血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病介入治療中的應(yīng)用

周倩 綜述 陳明 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400016)

冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)一直被認(rèn)為是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床工作中根據(jù)其結(jié)果來(lái)指導(dǎo)決定經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)，然而，CAG根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷心肌缺血程度是有限的，它可能導(dǎo)致對(duì)沒有嚴(yán)重心肌缺血的狹窄冠狀動(dòng)脈實(shí)施不必要的介入治療。另一方面，也會(huì)使有嚴(yán)重心肌缺血的冠狀動(dòng)脈病變沒有得到及時(shí)處理。隨著血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)的應(yīng)用，近年，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐顯示它對(duì)于評(píng)估狹窄冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)更加準(zhǔn)確可靠[1－3]。現(xiàn)對(duì)FFR近年臨床應(yīng)用及研究做一個(gè)概述。

1 FFR的定義

Pijls等[4]于1993年最早提出FFR這個(gè)概念，其定義是冠狀動(dòng)脈存在狹窄情況下，該冠狀動(dòng)脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與該區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。FFR主要通過(guò)計(jì)算壓力導(dǎo)絲測(cè)得的冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與由指引導(dǎo)管同步測(cè)定的主動(dòng)脈壓力的比值來(lái)獲得。它可以表示為下列公式:

冠狀動(dòng)脈最大血流灌注通過(guò)冠狀動(dòng)脈或靜脈內(nèi)注射腺苷、三磷酸腺苷、罌粟堿、硝普鈉等血管擴(kuò)張藥物獲得。最新研究顯示[5]，一種不需要腺苷等血管擴(kuò)張藥物即能檢測(cè)血管內(nèi)壓力的新技術(shù)瞬時(shí)無(wú)波型比率(instantaneous wave－free ratio，iFR)能提供和壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的FFR相類似的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)量方法，研究者發(fā)現(xiàn)，在心動(dòng)周期中，心臟舒張時(shí)，來(lái)自冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血管的阻力是最穩(wěn)定且最低的，他們基于常規(guī)壓力導(dǎo)絲技術(shù)，用一種特別的波型幅度計(jì)算法，計(jì)算出冠狀動(dòng)脈的血管內(nèi)壓力，并測(cè)量到無(wú)波型期間的瞬間壓力梯度，即iFR。這項(xiàng)新的測(cè)量方法簡(jiǎn)化了目前常規(guī)測(cè)量FFR技術(shù)，并可適用于更多的心血管病患者，特別是那些不能耐受血管擴(kuò)張藥物的患者。

FFR具有幾個(gè)特點(diǎn):能應(yīng)用于單支和多支血管病變，且不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素變化的影響[6]。相反，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑、病變長(zhǎng)度、血管形態(tài)、偏心性斑塊、血管表面粗糙度、以及各種形狀的斑塊破裂等任何一項(xiàng)因素變化均可影響其測(cè)值[7]。理論上任何一支冠狀動(dòng)脈的FFR正常值均為1.0，當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在狹窄時(shí)，F(xiàn)FR＜1.0。當(dāng) FFR＜0.75對(duì)診斷有心肌缺血的冠狀動(dòng)脈狹窄病變的敏感性和特異性均較高(分別為88%和100%)[1]。近年來(lái)亦有多項(xiàng)研究將FFR的臨界值定為0.8。

