子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)陰道三維超聲檢查的圖像表現(xiàn)及漏診原因分析

萬(wàn) 娜 伍杏梅 溫紹儀 劉艷紅 藍(lán)云飛

子宮內(nèi)膜息肉是常見(jiàn)的婦科疾病，目前經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查以其操作簡(jiǎn)便、清晰、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需特殊準(zhǔn)備的特點(diǎn)成為婦科疾病的首選檢查方法并廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，經(jīng)陰道三維彩超發(fā)展迅速，本組研究回顧2012 年6 月～2013年12 月的51 例經(jīng)宮腔鏡術(shù)并病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉的病例，對(duì)其三維聲像圖特征進(jìn)行分析，并對(duì)漏診的原因進(jìn)行探討，以提高對(duì)本病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012 年6 月～2013 年12 月來(lái)我院就診的51 例患者，年齡19 ～69 歲，平均年齡42.0 歲。臨床表現(xiàn);月經(jīng)過(guò)多或延長(zhǎng)38 例，無(wú)癥狀10 例，不孕3 例。全部病例經(jīng)宮腔鏡檢查并病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用PHILIPS IU22 彩色多普勒超聲斷儀，使用腔內(nèi)容積探頭，頻率為5 -9MHz。

1.2.2 檢測(cè)方法 囑患者排尿后取截石位，探頭涂耦合劑并套安全套，將探頭放置陰道抵達(dá)宮頸外口處作連續(xù)掃查。先用二維模式檢查子宮及附件區(qū)情況，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)結(jié)構(gòu)，宮腔內(nèi)是否有異常團(tuán)塊，當(dāng)二維超聲能清晰顯示子宮內(nèi)膜時(shí)啟動(dòng)容積成像程序，將感興趣區(qū)域包括子宮，并盡可能將內(nèi)膜顯示成一直線，設(shè)定掃描角為135°，固定探頭，進(jìn)行自動(dòng)掃描成像。應(yīng)用表面成像模式，通過(guò)X、Y、Z軸多方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，從不同角度觀察子宮內(nèi)膜與可疑贅生物的關(guān)系。所有的病例重點(diǎn)觀察內(nèi)膜的整體形態(tài)及基底層的完整性，團(tuán)塊與內(nèi)膜基底層的關(guān)系并應(yīng)用彩色多普勒觀察病灶周邊、內(nèi)部及蒂部的血流情況。

1.3 圖像后處理

子宮內(nèi)膜息肉數(shù)據(jù)測(cè)量:先將取樣線放置A 平面為正中矢狀切面，B 平面為橫斷面，C 平面為冠狀切面，在子宮內(nèi)膜縱切平面，緩慢前后移行，觀察團(tuán)塊與宮底和側(cè)壁內(nèi)膜基底層及肌層的關(guān)系，然后將取樣線放置在子宮內(nèi)膜橫切平面，緩慢移行取樣線，觀察團(tuán)塊與前后壁內(nèi)膜基底層及肌層的關(guān)系。這樣可以全面的觀察團(tuán)塊與子宮內(nèi)膜基底層及肌層的關(guān)系。

1.4 檢查時(shí)間

本組病例中7 例首次檢查時(shí)間內(nèi)膜處于為分泌期，初次檢查為內(nèi)膜不均勻，在囑患者月經(jīng)干凈3 ～5 天即內(nèi)膜增殖期時(shí)復(fù)查，息肉可較清晰顯示，原因可能是較小的子宮內(nèi)膜息肉與月經(jīng)中后期增厚的子宮內(nèi)膜不易分辨［1］，且此時(shí)內(nèi)膜回聲較強(qiáng)對(duì)較小的息肉也容易遮擋。

2 結(jié)果

漏診情況及原因51 例子宮內(nèi)膜息肉的患者中，經(jīng)三維陰道超聲診斷的子宮內(nèi)膜息肉47 例，檢出率92.16% ;漏診4 例，漏診率7.84%。漏診的4 例中，2 例由于剖宮產(chǎn)后子宮底與前腹壁粘連，1 例子宮增大合并子宮多發(fā)性肌瘤，1 例為腺肌癥合并子宮肌瘤。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的流行病學(xué)

子宮內(nèi)膜息肉來(lái)源于子宮內(nèi)膜，其發(fā)病機(jī)理目前尚不明確，陳海霞等認(rèn)為［2］子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生可能與組織局部雌激素代謝異常有關(guān)。常才、劉秀娟等［3-4］認(rèn)為是由于炎癥或雌激素過(guò)度刺激等因素作用致內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局部增生隆起而形成的由腺體和間質(zhì)組成的帶蒂的瘤樣病變，常向?qū)m腔內(nèi)突起。臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，也可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及不孕癥等。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為5.7%，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于50 ～60 歲。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉超聲檢查關(guān)鍵

經(jīng)陰道三維超聲成像的依據(jù)是二維超聲圖像，所以清晰的二維圖像是正確診斷的基礎(chǔ)，由于經(jīng)陰道三維超聲圖像可以根據(jù)需要獲得任意斷面，擴(kuò)展了對(duì)圖像的觀察分析范圍，獲取二維超聲技術(shù)無(wú)法得到的切面，尤其是宮腔的冠狀切面是我們平時(shí)經(jīng)陰道二維超聲難以獲得的切面。而冠狀切面及旋轉(zhuǎn)后的斜冠狀切面圖像可以顯示近三角形的子宮內(nèi)膜的邊界及其內(nèi)部贅生物的圖像特征及其與內(nèi)膜基底層的關(guān)系。

