左心耳在預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)發(fā)生腦卒中的作用

齊玉婕 綜述 任澎 審校

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，新疆烏魯木齊830000)

1 心房顫動(dòng)和腦卒中

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的心律失常。房顫最可怕的一個(gè)結(jié)果是血栓栓塞引起的腦卒中事件。房顫最大的危害之一即常發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，非瓣膜性房顫使患者的腦卒中發(fā)生率升高5.6倍，而瓣膜性房顫患者的栓塞率更高，為非房顫患者的17.6倍。隨年齡增長(zhǎng)，心力衰竭(心衰)、冠心病、高血壓等危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中發(fā)生率的影響越來(lái)越弱，而房顫的影響力則持續(xù)增加，到80～90歲，房顫成為影響腦卒中發(fā)病率唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 左心耳和房顫

房顫患者心臟收縮屬于無(wú)效收縮，無(wú)效的收縮功能導(dǎo)致血流速度減慢，而且流動(dòng)方式由“層流”變?yōu)橥牧?，這樣容易形成血栓。房顫是發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，其中引起腦卒中的血栓90%以上來(lái)源于左心耳。其中非瓣膜病房顫患者血栓90%～100%起源于左心耳。

2.1 左心耳

左心耳是胚胎時(shí)期即懷孕第三周時(shí)，由原始肺靜脈及其分支融合而成。在肺靜脈插入左心房的過(guò)程中，左心房?jī)?nèi)膜血管壁成分逐漸增多，而冠狀靜脈竇來(lái)源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始左心房分割形成左心房[1]。左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，耳緣有鋸齒狀切跡，為狹長(zhǎng)、彎曲的管狀盲端，這一特殊解剖結(jié)構(gòu)也是血栓形成的條件。左心耳是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，左心耳開(kāi)口位于左上肺靜脈及二尖瓣環(huán)之間，是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，對(duì)500例正常心臟尸檢研究發(fā)現(xiàn)，80%的左心耳具有多葉結(jié)構(gòu)，其中54%是雙葉結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)變異較大。左心耳有三個(gè)壁，位于主動(dòng)脈側(cè)為前壁，位于左房后側(cè)的為后壁，其最深處為頂端。一般將左心耳開(kāi)口寬度和左心耳長(zhǎng)度作為它的結(jié)構(gòu)指標(biāo)[2]。

Ernst等[3]通過(guò)220例尸檢發(fā)現(xiàn)，左心耳容積0.7～19.2 mL，開(kāi)口5～27 mm，直徑10～40 mm，長(zhǎng)16～51 mm，70%的左心耳軸向明顯彎曲或呈螺旋狀。國(guó)內(nèi)學(xué)者解剖發(fā)現(xiàn)，左心開(kāi)口的長(zhǎng)徑7.9～27.6 mm，短徑2.5 ～21.4 mm，開(kāi)口周長(zhǎng) 26.6 ～8l.9 mm;左心耳腔的深度為12.3～33.6 mm。應(yīng)用磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)差異極大，可分1～4個(gè)分葉，容積為5.0～35.7 mL，頂部長(zhǎng)徑為9.5 ～29.9 mm，短徑為3.1 ～24.1 mm，左心耳腔的深度為 14.3 ～37.2 mm。其中左心耳容積大小與年齡有顯著的關(guān)聯(lián)，年齡越大則左心耳容積越大。從內(nèi)膜面看，左心耳內(nèi)表面由粗糙的梳狀肌組成，這些梳狀肌縱橫交錯(cuò)形成復(fù)雜的纖維網(wǎng)絡(luò)。竇性心律患者或正常左心耳形態(tài)大多是呈楔形，少數(shù)呈三角形。在某些病理狀態(tài)下體積增大也可呈球形或半圓形改變。

