血管性認(rèn)知功能障礙早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)的研究進(jìn)展

孫詠婕　李月春　李銳銘

[摘要] 血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）指由腦血管危險因素以及明顯或不明顯的腦血管病導(dǎo)致的不同認(rèn)知障礙綜合征，本文概述VCI的類型、發(fā)病機(jī)制、早期診斷、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法，并結(jié)合影像學(xué)對VCI的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)研究進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] 血管性認(rèn)知功能障礙；干預(yù)；神經(jīng)介入；腦灌注

[中圖分類號] R749.1+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0192-03

隨著腦卒中發(fā)病率不斷上升，認(rèn)知障礙患者日益增多，約1/2的患者可能出現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙，約1/3的患者可發(fā)展成癡呆[1]。因此如果在輕度階段識別認(rèn)知障礙，并進(jìn)行早期干預(yù)，則有可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生。早期一些血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的干預(yù)研究都傾向于減少血管性危險因素及對癥治療[2]，但可能存在患者依從性不好、不良反應(yīng)多、療效不確切等缺陷，隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，針對腦動脈硬化的血管內(nèi)支架治療能夠有效避免手術(shù)創(chuàng)傷，適應(yīng)證廣，療效確切，并發(fā)癥少，在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量方面有重要意義。

1 VCI的類型

根據(jù)臨床表現(xiàn)VCI可分為血管性非癡呆性認(rèn)知功能障礙（VCIND），血管性癡呆（VD）和伴有血管因素的阿爾茨海默?。ˋD）（混合性癡呆），根據(jù)病變部位分為皮質(zhì)型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、關(guān)鍵部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮質(zhì)下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的發(fā)病機(jī)制

VCI的主要病因?yàn)槟X血管病變后導(dǎo)致的腦組織損害，各種腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管炎癥等）最終均可導(dǎo)致腦血管病變，血管管腔狹窄或閉塞，引起相應(yīng)灌注區(qū)組織低灌注、梗死、功能障礙，出現(xiàn)認(rèn)知損害癥狀，是VCI最直接的發(fā)病機(jī)制。

3 VCI的早期診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無可操作性的國際普遍接受的輕度VCI早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及賈建平[7]研究，VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾點(diǎn)：①有腦血管病危險因素或腦血管疾病；②認(rèn)知功能損害呈波動性發(fā)展；③記憶力相對保留或損害較少，注意和執(zhí)行等認(rèn)知功能受損較重；④腦血管病與認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)系，并除外其他疾??；⑤達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。但筆者認(rèn)為此診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不精確，需結(jié)合敏感神經(jīng)心理量表加以評價。

3.2 神經(jīng)心理測評

腦血管病患者神經(jīng)心理測評常用蒙特利爾量表（MOCA），日本Kasai等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MOCA比簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）更適合作為評估輕度認(rèn)知障礙的工具，在視空間與執(zhí)行功能、語言能力、記憶方面比MMSE具有更高的靈敏度。VAD評估量表是在AD評定量表認(rèn)知分量表的基礎(chǔ)上增加了數(shù)字刪除、數(shù)字符號測驗(yàn)和走迷宮等執(zhí)行功能的測試，彌補(bǔ)AD評定量表的執(zhí)行功能不足，用于VCI中VD的評估[9]。

4 VCI的影像學(xué)表現(xiàn)

CT或MRI是診斷VD的常用手段，MRI較CT敏感性及特異性強(qiáng)，可鑒別AD及VD，盡管VD患者CT或MRI沒有特征性變化，但對提供腦血管病與癡呆相關(guān)性依據(jù)有重要幫助，VD患者的海馬萎縮不如AD患者明顯，而皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下萎縮明顯，嚴(yán)重的VD患者有皮質(zhì)下萎縮伴明顯白質(zhì)病變，VD不是簡單的腦梗死，MRI可見廣泛的皮質(zhì)下萎縮，可能由代謝異常和灌注減少所致[10]。

單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）散在的灌注異?？赡苁荲D的影像學(xué)證據(jù)，灌注對鑒別VD及AD有一定作用，AD以頂、顳葉缺血為主，而VD可表現(xiàn)在各個區(qū)域。王玲等[11]報道VCI表現(xiàn)為以顳葉、基底節(jié)區(qū)為中心的彌漫性低灌注，在沒有達(dá)到癡呆之前就已經(jīng)存在局灶性的腦血流灌注減低，而且缺血程度與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，越來越多的研究證實(shí)腦灌注對VCI的早期探查有提示作用。

