中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)研究進(jìn)展

耿櫻+段安+楊定芳

摘 要 隨著醫(yī)療保健行業(yè)的發(fā)展，對(duì)中醫(yī)藥教育有了較高的要求，臨床工作需要畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)生能有較好中醫(yī)臨床思維，以適應(yīng)實(shí)際工作需要。本文就近年來(lái)教學(xué)中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的理論研究和實(shí)踐研究進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在尋找教學(xué)改革和實(shí)踐研究的方向和措施。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)臨床思維 教學(xué)改革 教學(xué)研究

中圖分類號(hào)：R193 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Advances in TCM Clinical Practice Training

GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang

（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）

Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs. This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures.

Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research

中醫(yī)學(xué)起源于石器時(shí)代沿用至今，是經(jīng)過(guò)上千年實(shí)踐檢驗(yàn)的一門臨床學(xué)科，是醫(yī)療保健衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分之一。中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)是臨床運(yùn)用、推廣中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后成長(zhǎng)的速度和發(fā)展程度與個(gè)人臨床思維能力有著極大的關(guān)系。中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、針灸科等專業(yè)臨床課程是中醫(yī)學(xué)生由步入臨床工作的橋梁課程，是高職高專學(xué)生的必修課程，在課程中研究培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的方法和實(shí)訓(xùn)體系，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力、培育優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才起著至關(guān)重要的作用。①現(xiàn)就近年來(lái)培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的教學(xué)研究進(jìn)展述評(píng)如下：

1 中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)臨床思維是指在臨床診療過(guò)程中，醫(yī)生收集疾病信息、分析病因、病機(jī)及現(xiàn)階段邪正之間的關(guān)系，判斷疾病與證候性質(zhì)，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導(dǎo)病人生活調(diào)養(yǎng)全過(guò)程的思維活動(dòng)，②包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維、中醫(yī)治療思維三個(gè)方面。③中醫(yī)臨床思維基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念，注重“理-法-方-藥”的思維過(guò)程，重視防治結(jié)合和因人、因時(shí)、因地制宜，側(cè)重病、證、癥的整體把握和遣方用藥基本規(guī)則在病案?jìng)€(gè)體中的具體應(yīng)用。

2 專業(yè)臨床課程中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的理論研究

文洪認(rèn)為可以通過(guò)哲學(xué)原理來(lái)加強(qiáng)學(xué)生認(rèn)識(shí)、理解、相信中醫(yī)理論，有利于培養(yǎng)和鞏固學(xué)生中醫(yī)臨床思維；④汪悅認(rèn)為學(xué)生的專業(yè)思想是否穩(wěn)固、教學(xué)方法、課程設(shè)置及課程先后順序?qū)εR床思維的形成都有著或多或少的影響，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維應(yīng)從認(rèn)清中醫(yī)思維本質(zhì)、調(diào)整課程體系、改革教學(xué)模式等方面進(jìn)行教學(xué)改革，同時(shí)需注重學(xué)校和教師的職能作用，加強(qiáng)教師隊(duì)伍的建設(shè)，最終才能培養(yǎng)出合格的中醫(yī)人才；⑤劉洪波認(rèn)為高職高專在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維、實(shí)踐技能中應(yīng)注意“分清病、證、癥的區(qū)別與聯(lián)系；注重臨床辨證思維的靈活運(yùn)用與變通；注重思維能力訓(xùn)練；指導(dǎo)學(xué)生在臨床辨證思維中如何抓主癥；注重對(duì)學(xué)生中醫(yī)四診能力的訓(xùn)練；強(qiáng)調(diào)‘因人、因地、因時(shí)三因制宜；強(qiáng)調(diào)‘同病異治和‘異病同治思想；指導(dǎo)學(xué)生臨床組方”7個(gè)問(wèn)題，同時(shí)應(yīng)在實(shí)踐學(xué)習(xí)中不斷鞏固和提高所學(xué)知識(shí)并妥善加以應(yīng)用；⑥彭奕華認(rèn)為培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力需要建設(shè)一支素質(zhì)良好的師資隊(duì)伍，教學(xué)中應(yīng)積極開(kāi)展小組授課、病案討論和教學(xué)查房、床旁教學(xué)等活動(dòng)；⑦金桂蘭認(rèn)為中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)應(yīng)牢牢把握中醫(yī)診療特點(diǎn)，通過(guò)加強(qiáng)經(jīng)典知識(shí)培訓(xùn)，采用案例分析和PBL教學(xué)法開(kāi)展教學(xué)等方法，配合運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)于教學(xué)實(shí)際，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維和能力，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維、中醫(yī)手段和方法來(lái)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，以完成中醫(yī)學(xué)生核心能力的構(gòu)建；⑧董海艷認(rèn)為中醫(yī)臨床教學(xué)中，除外案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法的使用，各論教學(xué)中還應(yīng)使用多媒體教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，通過(guò)選擇虛擬病人或虛擬醫(yī)生身份，來(lái)陳述病情、尋求診治方案，利用虛擬場(chǎng)景代替實(shí)際案例，提高中醫(yī)臨床思維能力；⑨羅氏認(rèn)為在專業(yè)臨床課教育中通過(guò)構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)、積極開(kāi)展PBL教學(xué)，可以取得良好的培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的效果；⑩陳氏等通過(guò)對(duì)100名中醫(yī)學(xué)生開(kāi)展新型的臨床帶教方法，強(qiáng)調(diào)“病”“證”結(jié)合加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)此法能拓寬學(xué)生思路，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生形成初步的臨床思維模式，本法對(duì)帶教老師的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)有較高要求，需要對(duì)教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并在年度總結(jié)、專家督導(dǎo)的基礎(chǔ)上不斷修正、完善教學(xué)法體系； 張氏等認(rèn)為學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和實(shí)踐技能的培訓(xùn)貫穿理論教學(xué)及臨床實(shí)踐全過(guò)程，其中，病例討論是提高臨床思維的重要方式，教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床動(dòng)手能力的最好途徑，開(kāi)展專題講座能擴(kuò)展臨床思維和動(dòng)手能力； 劉氏認(rèn)為中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)“理、法、方、藥”的培養(yǎng)和實(shí)踐，其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“方”，即方證合拍，方隨法出，因方遣藥的能力。

