鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯形術(shù)后鼻中隔縫合和鼻腔填塞對圍手術(shù)期動脈血氣的影響

黃觀輝，郝園園，王庭良，陳寶淑，王桂芳

（中國人民解放軍第五十九中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 開遠 661600）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的疾病之一，鼻中隔矯形術(shù)是公認的唯一治療方法。鼻中隔偏曲矯形術(shù)廣泛應用，可以為患者解決鼻塞、頭痛等問題。但術(shù)中為了固定鼻中隔，預防出現(xiàn)術(shù)后出血、鼻中隔血腫，臨床廣泛應用雙側(cè)鼻腔填塞，雖效果尚可，但圍手術(shù)期給患者帶來了巨大痛苦。由于雙側(cè)鼻腔填塞，患者除有鼻塞、疼痛、張口呼吸、頭暈和溢淚等主觀不適之外，客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變，甚至引發(fā)急性心血管事件。鼻中隔縫合法是近期流行的鼻中隔處理方法，多家單位曾統(tǒng)計并報道過縫合法對于改善鼻中隔術(shù)后主觀不適感的視覺模擬量表明顯優(yōu)于填塞法，但對動脈氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等客觀血氣指標的影響鮮見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年7月－2017年3月住院行鼻中隔偏曲矯形術(shù)的患者80例，報經(jīng)倫理委員會批準，隨機分為兩組，縫合組和填塞組，每組40例?？p合組中男23例，女17例，年齡21～43歲，平均（28.3±6.3）歲；填塞組中男25例，女15例，年齡19～45歲，平均（27.1±5.9）歲。所有患者診斷鼻中隔偏曲，不伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔病變，不伴有高血壓、糖尿病和心臟病等基礎(chǔ)疾病，所有患者在全麻下由同一術(shù)者行常規(guī)鼻中隔偏曲矯形術(shù)，對部分伴有下鼻甲肥大的患者同期行骨折外移和/或等離子黏膜下消融減容術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染和滴鼻治療。填塞組患者常規(guī)術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞物，縫合組患者術(shù)后不填塞、不拆線。所有患者5 d后出院，術(shù)后第12～14天鼻內(nèi)鏡術(shù)后清理。1個月后復查，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 方法

所有患者全麻后，左側(cè)鼻中隔黏膜前端切口，分離雙側(cè)黏膜后去除鼻中隔軟骨、骨質(zhì)，徹底止血、清理術(shù)腔后，縫合組患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻黏膜縫合。參考HARI等[1]鼻中隔連續(xù)縫合方法，并做相應改進。具體方法如下：線尾提前打結(jié)，0°鼻內(nèi)鏡下持針器縱行夾針的尾端經(jīng)總鼻道進入鼻腔深部，從右側(cè)鼻中隔的后上貫穿鼻中隔黏膜至左側(cè)鼻腔，再從左側(cè)鼻腔鼻中隔的中間下方貫穿縫合至右側(cè)鼻腔，依次采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合，接近左側(cè)鼻腔前端的切口處，線的末端穿過一小片明膠海綿打結(jié)固定在鼻前庭，左側(cè)鼻中隔黏膜切口不專門縫合以利于引流積血。填塞組不縫合鼻中隔，將未吸水的膨脹海綿置入鼻腔，再用生理鹽水注入膨脹海綿內(nèi)，使其膨脹。

1.3 術(shù)后比較

檢測每個患者術(shù)后第1天晨起的血氣分析，收集PaO2和PaCO2的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計出現(xiàn)異常PaO2和PaCO2的情況。比較兩組PaO2和PaCO2的平均值。術(shù)后1個月隨訪時記錄患者有無繼發(fā)出血、鼻中隔穿孔、粘連和感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0版本軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，術(shù)后縫合組和填塞組各個指標變化量的均數(shù)使用配對t檢驗進行比較，計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期PaO2和PaCO2的比較