2.2 左心耳的功能

2.2.1 收縮功能

正常的左心耳具備強(qiáng)有力的主動(dòng)收縮功能，正是因?yàn)樽笮亩倪@種收縮功能阻止了左心耳內(nèi)血栓的形成。竇性心律時(shí)，左心耳尖部收縮力較強(qiáng)而且經(jīng)常于收縮時(shí)閉合消失，左心耳的基底部相對(duì)收縮力小，基底部至頸部30%～50%的長(zhǎng)度甚至可相對(duì)不收縮。

2.2.2 調(diào)整左房壓力和容量的關(guān)系

左心耳具有較好的延展性和擴(kuò)張的能力，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和在人的心臟操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鉗夾左心耳時(shí)會(huì)出現(xiàn)左心房直徑明顯擴(kuò)大，而且左心房?jī)?nèi)壓力明顯增高。所以在左房壓力及容量負(fù)荷過(guò)重的情況下，左心耳的擴(kuò)張?zhí)匦钥善鸬秸{(diào)節(jié)、改善血流動(dòng)力學(xué)的作用。

2.2.3 內(nèi)分泌功能

有研究發(fā)現(xiàn)，左心耳可合成和分泌心鈉肽及部分腦鈉肽，而且30%以上的心鈉肽由左心耳合成并分泌。研究還發(fā)現(xiàn)左心耳心肌細(xì)胞內(nèi)含有高濃度的心鈉肽顆粒，所以左心耳內(nèi)心鈉肽的濃度比心房腔和心室腔內(nèi)高40倍。左心耳通過(guò)這一系列的生理功能來(lái)調(diào)節(jié)血容量，比如，調(diào)節(jié)血容量和血壓的平衡，促進(jìn)左房順應(yīng)性，促進(jìn)心排血量，還有口渴調(diào)節(jié)。

3 左心耳與血栓的關(guān)系

左心耳的功能對(duì)房顫左房血栓和血管栓塞的影響一直是近來(lái)國(guó)際上研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。左心耳是左房血栓最常見(jiàn)的地方。文獻(xiàn)報(bào)道，大約90%的非瓣膜性房顫的心房血栓和60%的風(fēng)濕性二尖瓣病變的左房血栓(主要是二尖瓣狹窄)可在左心耳發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明左心耳的解剖和功能對(duì)房顫血栓形成和發(fā)生栓塞事件起重要意義。

3.1 左心耳收縮功能下降

房顫的患者，左心耳入口明顯增寬，呈球形或半球形改變，且失去有效的規(guī)律收縮，心耳壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)難以引起足夠的左心耳排空，導(dǎo)致血液在左心耳淤積，進(jìn)而形成血栓的病理基礎(chǔ)。心房失去了有效的收縮和舒張功能，這樣會(huì)使血液不能正常的充盈和排空，血流速度就會(huì)減慢，甚至?xí)?dǎo)致局部血流淤滯。行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)血流速度減慢，血液淤滯，自發(fā)顯影及血栓形成。房顫患者左心耳內(nèi)的血栓形成主要包括自發(fā)性顯像、泥漿樣改變(sludge)及血栓形成三個(gè)階段。

3.2 左心耳特殊解剖結(jié)構(gòu)

左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，耳緣有鋸齒狀切跡，為狹長(zhǎng)、彎曲的管狀盲端。這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)使心耳內(nèi)的血流速度減慢，容易形成“漩渦”，并損傷左心耳內(nèi)膜，這也是促成血栓形成的條件。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，自發(fā)顯影和血栓的形成是左心耳功能下降的標(biāo)志，與左心耳本身的功能密切相關(guān)[4]，因此對(duì)左心耳內(nèi)透聲的準(zhǔn)確判斷有著重要的意義。

3.3 炎癥因子參與

某些炎癥因子增加，例如血小板黏附因子、血管性假血友病因子等。這些炎癥因子會(huì)促進(jìn)血栓形成并附著。如果血栓脫落，這些附著的炎癥因子可隨血液循環(huán)到達(dá)各器官引起相應(yīng)器官的栓塞。