5 VCI的干預(yù)

5.1 對癥治療

Posada等[12]系統(tǒng)性回顧多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀和美金剛治療3093例VD患者（2090例使用安慰劑）的療效，診斷標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一，療程為6個月，所有治療對改善認(rèn)知功能有效（AD評估量表認(rèn)知部分ADAS-cog改變），僅多奈哌齊（5 mg/d）改善臨床醫(yī)師的整體印象，但對行為和全面功能改善不顯著，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率高。尼莫地平、麥角堿類、益智劑、阿米三嗪、銀杏葉制劑、維生素E、抗氧化劑、血清素與組胺受體拮抗劑、血管活性劑等藥物均被嘗試用于治療VD，大多結(jié)果呈陰性[13-15]；也有學(xué)者進(jìn)行基因治療的研究[16]；國內(nèi)有關(guān)中醫(yī)中藥、針灸、康復(fù)、高壓氧、運(yùn)動等研究報道較多，但終因缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)而不能進(jìn)行評估并作出推薦[17-18]。

5.2 對因治療

VCI病因可能是腦血管病引起的腦內(nèi)循環(huán)障礙，主要原因?yàn)楦哐獕?、糖尿病、高血脂等引起腦內(nèi)動脈硬化，血管彈性減退，導(dǎo)致腦內(nèi)血管狹窄或閉塞，血流緩慢，致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織結(jié)構(gòu)損害和腦代謝功能下降。有學(xué)者研究認(rèn)為，持續(xù)性腦內(nèi)低灌注狀態(tài)，也可導(dǎo)致腦內(nèi)血液循環(huán)不良，造成腦組織不可逆性損害，引起認(rèn)知功能下降。腦血管狹窄可能通過長期腦血流低灌注、頸動脈斑塊脫落形成栓子等造成腔隙性腦梗死等導(dǎo)致VCI的發(fā)生。

Grunwald等[19]應(yīng)用MMSE對41例頸動脈狹窄患者行支架置入術(shù)前后神經(jīng)心理進(jìn)行評估，認(rèn)為支架置入術(shù)可以改善患者認(rèn)知功能；但王雁等[20]應(yīng)用MOCA量表中的一部分進(jìn)行支架置入前后比較，結(jié)果顯示患者認(rèn)知評分下降，考慮由術(shù)后腦過度灌注引起；另有Tiemann等[21]指出頸動脈支架置入術(shù)后認(rèn)知改善和受損的兩種可能性都存在。Witt 等[22]報道的研究對象中多數(shù)患者認(rèn)知水平?jīng)]有明顯變化。然而Moftakhar等[23]應(yīng)用認(rèn)知功能衰退問卷對頸動脈及椎基底動脈狹窄的20例患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)知功能評定及CT/MRI灌注認(rèn)為支架置入術(shù)后患者認(rèn)知功能可以得到改善，并且與術(shù)后腦組織灌注量增加有關(guān)。Lin等[24]研究也同樣證實(shí)了此結(jié)論。此外Jellinger[25]尸檢研究發(fā)現(xiàn)VCI 患者在沒有出現(xiàn)較明顯的認(rèn)知障礙前已存在局灶性的低灌注狀態(tài)，而且是以額葉為中心的低灌注，因此腦灌注水平對評價血管內(nèi)支架置入治療VCI的療效有重要意義。

6 小結(jié)

VCI的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)仍有賴于影像學(xué)證據(jù)，可以在擴(kuò)大樣本量、選擇敏感神經(jīng)心理評定量表、特異性影像學(xué)依據(jù)的前提下，進(jìn)一步早期發(fā)現(xiàn)VCI，并給予干預(yù)措施。目前抗癡呆藥物應(yīng)用較多，但效益有限，且不良反應(yīng)頻發(fā)，而且一些抗癡呆藥的應(yīng)用也基于改善腦灌注量，因此血管內(nèi)治療在解除狹窄、改善腦組織灌注量的同時，對VCI的干預(yù)作用存在較好的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2013-11-21 本文編輯：魏玉坡）