2 FFR的應(yīng)用

2.1 中等程度病變

在利用CAG指導(dǎo)PCI時(shí)，PCI常常在沒有缺血證據(jù)的中等程度病變的患者中執(zhí)行，術(shù)后獲益也沒能得到證實(shí)，F(xiàn)FR是判定冠狀動(dòng)脈中等狹窄病變的一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠、重復(fù)性良好的指標(biāo)。在DEFER研究[2]中，對(duì)325名沒有缺血證據(jù)的冠狀動(dòng)脈中等程度狹窄并計(jì)劃行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的患者進(jìn)行FFR測(cè)量，F(xiàn)FR≥0.75者被隨機(jī)分配到延遲組(n=91)，F(xiàn)FR ＜0.75者按原計(jì)劃執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(n=144)。結(jié)果無(wú)事件生存率在延遲組和執(zhí)行組相似(12個(gè)月時(shí)分別為92%、89%，24個(gè)月分別為89%、83%)。此外，無(wú)事件的心絞痛患者發(fā)生率在延遲組和執(zhí)行組亦相似(12個(gè)月分別為49%、50%，24個(gè)月分別為70%、51%)，這說(shuō)明對(duì)沒有缺血證據(jù)的冠狀動(dòng)脈中等程度的狹窄，冠狀動(dòng)脈FFR測(cè)定可以識(shí)別哪些可以在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中獲益。Pijls等[8]對(duì)此研究的患者進(jìn)行了后續(xù)的5年隨訪，結(jié)果顯示無(wú)事件生存率在延遲組及執(zhí)行組分別為80%和73%(P=0.03)，復(fù)合心臟性死亡及急性心肌梗死率在延遲組、執(zhí)行組分別為3.3%，7.9%(P=0.21)。無(wú)事件胸痛發(fā)生率在延遲組與執(zhí)行組沒有明顯區(qū)別。這表明對(duì)FFR≥0.75的中等程度病變推遲行血運(yùn)重建術(shù)是可行的。di Serafino等[9]還在冠狀動(dòng)脈搭橋患者中進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該研究入選223名曾行CABG的動(dòng)脈或靜脈橋血管有中等病變，并存在穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛的患者，隨機(jī)分為FFR組(n=65，F(xiàn)FR≤0.8者執(zhí)行PCI)和CAG組(n=158，基于造影評(píng)價(jià)決定是否PCI)。FFR組和CAG組分別有23例(35%)及90例(57%)執(zhí)行PCI(P＜0.01)。對(duì)96%患者平均隨訪3.8年，結(jié)果顯示FFR組主要不良心血管和腦血管事件發(fā)生率顯著低于CAG組[分別為18例(28%)及77例(51%)，P=0.043]，這說(shuō)明在CABG后，橋血管中等程度狹窄患者，由FFR指導(dǎo)行PCI在安全性及臨床結(jié)果都優(yōu)于CAG指導(dǎo)PCI。根據(jù)這些研究結(jié)果，我們了解到CAG對(duì)于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈中等程度病變(50% ～70%)PCI是不準(zhǔn)確的，但一項(xiàng)研究顯示[10]，CAG在評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能意義上，不僅不能很好評(píng)估50% ～70%這個(gè)狹窄范圍，還包括在70% ～90% 的嚴(yán)重狹窄類別。

2.2 多支血管病變

臨床上存在冠狀動(dòng)脈多支血管病變的患者很常見，且病死率較高，在用CAG評(píng)價(jià)多支血管病變時(shí)，很難單純根據(jù)狹窄程度來(lái)確定罪犯血管，導(dǎo)致盲目地對(duì)病變血管實(shí)施了PCI或CABG，且由于多支血管病變?nèi)毖獏^(qū)域相互掩蓋，心肌灌注顯像可能低估或高估了缺血區(qū)域數(shù)量[11]。多個(gè)研究顯示，對(duì)多支血管病變的患者進(jìn)行FFR測(cè)量，并指導(dǎo)執(zhí)行血運(yùn)重建，可以有效降低病死率、非致死性心肌梗死以及減少冠狀動(dòng)脈血管再重建。其中規(guī)模最大的為FAME研究[3]，該研究隨機(jī)將1 005個(gè)擬行藥物洗脫支架置入的多支血管病變(三支主要心外膜血管至少兩支血管病變狹窄程度≥50%)的患者隨機(jī)分配至CAG引導(dǎo)PCI組或FFR引導(dǎo)PCI組，兩組患者平均冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量無(wú)顯著差別，在CAG組，所有冠狀動(dòng)脈顯示病變的患者均執(zhí)行PCI術(shù)，而FFR組，僅在≤0.8時(shí)才執(zhí)行 PCI，結(jié)果顯示兩組1年事件率分別為18.3%(n=91)和13.2%(n=67)，P=0.02。造影組有78%的患者無(wú)心絞痛，F(xiàn)FR組則為81%(P=0.20)。對(duì)這些患者繼續(xù)隨訪1年后[12]，統(tǒng)計(jì)2年病死率及心肌梗死率在CAG組及FFR 組分別為 12.9%、8.4%(P=0.02)，PCI及冠狀動(dòng)脈搭橋率分別為 12.7%、10.6%(P=0.3)，綜合病死率，非致死性心肌梗死和血運(yùn)重建率分別為22.4%和17.9%(P=0.08)。這進(jìn)一步說(shuō)明，比起 CAG 指導(dǎo)PCI，對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變患者常規(guī)測(cè)量FFR指導(dǎo)PCI在2年內(nèi)可顯著降低病死率和心肌梗死率。