縫合組患者術(shù)后均無明顯高熱，平均（36.8±2.2）℃；填塞組有6例患者體溫超過37℃，除外這6例，其他平均（36.9±1.8）℃，兩組無明顯差異；pH值在縫合組和填塞組均正常，兩組間差異無統(tǒng)計學意義?？p合組患者術(shù)后PaO2和PaCO2均在正常范圍內(nèi)（PaO2：10.6～ 13.3 kPa，PaCO2：4.67～6.00 kPa）；填塞組發(fā)生低PaO211例，低PaCO24例?？p合組PaO2平均為（12.25±0.51）kPa，PaCO2平均為（5.39±0.31）kPa；填塞組PaO2平均為（11.14±0.42）kPa，PaCO2平均（4.92±0.27）kPa。縫合組PaO2和PaCO2均值明顯高于填塞組（P＜0.05）。圍手術(shù)期發(fā)生異常血氧的概率小于填塞組（P＜0.05）。見附表。

2.2 術(shù)后1個月隨訪并發(fā)癥發(fā)生的情況

術(shù)后1個月復診時，兩組患者術(shù)后鼻中隔黏膜均居中，無遺留偏曲，填塞組出現(xiàn)3例（7.5%）鼻腔粘連，縫合組出現(xiàn)1例（2.5%）。經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。均在門診局麻鼻內(nèi)鏡下松解粘連。兩組均未發(fā)生過再次出血、鼻中隔血腫、膿腫和鼻中隔穿孔等情況。

附表 兩組患者圍手術(shù)期PaO2和PaCO2的比較Attached table Comparison of PaO2 and PaCO2 perioperative period between the two groups

3 討論

鼻中隔矯形術(shù)是通過手術(shù)的方法恢復鼻中隔于正中位置的操作，臨床廣泛應用雙側(cè)鼻腔填塞，其目的一個是固定鼻中隔，另一個是壓迫止血。鼻中隔術(shù)后鼻腔填塞給患者帶來很大不適，在取出時又帶來巨大疼痛，臨床操作中經(jīng)常遇到引起出血、患者恐懼、嚴重疼痛、頭暈甚至暈厥[2]。臨床工作者一直致力于尋找一種改善鼻中隔矯形術(shù)后患者雙側(cè)鼻腔填塞帶來痛苦的方法。臨床中使用的填塞材料一直在進行改善，從凡士林紗條、碘仿紗條，到如今使用的可吸收膨脹海綿和納西棉等。填塞材質(zhì)的改善，在一定程度上緩解了鼻腔填塞給患者帶來的痛苦，但雙側(cè)鼻腔仍需填塞。一些學者嘗試過不同方法，如僅填塞上半部分鼻道、置入硅膠管、置入氣囊和置入鼻咽通氣道等，以求術(shù)后圍手術(shù)期鼻腔通氣。但臨床上由于這些置入物易堵易滑脫，均未能推廣使用。

早在20世紀七八十年代已有學者嘗試用縫合技術(shù)代替填塞來處理鼻中隔矯正術(shù)后的鼻中隔，2001年LEMMENS等[3]對鼻中隔矯正術(shù)患者使用縫合技術(shù)，術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少，術(shù)后生活質(zhì)量提高。2008年HARI等[1]報道使用連續(xù)縫合技術(shù)代替剪斷縫合技術(shù)處理鼻中隔，方法簡單，能明顯防止出血和鼻中隔血腫，其認為縫合組較填塞組患者大大減少了痛苦、滲血、粘連及鼻中隔血腫，并提倡用此技術(shù)替代鼻腔填塞。DUBIN等[4]2009年第一次明確提出常規(guī)鼻中隔術(shù)后填塞沒有必要。GUNAYDN等[5]擴大樣本量，在200例鼻中隔矯形術(shù)中應用鼻中隔縫合技術(shù)，證實該技術(shù)對于鼻腔填塞來說痛苦小、費用低。