3.4 其他因素

比如患者合并其他危險(xiǎn)因素如長(zhǎng)期高血壓、高齡、心房擴(kuò)大等也可導(dǎo)致左心耳內(nèi)膜化，可促進(jìn)血栓形成。

4 左心耳充當(dāng)?shù)慕巧?/h2>

房顫通過(guò)各種機(jī)制，其中最顯著的是收縮功能障礙導(dǎo)致血流速度減慢并停滯在左心房?jī)?nèi)。其他因素有血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥、血小板活化和高凝狀態(tài)[5]。左心耳由于它特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及房顫時(shí)血流改變情況，使左心耳成為特別容易形成血栓的部位。最近有研究發(fā)現(xiàn)在非風(fēng)濕性房顫患者中有17%的血栓發(fā)生率，其中91%的血栓位于左心耳。已有大量的研究與調(diào)查證明房顫的血栓栓塞來(lái)源于左心耳。Johnson等[6]把左心耳描述為“人類最致命的器官”。左心耳是胚胎時(shí)期即懷孕第3周時(shí)，由原始肺靜脈及其分支融合而成。在肺靜脈插入左心房的過(guò)程中，左心房?jī)?nèi)膜血管壁成分逐漸增多，而冠狀靜脈竇來(lái)源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始左心耳分割形成左心耳。左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，耳緣有鋸齒狀切跡，為狹長(zhǎng)、彎曲的管狀盲端。這種特殊的解剖結(jié)構(gòu)正是血栓形成的理想條件。磁共振成像和TEE通過(guò)對(duì)左心耳的解剖進(jìn)行對(duì)影響血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這些檢查提示頸部直徑較大和長(zhǎng)度較長(zhǎng)的左心耳有較高的腦卒中危險(xiǎn)[7]。

5 預(yù)防腦卒中:抗凝藥以及其局限性

預(yù)防腦卒中是房顫治療中重要的管理之一。目前口服抗凝藥是房顫預(yù)防腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的治療方案[8]。重要的是在房顫患者人群中發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)并不盡相同，存在較多差異。因此抗凝治療應(yīng)該對(duì)病人已知的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從而進(jìn)行個(gè)體化治療。使用最廣泛的非瓣膜性房顫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，其中包括充血性心衰、高血壓、年齡75歲以上、糖尿病和之前的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等危險(xiǎn)因素[9]。建議CHADS2評(píng)分為0分的患者服用阿司匹林治療，CHADS2得分為2或更高得分的患者建議全身抗凝。這一戰(zhàn)略嘗試通過(guò)CHADS2得分分?jǐn)?shù)的整個(gè)頻譜來(lái)平衡全身抗凝出血的危險(xiǎn)性與未經(jīng)處理的房顫血栓栓塞性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。新的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)增加了血管疾病和女性這兩個(gè)危險(xiǎn)因素，這就有助于進(jìn)一步深化對(duì)于分?jǐn)?shù)低的房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)?？诜鼓幾鳛闇p少腦卒中有效的治療方案已得到公認(rèn)。經(jīng)過(guò)大量的Meta分析證明在臨床上主要使用的抗凝劑華法林可減少64%的腦卒中[10]。

但在房顫中廣泛使用的全身系統(tǒng)抗凝也帶來(lái)了其局限性和不足之處。其中全身抗凝增加出血的危險(xiǎn)性成為不可避免的并發(fā)癥。這使得對(duì)抗凝有相對(duì)或絕對(duì)禁忌證的房顫患者比例提高了40%，通常這些人是由于有大出血病史或有摔倒和創(chuàng)傷的高風(fēng)險(xiǎn)。除了出血之外，抗凝藥物的使用還帶來(lái)了頻繁的血液檢驗(yàn)，且對(duì)多種食物和其他藥物的相互作用帶來(lái)了不便。而且事實(shí)上有50%符合抗凝治療的房顫患者由于各種禁忌而不能抗凝治療。此外，真正使用華法林的患者治療時(shí)間卻達(dá)不到華法林治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的一半[11]。這就說(shuō)明發(fā)揮華法林全部潛力來(lái)減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)還未得到完全的實(shí)現(xiàn)。