2.3 左主干病變

由于左主干的病變比較特殊，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，嚴(yán)重的左主干狹窄導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征及猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此早期診斷及早期血運(yùn)重建意義重大，而CAG在診斷冠狀動(dòng)脈左主干病變時(shí)往往是非常困難且不可靠的。有研究證明存在左主干臨界病變的患者單純靠CAG不能準(zhǔn)確判斷是否需要行血運(yùn)重建術(shù)，甚至往往會(huì)低估了狹窄的功能意義[13]。臨床上，為更準(zhǔn)確了解狹窄的程度及斑塊形態(tài)，常用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)左主干病變的治療決策。近年來(lái)關(guān)于FFR指導(dǎo)左主干病變處理的研究越來(lái)越多，早在2001年，Bech等[14]共對(duì)54名左主干臨界病變的患者進(jìn)行FFR測(cè)量，當(dāng)測(cè)值 ＜0.75時(shí)行 CABG，≥0.75時(shí)行藥物治療。對(duì)藥物組和手術(shù)組平均隨訪29個(gè)月，結(jié)果顯示生存率在藥物組為100%，在手術(shù)組為97%，無(wú)事件生存率在藥物組及手術(shù)組分別為76%、83%。這提示FFR的測(cè)定可以輔助指導(dǎo)左主干臨界病變的決策。Legutko等[15]和 Lindstaedt等[16]分別對(duì) CAG 顯示左主干臨界病變的患者進(jìn)行了相似的臨床研究，結(jié)果同樣顯示對(duì)于FFR＞0.75的患者推遲行血運(yùn)重建是安全的。Daniels等[17]在一項(xiàng)最新的研究中，為了評(píng)估FFR測(cè)量伴隨有前降支(LAD)及回旋支(LCX)狹窄的左主干病變的有效性，人為制造了1個(gè)固定的左主干中等程度狹窄和可變的輕中度LAD及LCX的病變。在沒有LAD和LCX病變的真實(shí)左主干病變(LM true)組與有輕中度LAD和LCX病變的表面上的左主干病變(LM apparent)組進(jìn)行比較，結(jié)果兩組 FFR值分別為(0.76 ±0.06)、(0.76 ±0.05)，P=0.124，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明，輕中度狹窄的LAD和LCX病變，左主干FFR可以被可靠地測(cè)量。這個(gè)研究為FFR測(cè)量合并下游血管病變的左主干病變提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