3 專業(yè)臨床課程中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的教學(xué)實(shí)踐研究

目前有很多教育者積極開(kāi)展教育改革研究，中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐研究已在多門學(xué)科開(kāi)展，主要涉及中醫(yī)眼科、 中醫(yī)內(nèi)科、 中醫(yī)兒科、 針灸學(xué) 等臨床學(xué)科。endprint

其中，在教學(xué)方法的運(yùn)用方面取得了較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)“教學(xué)-培訓(xùn)-考核”整個(gè)過(guò)程，在教學(xué)方法的使用中有著不同的特點(diǎn)和成果。張氏在眼科教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)案例教學(xué)法的應(yīng)用，突出常見(jiàn)病和優(yōu)勢(shì)病種的示范作用，自編教材適應(yīng)臨床實(shí)際工作，推行PBL教學(xué)；易氏在中醫(yī)兒科教學(xué)中積極開(kāi)展病案討論式教學(xué)，同時(shí)通過(guò)改革教學(xué)大綱、強(qiáng)調(diào)兒科特色，建立以病機(jī)為核心闡釋病證、認(rèn)識(shí)疾病的講授思路，引導(dǎo)學(xué)生熟悉兒科常用辨證方法和辨證思路；劉氏改革中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，將實(shí)訓(xùn)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核第一站、第二站內(nèi)容相結(jié)合，開(kāi)展四診技能、病案書(shū)寫(xiě)能力等方面培訓(xùn)并進(jìn)行考核；郭氏等倡導(dǎo)通過(guò)“學(xué)生面對(duì)面接觸病人、采集病史、辨證分析，然后在教師指導(dǎo)下開(kāi)展討論、擬定治療方案、實(shí)施治療、進(jìn)行隨訪”這一過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力； 王茂泓等在理論和實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)設(shè)中醫(yī)臨床思維講座，使用臨床思維分析病案，開(kāi)展教學(xué)查房，發(fā)現(xiàn)通過(guò)以上多種方法綜合實(shí)施教學(xué)后，學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力明顯提高，專業(yè)思想進(jìn)一步鞏固，有較好的辨證能力且能根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇不同的辨證模式，認(rèn)為在病案分析中應(yīng)選擇典型案例，引導(dǎo)學(xué)生分析疾病的病位、病因、病機(jī)、病性及診斷和診斷依據(jù)，要注意分辨陰證還是陽(yáng)證、把握病機(jī)的演變和目前的關(guān)鍵，擬定治療方案； 趙吉平等通過(guò)加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握不同疾病四診要點(diǎn)、關(guān)鍵癥狀、體征、注意事項(xiàng)，培養(yǎng)學(xué)生針灸臨床思維；同時(shí)越來(lái)越多的中醫(yī)教育者強(qiáng)調(diào)考核體系的使用，上海中醫(yī)藥大學(xué)眼科教研室設(shè)想將Mini-CEX（迷你臨床演練評(píng)估）運(yùn)用于中醫(yī)眼科臨床教學(xué)，統(tǒng)一考核內(nèi)容和流程，綜合評(píng)估臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床判斷、醫(yī)療指導(dǎo)、組織實(shí)施和效果、綜合能力。

4 展望

綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)在理論、實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展了較多的研究，所取得的成果也甚為豐富，主要集中在中醫(yī)內(nèi)科這一學(xué)科，其他學(xué)科臨床思維培養(yǎng)的研究開(kāi)展較少?，F(xiàn)階段專業(yè)臨床課程教學(xué)中，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的教學(xué)研究存在以下一些問(wèn)題：研究多為單學(xué)科獨(dú)立開(kāi)展，缺乏多學(xué)科的綜合性研究；理論研究較多而實(shí)踐研究較少；研究人員少而分散；缺乏較多大課題的支持；在實(shí)踐研究中對(duì)教師綜合素養(yǎng)要求很高，實(shí)際工作中的可操作性和可推廣性有待進(jìn)一步提高。據(jù)此，今后的研究應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）開(kāi)展對(duì)照組研究，比較不同教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維中的不同效用；（2）多學(xué)者多學(xué)科合作，觀察同一教學(xué)法在不同學(xué)科、區(qū)域?qū)ε囵B(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的作用；（3）加強(qiáng)教師素質(zhì)培訓(xùn)；（4）積極開(kāi)展不同學(xué)科臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐性研究。

注釋

① 楊文卓，程黎明，楊長(zhǎng)青，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和考核是實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012.4：412-414.

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⑦ 彭奕華，許紅雁.臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009.12：104-105，114.

⑧ 金桂蘭，汪悅，孫麗霞，等.醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力現(xiàn)狀與培養(yǎng)對(duì)策[J].教育論壇，2011.8：123-124.

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