3.3 圖像特征

綜合本組病例及查詢相關(guān)文獻(xiàn)［5-9］總結(jié)子宮內(nèi)膜息肉的經(jīng)陰道三維超聲圖像特征可分為直接征象和間接征象。直接征象:①宮腔三維成像宮腔或內(nèi)膜區(qū)內(nèi)見(jiàn)較亮的黃色即稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，以病灶數(shù)目多少區(qū)分單發(fā)息肉(29/47)與多發(fā)息肉(18/47)。團(tuán)塊內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，圓形或橢圓形。②息肉的長(zhǎng)軸切面時(shí)表現(xiàn)為順宮腔形態(tài)的水滴狀，與內(nèi)膜基底層間帶蒂或不帶蒂。③彩色多普勒血流成像部分病例的團(tuán)塊蒂部探及細(xì)條狀血流信號(hào)。間接征象:①息肉相對(duì)肌瘤較柔軟，一般占位感不明顯，不會(huì)壓迫子宮肌層。②子宮內(nèi)膜息肉不影響子宮腔三維成像的倒置三角形形態(tài)，息肉只發(fā)生于倒置三角形黃色之內(nèi)，內(nèi)膜基底層邊界完整且自然流暢。③當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉較大位于整個(gè)宮腔時(shí)與二維陰道超聲圖像上增厚內(nèi)膜回聲類似(由于陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，真正的內(nèi)膜很薄，僅可見(jiàn)宮腔內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，回聲與子宮內(nèi)膜相似)，此時(shí)三維成像冠狀面較容易分辨:息肉成像形態(tài)呈現(xiàn)水滴狀而正常內(nèi)膜則為倒置三角形。

3.4 漏診原因分析

3.4.1 子宮位置與狀態(tài) 宮腔病變的漏診與檢查與子宮的自然位置及受牽拉狀態(tài)有關(guān)。近年來(lái)，隨著選擇剖宮產(chǎn)的人次增加，術(shù)后粘連導(dǎo)致的子宮拉伸、宮底壁與腹壁粘連、過(guò)度前傾的子宮使陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜較為困難，此類病人二維圖像極不清晰，導(dǎo)致宮腔三維成像圖像質(zhì)量下降。本組病例中有2 例由此原因?qū)е侣┰\。對(duì)于此類病人可用腔內(nèi)容積探頭放置于下腹部經(jīng)腹探查，由于子宮底部與腹壁粘連，探頭在前腹壁探查距離宮腔與經(jīng)陰道比較更加近，較容易將宮腔占位顯示清晰，可以提高診斷，本組病例中有1 例病人用此方法將宮底部息肉顯示清晰，避免漏診。

3.4.2 合并子宮病變對(duì)子宮內(nèi)膜息肉診斷的影響 宮腔病變的漏診還與合并子宮肌瘤及子宮腺肌癥有關(guān)，其主要原因是子宮增大及肌瘤的引起的聲衰減導(dǎo)致子宮腔二維圖像已極不清晰，宮腔三維成像圖像質(zhì)量亦明顯下降，此類病人單憑超聲檢查漏診難以避免，經(jīng)過(guò)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)多切面連續(xù)掃查，仍不能清晰顯示內(nèi)膜區(qū)域而又有臨床癥狀如經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不盡、育齡期婦女不孕等可疑內(nèi)膜息肉癥狀時(shí)，應(yīng)提示臨床醫(yī)師進(jìn)一步行宮腔鏡檢查以明確診斷，避免漏診。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查所獲得的三維圖像清晰、直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確，能清晰顯示子宮內(nèi)膜的形態(tài)、內(nèi)部回聲的改變及與肌層間的關(guān)系，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷及鑒別診斷具有重要的診斷意義，對(duì)婦科手術(shù)有直接的指導(dǎo)作用，具有重要的臨床價(jià)值。本組病例中漏診的4 例病例均經(jīng)陰道三維超聲檢查提示子宮內(nèi)膜顯示模糊，因月經(jīng)延長(zhǎng)做宮腔鏡進(jìn)一步檢查后病例證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，因此在各種原因?qū)е露S圖像質(zhì)量下降而診斷不明確時(shí)應(yīng)聯(lián)合宮腔鏡檢查，從而降低子宮內(nèi)膜息肉的漏診率。

［1］ 肖六妹.經(jīng)陰道B 超與宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的價(jià)值評(píng)估［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(11):56 -57.

［2］ 陳海霞，高天旸，蘇迎春.17β-羥類固醇脫氫酶2 在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá)及意義［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013(17):2809 -2811.

［3］ 常 才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)［M］. 北京:科學(xué)出版社，1990:71-75.

［4］ 劉秀娟，葉 紅.子宮內(nèi)膜息肉的研究新進(jìn)展［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2010，21(4):546 -547.

［5］ 郭萬(wàn)學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)［M］.6 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:1183.

［6］ 焦 陽(yáng)，范海波.三維超聲經(jīng)陰道對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17(5):502 -503.

［7］ 茍廷坤，趙 靖，廖 林.經(jīng)陰道三維超聲宮腔造影診斷子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2011，23(6):1130 -1133.

［8］ 羅卓瓊，周 平，高 峰，等.經(jīng)陰道三維彩超多普勒超聲診斷宮腔內(nèi)病變［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2008，5(5):59 -60.

［9］ 韓巧芳.經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉71 例［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(17):600 -601.