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛使用，術(shù)者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術(shù)技巧的提高，催生了鼻中隔縫合技術(shù)的推廣。鼻中隔縫合是現(xiàn)今流行的鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯形術(shù)技術(shù)，它緩解了患者由于鼻腔填塞產(chǎn)生的疼痛、鼻塞、流淚和頭痛，甚至影響術(shù)后睡眠等不適，國內(nèi)多家單位已經(jīng)統(tǒng)計并報道過其對于鼻中隔術(shù)后主觀不適感的視覺模擬量表，患者在疼痛、溢淚、耳鳴和睡眠困難等的主觀不適感均優(yōu)于填塞的患者，而且經(jīng)過統(tǒng)計說明縫合組無明顯出血傾向[6-10]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛使用，術(shù)者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術(shù)技巧的提高，鼻中隔縫合技術(shù)逐漸推廣。

臨床觀察患者除有主觀不適感之外，鼻腔填塞客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變，甚至引發(fā)急性心血管事件。監(jiān)測術(shù)后血氣分析，可以及早發(fā)現(xiàn)患者的缺氧狀態(tài)，對于圍手術(shù)期安全有重要意義。在本研究中，統(tǒng)計了兩組患者術(shù)后第1天血氣分析情況，發(fā)現(xiàn)縫合組患者在圍手術(shù)期血氣穩(wěn)定方面，明顯優(yōu)于填塞組。這可能是由于：①鼻中隔手術(shù)以后的鼻腔持續(xù)填塞，呼吸道阻塞，PaO2下降，二氧化碳潴留，經(jīng)中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)，患者由正常的鼻腔呼吸，改為完全經(jīng)口呼吸，轉(zhuǎn)換為過度通氣引起PaCO2下降，張口呼吸除了口干外，更重要的是影響了呼吸系統(tǒng)通氣換氣[11]；②鼻腔填塞后引起了鼻肺反射，增加了支氣管張力，肺順應性減低，肺阻力增高，影響肺容量及肺泡內(nèi)氣體交換，表現(xiàn)出PaO2下降；③填塞物壓迫新鮮創(chuàng)面，交感神經(jīng)受傷害性刺激，分泌的兒茶酚胺濃度增加入血引發(fā)血壓升高、心率增快和低熱等癥狀[12-13]。

在統(tǒng)計過程中，筆者考慮到患者術(shù)后體溫、pH值可能會影響血氣結(jié)果；而鼻腔填塞的患者有體溫更高傾向，故排除了6例患者體溫高于37℃的案例，統(tǒng)計剩余患者體溫差異無統(tǒng)計學意義?？紤]到鼻腔填塞早期（手術(shù)當天）患者酸堿度尚未代謝平衡，可能會出現(xiàn)差異，影響PaO2和PaCO2的評估，筆者選擇統(tǒng)計的是術(shù)后第1天晨起測量值。最終統(tǒng)計學分析排除了體溫和pH值對PaO2和PaCO2的影響。實際上鼻腔填塞對患者早期（手術(shù)當天）體溫、pH值、PaO2和PaCO2整體影響可能更明顯，筆者將在今后繼續(xù)觀察研究。

鼻中隔縫合代替鼻腔填塞用于鼻中隔偏曲矯形術(shù)，能減少患者圍手術(shù)期缺氧狀態(tài)，維持穩(wěn)定的PaO2和PaCO2，能提高手術(shù)圍手術(shù)期的安全性[14]，減少心肺系統(tǒng)急性事件的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗是：①在做好常規(guī)鼻中隔矯形術(shù)的基礎(chǔ)上，止血需更徹底。鼻中隔黏膜下浸潤，不用或減低腎上腺素濃度。只要操作熟練，浸潤有助于分層次，操作在軟骨膜下進行，即使不加腎上腺素，術(shù)中出血不會過多，亦可以避免由于腎上腺素的收縮作用，使得術(shù)中止血不徹底；對于易出血部位，主要是供血位置，如：上頜骨鼻嵴鑿除位置易損傷上唇動脈，應予以雙極電凝止血，鼻中隔高位勿過高；②盡量去除偏曲的骨質(zhì)，清理術(shù)腔碎骨片，使得縫合后鼻中隔兩側(cè)黏膜緊貼在一起，減少腔隙形成；③在縫合時，主張采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合，且鼻中隔黏膜切口處不專門縫合，以利于引流積血，避免積血及感染。