2.4 單支多處血管病變及彌漫性病變

識(shí)別單支血管多處狹窄病變的功能意義是非常困難以及無(wú)法估計(jì)的，臨床工作中往往難以判斷哪些狹窄應(yīng)該置入支架，運(yùn)用壓力回撤追蹤技術(shù)通過(guò)靜脈持續(xù)滴注腺苷連續(xù)記錄全血管段FFR，記錄從血管末梢到血管口在持續(xù)充血中壓力線回落，最主要導(dǎo)致壓力升高的狹窄處被首先處理，對(duì)于彌漫性病變，如果壓力導(dǎo)絲回撤顯示某處冠狀動(dòng)脈壓力突然上升，則可在壓力升高最明顯處置入支架，反之，若整個(gè)冠狀動(dòng)脈壓力均勻下降，則無(wú)法進(jìn)行支架置入。Kim等[18]共對(duì)131名(141支血管，298處病變)在同一冠狀動(dòng)脈血管中存在多處中等程度狹窄的患者通過(guò)壓力回撤追蹤進(jìn)行FFR的測(cè)量，在FFR＜0.8時(shí)的狹窄處首先置入支架。FFR測(cè)量了239次，總共置入了116枚支架，有61%(182處病變)被推遲行血運(yùn)重建術(shù)。平均隨訪(501±311)d，僅有1支靶血管因支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行了血運(yùn)重建，沒有發(fā)生與延遲行血運(yùn)重建病變相關(guān)的事件。這說(shuō)明運(yùn)用壓力回撤追蹤技術(shù)進(jìn)行FFR測(cè)量指導(dǎo)單支多處血管病變血運(yùn)重建是安全有效的。這種策略可以減少在此類患者中進(jìn)行的不必要的支架置入。

2.5 分叉病變

冠狀動(dòng)脈分支病變的PCI對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，分叉病變介入術(shù)與簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變相比，有高技術(shù)難度、高花費(fèi)、高并發(fā)癥率、高再狹窄率及高不良臨床結(jié)果等特點(diǎn)。CAG對(duì)分支病變的評(píng)估常常是困難的，因?yàn)槠涔逃械南拗疲热?血管重疊、成角以及縮小的透視成像等[19]。Koo等[20]對(duì)主支病變支架置入后的97例分叉病變(CAG狹窄＞50%，血管直徑＞2 mm)患者進(jìn)行了FFR測(cè)量，結(jié)果顯示CAG顯示狹窄＜75%時(shí)，F(xiàn)FR均 ＞0.75(n=20)，在73例分支狹窄≥75%時(shí)，僅有20例分支狹窄是有意義的(FFR ＜0.75)，其中直徑較大(≥2.5 mm)的側(cè)支共有21支，有8支(占38%)FFR＜0.75，并對(duì)這8處病變進(jìn)行介入處理。平均隨訪9個(gè)月，沒有死亡或心肌梗死發(fā)生;FFR＜0.75側(cè)支中僅1例需要靶血管血運(yùn)重建;FFR＞0.75的側(cè)支無(wú)一發(fā)生不良心血管事件或靶血管血運(yùn)重建。這說(shuō)明FFR測(cè)量在分支病變中是安全可行的，并提示大部分分支狹窄是沒有功能意義的，換言之，大部分分支狹窄病變不需要進(jìn)行介入干預(yù)。因此，根據(jù)FFR功能評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)分叉病變介入處理策略有降低手術(shù)操作難度、提高成功率、減少并發(fā)癥的作用。

2.6 支架內(nèi)再狹窄

支架內(nèi)再狹窄評(píng)價(jià)常?；贑AG的結(jié)果，對(duì)于嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄，患者有明顯臨床癥狀或有客觀缺血證據(jù)存在，積極進(jìn)行再次介入干預(yù)是毫無(wú)爭(zhēng)議的。但是，多數(shù)接受支架置入的患者再次就診CAG僅提示為臨界程度支架內(nèi)再狹窄。這時(shí)，是否再行進(jìn)一步介入干預(yù)變得很難決定，近年，利用測(cè)量FFR來(lái)評(píng)估支架內(nèi)再狹窄功能意義的研究逐漸增多。Krüger等[21]比較了測(cè)定FFR與壓力灌注心肌顯像在支架內(nèi)再狹窄的價(jià)值，結(jié)果兩者在測(cè)定中等程度支架內(nèi)再狹窄(40% ～70%)一致率為88%。一項(xiàng)研究[22]顯示定量血管造影與FFR測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性，對(duì)于中等程度的支架內(nèi)再狹窄，F(xiàn)FR≥0.75推遲行血運(yùn)重建是安全的。Nam等[23]對(duì)于藥物涂層支架支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，在50處支架內(nèi)再狹窄病變(49名患者)進(jìn)行FFR測(cè)量，平均狹窄直徑是(58±13)%，當(dāng)FFR＜0.8時(shí)，將進(jìn)行進(jìn)一步介入治療。隨訪1年，在50處病變中，20處(40%)推遲了介入術(shù)，F(xiàn)FR指導(dǎo)治療的不良事件發(fā)生率為18%(FFR＜0.8組為23.3%，＞0.8組為10.0%)，結(jié)果提示 FFR指導(dǎo)支架內(nèi)再狹窄延遲介入術(shù)對(duì)患者似乎是有利的。