為了解決使用華法林的問(wèn)題，最近已開(kāi)發(fā)出并在市場(chǎng)出售新的口服抗凝藥:達(dá)比加群(直接凝血酶抑制劑)、利伐沙班(Ⅹa因子抑制劑)等。第三種新的抗凝藥阿哌沙班也在一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估，但尚未得到美國(guó)食品和藥物管理局的批準(zhǔn)[12]。這些新的藥物能最大限度地減少食物和藥物的相互作用而且不用進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率監(jiān)測(cè)，從而提高管理的方便性和患者的依從性。但他們?nèi)源嬖诔鲅L(fēng)險(xiǎn)和較大的藥物耐受性。達(dá)比加群和利伐沙班兩年的停藥率分別是21%和24%[13]。此外，與華法林相比，新的抗凝藥有著更高的成本，而他們的成本效益仍然是一個(gè)未知的問(wèn)題[14]。

6 預(yù)防腦卒中:瞄準(zhǔn)左心耳

雖然口服抗凝藥的選擇在一定程度上改善了房顫的治療效果，但仍存在著一個(gè)顯著的問(wèn)題:全身抗凝對(duì)于來(lái)自左心耳的血栓的預(yù)防是最佳治療策略嗎?理論上講，策略的重點(diǎn)在于不僅左心耳能提供預(yù)防腦卒中的信息而且也能消除抗凝帶來(lái)的危害。其中最重要的是終身服用抗凝藥。摘除左心耳來(lái)預(yù)防腦卒中對(duì)于那些有抗凝禁忌的或不能容忍抗凝的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)可替代的方法[15]。

7 外科左心耳切除或結(jié)扎

左心耳切除或結(jié)扎并不是一個(gè)新的想法。關(guān)于外科左心耳結(jié)扎的第一份報(bào)告在1949年，Madden[16]發(fā)表了他的文章是在兩個(gè)患者身上結(jié)扎左心耳以預(yù)防復(fù)發(fā)的動(dòng)脈栓子。直到20世紀(jì)90年代，當(dāng)Cox迷宮Ⅲ手術(shù)方式的出現(xiàn)，對(duì)結(jié)扎左心耳的研究重新又被提起，這種能降低并發(fā)癥的手術(shù)方式被廣泛采用[17]。手術(shù)的技巧都是圍繞著左心耳結(jié)扎(使用不同的縫合技術(shù))和左心耳切除術(shù)(通過(guò)外科縫合器或反挑針?lè)?兩個(gè)基本策略[18]。

但對(duì)行此手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)手術(shù)的成功非常依賴技術(shù)和操作?，F(xiàn)在TEE的使用，大大增加了手術(shù)的成功率，因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了左心耳的可視化。在一個(gè)大型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)左心耳的完整閉合率為17%～93%。單純從數(shù)據(jù)來(lái)看切除或結(jié)扎左心耳似乎表現(xiàn)出較好的手術(shù)效果。但把此手術(shù)方式單獨(dú)作為預(yù)防腦卒中的方法仍未得到完全令人信服的數(shù)據(jù)支持。關(guān)于這種手術(shù)仍在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，所以目前的指南把左心耳切除或結(jié)扎術(shù)作為二尖瓣手術(shù)或迷宮手術(shù)的輔助步驟。

8 結(jié)論

在房顫患者中預(yù)防腦卒中對(duì)房顫的治療提出了一個(gè)重大挑戰(zhàn)但同時(shí)也是一個(gè)機(jī)遇。就目前的治療方案來(lái)講，進(jìn)行全身的抗凝治療是有效的，但同時(shí)存在依從性差及不能耐受等一些不足之處，雖然現(xiàn)在研發(fā)出新的藥物來(lái)克服這些用藥上的障礙，但仍避免不了藥物本身帶來(lái)的出血的風(fēng)險(xiǎn)。

