有患者均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，10 d 內(nèi)治愈6 例（27.3%），10～40 d 內(nèi)治愈11 例（50.0%），60 d 內(nèi)治愈5 例（22.7%）。其中1 例患者留置的引流管于3 d 后不慎滑出，后重新穿刺留置引流管。穿刺術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見疾病，隨著影像學(xué)的發(fā)展，肝膿腫的診斷較容易，病變早期可全身應(yīng)用有效抗菌藥物治療，膿腔形成后，則需外科開腹行膿腫切開引流術(shù)，該治療方法創(chuàng)傷大，患者住院時(shí)間長，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的應(yīng)用使許多肝膿腫患者避免了手術(shù)痛苦，治療也趨于簡單化。本組22 例患者通過行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)完全治愈，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、時(shí)間短，與田瑞霞等[5]和項(xiàng)明等[6]報(bào)道相符。作者總結(jié)本組患者療效較好的原因有以下幾點(diǎn)：（1）選擇患者年齡在65 歲以下，體質(zhì)尚可；（2）穿刺時(shí)機(jī)選擇為膿腫均處于液化期，而且大于3 cm，（3）采用了豬尾巴導(dǎo)管引流，該導(dǎo)管具有側(cè)孔多且較大的優(yōu)點(diǎn)，引流通暢，不易被黏稠的膿液阻塞，而且豬尾巴導(dǎo)管不透過X 射線， 可在透視下觀察引流管位置；（4）患者留置引流管后，均進(jìn)行局部沖洗及全身抗菌藥物治療。

肝膿腫穿刺過程中應(yīng)避開門靜脈、肝動脈等血管大分支與大的肝內(nèi)膽管，避免發(fā)生出血和膽漏等并發(fā)癥。選擇時(shí)機(jī)上一定要在膿腫成熟液化、形成膿腔后穿刺，多房性肝膿腫應(yīng)了解膿腔大小和形態(tài)。以往認(rèn)為，多房性肝膿腫引流效果不好，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)多房性肝膿腫之間可相互溝通，反復(fù)沖洗和改變體位可獲得較好的引流效果。沖洗膿腔時(shí)應(yīng)注意壓力大小，不宜一次性注入太多的液體，容易導(dǎo)致膿腔內(nèi)壓力升高，使感染擴(kuò)散；對于膿液稠厚伴壞死組織者，可應(yīng)用糜蛋白酶溶液沖洗，使膿液壞死組織變稀，有助于引流通暢及膿腔愈合[7]。引流期間應(yīng)選用敏感抗菌藥物全身用藥，同時(shí)注意支持、保肝及對癥治療。拔管時(shí)間通常選擇在引流管通暢而無液體流出，癥狀、體征消失后。

總之，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)安全、微創(chuàng)、操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少，并且能夠縮短病程，提高臨床治愈率，可作為臨床治療肝膿腫的首選方法[8]。

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