2.7 急性冠狀動(dòng)脈綜合征

由于急性ST段抬高性心肌梗死時(shí)，患者罪犯血管的狹窄程度隨血栓和血管收縮的消除而改變，故FFR對(duì)梗死相關(guān)血管的測(cè)定意義不大，F(xiàn)FR主要用于評(píng)價(jià)非梗死血管病變的功能意義，此外，F(xiàn)FR在非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的罪犯血管或病變不明確的患者中也具有應(yīng)用價(jià)值。在FAME研究的病例中，有328名為不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)的患者[24]，在這些患者中通過(guò)測(cè)量FFR指導(dǎo)PCI，結(jié)果顯示，與穩(wěn)定型心絞痛患者組相比，這些患者主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減少程度是相似的(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低分別為 5.1%、3.7%，P=0.92)。在不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI組中，支架置入減少，同時(shí)未增加住院率，與穩(wěn)定型心絞痛組相比無(wú)明顯差異。Carrick等[25]為研究在病情穩(wěn)定的NSTEMI患者測(cè)量FFR的診斷價(jià)值，做了一個(gè)有趣的試驗(yàn)，共有100例此前做過(guò)FFR測(cè)量的患者參與了研究。5名介入心臟病專家獨(dú)立地回顧性地研究了每名患者的病史和CAG結(jié)果后做出治療決定。然后公布FFR結(jié)果，再由同一批心臟病專家重新判斷其最初的治療決定。結(jié)果每個(gè)專家獨(dú)立決定患者治療方案一致率(≥3名專家一致)從65%上升至91%(P=0.009 4)，24%的患者更改為藥物治療方案(P=0.001 6)，這說(shuō)明 FFR在NSTEMI患者中測(cè)量可以減少診斷的可變性，并可以減少不必要的介入治療。在研究FFR評(píng)估心肌梗死患者非罪犯血管的功能意義上，Ntalianis等[26]收集了101例因急性心肌梗死進(jìn)行了PCI的患者(75名為急性ST段抬高性心肌梗死，26名患者為NSTEMI)，在PCI術(shù)后FFR立即在112支非犯罪血管中進(jìn)行測(cè)量，并在(35±4)d后重復(fù)測(cè)量，結(jié)果顯示非犯罪血管狹窄的FFR值在急性期和隨訪期并沒有改變，分別為(0.77 ±0.13)、(0.77 ±0.13)，這說(shuō)明在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性期，F(xiàn)FR可以在非犯罪血管狹窄病變中可靠地被測(cè)量。

3 結(jié)論

隨著對(duì)FFR研究越來(lái)越多，其在冠狀動(dòng)脈各種病變中指導(dǎo)介入術(shù)的安全性和有效性也逐漸得到證實(shí)，其廣泛的臨床應(yīng)用前景可想而知，但是目前它尚未能在臨床工作中得到普及，因其仍有缺陷之處，和傳統(tǒng)CAG相比，它對(duì)操作者技術(shù)要求高，其設(shè)備較為昂貴，需要血管擴(kuò)張藥物介入來(lái)誘導(dǎo)最大充血，導(dǎo)致部分患者無(wú)法耐受。其次在某些特定情況下，如嚴(yán)重微循環(huán)障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣等，F(xiàn)FR的測(cè)值也無(wú)法真實(shí)反應(yīng)冠狀動(dòng)脈血流灌注狀況，因此，我們應(yīng)更全面的綜合評(píng)估患者的臨床情況，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素來(lái)選擇治療策略，同時(shí)還需要開展更多的大規(guī)模臨床隨機(jī)前瞻性研究，為臨床工作中更好應(yīng)用FFR提供更多有力證據(jù)。

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