左心耳是絕大多數(shù)房顫患者發(fā)生血栓栓塞和腦卒中的來(lái)源。對(duì)左心耳的研究正發(fā)生著新的演變，雖然左心耳切除或結(jié)扎手術(shù)對(duì)房顫發(fā)生腦卒中的發(fā)病率有一定的作用，但仍不可能作為一個(gè)獨(dú)立的程序來(lái)應(yīng)用。微創(chuàng)方式包括在左心耳開(kāi)口處和左心耳基底部與心包結(jié)合處進(jìn)行封堵。

盡管仍存在挑戰(zhàn)，但通過(guò)左心耳結(jié)扎或切除來(lái)預(yù)防腦卒中的發(fā)生對(duì)于那些存在抗凝禁忌或耐受性差的房顫患者來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)很好的且可行的選擇。但這種方法無(wú)論是其帶來(lái)的好處還是風(fēng)險(xiǎn)都有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)觀察。

[1]Douglas YL，Jongbloed MR，Gittenberger-de Groot AC，et al.Histology of vascular myocardial wall of left atrial body after pulmonary venous incorporation[J].Am J Cardiol，2006，97:662-670.

[2]Kuhne M，Ho SY，Morady F，et al.Elimination of left atrial appendage potentials during radiofrequeney ablation near the right superior pulmonary vein[J].Heart Rhythm，2008，5:475-478.

[3]Ernst G，Stollberger C，Abzieher F，et al.Morphology of the left atrial appendage[J].Anat Rec，1995，242:553-561.

[4]Qamruddin S，Shinbane J，Shriki J，et al.Left atrial appendage:structure，function，imaging modalities and therapeutic options[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8:65-75.

[5]Blackshear JL，Odell JA.Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg，1996，61:755-759.

[6]Johnson WD，Ganjoo AK，Stone CD，et al.The left atrial appendage:our most lethal human attachment!Surgical implications[J].Eur J Cardiothorac Surg，2000，17:718-722.

[7]Hernandez-Estefania R，Levy-Praschker B，Rabago G.Comment on the article“simultaneous percutaneous closure of patent foramen ovale and left atrial appendage”[J].Rev Esp Cardiol(Engl Ed)，2012，65:299;author reply 300.

[8]Lip GY，Nieuwlaat R，Pisters R，et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach:the euro heart survey on atrial fibrillation[J].Chest，2010，137:263-272.

[9]Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation[J].JAMA，2001，285:2864-2870.

[10]Hart RG，Pearce LA，Aguilar MI.Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med，2007，146:857-867.

[11]Walker AM，Bennett D.Epidemiology and outcomes in patients with atrial fibrillation in the United States[J].Heart Rhythm，2008，5:1365-1372.

[12]Granger CB，Alexander JH，McMurray JJ，et al.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2011，365:981-992.

[13]Patel MR，Mahaffey KW，Garg J，et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2011，365:883-891.

[14]Adam SS，Ortel TL，Williams JW.Comparative effectiveness of warfarin and new anticoagulants[J].Ann Intern Med，2013，158:637-638.

[15]Faustino A，Paiva L，Providencia R，et al.Percutaneous closure of the left atrial appendage for thromboembolic prevention in atrial fibrillation[M].Revista portuguesa de cardiologia:orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia=Portuguese journal of cardiology:an official journal of the Portuguese Society of Cardiology，2013.

[16]Madden JL.Resection of the left auricular appendix;a prophylaxis for recurrent arterial emboli[J].J Am Med Assoc，1949，140:769-772.

[17]Weimar T，Schena S，Bailey MS，et al.The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation:a single-center experience over 2 decades[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5:8-14.

[18]Hanke T，Sievers HH，Doll N，et al.Surgical closure of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation:indications，techniques and results[M].Herzschrittmachertherapie ＆ Elektrophysiologie，2013.