乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤臨床病理觀察

黎騁

【摘要】 目的：通過研究乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）的臨床病理特征及免疫表型，探討乳腺DLBCL的診療及預后。方法：按2008年WHO淋巴瘤分類標準，收集31例乳腺原發(fā)性DLBCL，分析其臨床病理特征、免疫分型并進行診療隨訪。結果：按Ann Arbor分期標準，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。鏡下多呈現(xiàn)腫瘤性淋巴細胞彌漫浸潤分布，呈“哨兵樣”排列，殘存乳腺結構?？尚忻庖叻中偷牟±鶠榉巧l(fā)中心B細胞（GCB）型。31例患者中29例患者有完整的隨訪資料，隨訪時間5年，其中16例存活，13例死亡，生存時間5～41個月。結論：乳腺原發(fā)性DLBLC免疫表型多為非GCB型，免疫組化標記有助于確診，治療以手術聯(lián)合化療、放療等為宜。

【關鍵詞】 乳腺惡性腫瘤； 大B細胞淋巴瘤； 臨床病理

乳腺原發(fā)性惡性淋巴瘤（primary malignant lymphoma of the breast，PBL）是一種較為少見的乳腺惡性腫瘤，在乳腺惡性腫瘤中約占3%～5%[1]，在淋巴結外惡性腫瘤的中約占2.0%～2.4%[2]。據研究發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數PBL都屬于DLBCL[3-4]。本文收集了31例乳腺原發(fā)DLBCL的臨床資料，對其臨床特點、組織病理特征及影響預后的因素進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月-2008年1月本院乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤患者31例，均為女性，年齡30～78歲，平均（58.24±4.65）歲。其中左乳14例，右乳15例，雙乳2例。按Ann Arbor分期標準，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例?；颊呔匀榉繜o痛性腫塊為首發(fā)癥狀，術前臨床診斷多為乳腺癌。所有患者均行手術治療，部分予術后輔助化療和/或放療。乳腺原發(fā)性淋巴瘤按Wiseman和Liaor的診斷標準：（1）病理證實淋巴瘤浸潤致乳腺病變；（2）影像學檢查無遠處器官轉移；（3）身體其他器官或組織無淋巴瘤病史；所有患者均進行體格檢查、乳腺鉬靶攝片、CT檢查以及骨髓穿刺等，按Ann Arbor分期標準進行臨床分期。自病理確診之日起進行電話追蹤、問卷調查，隨訪截止日期2013年3月31日。

1.2 組織病理切片染色方法 （1）標本：新鮮組織標本采用福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片機進行4 μm薄層切片，常規(guī)HE染色。（2）組織學分型：按2008年WHO淋巴瘤分類標準，對每例進行詳細的病理形態(tài)學觀察并分型。（3）免疫組織化學染色：每例均予以CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、Bcl6、MUM1、Ki-67、CK 和EMA等免疫組織化學染色。染色步驟如下：切片用二甲苯進行常規(guī)脫蠟，梯度酒精和蒸餾水水化。0.5%H2O2封閉內源性過氧化酶10 min，自來水沖洗接著用蒸餾水沖洗，0.01 mol/L、pH=6.0的檸檬酸緩沖液進行高溫修復抗原2 min（Ki-67等染色采用1 mmol/L、pH9.0的EDTA修復液），冷水降溫后自然冷卻，PBS沖洗。滴加阻斷過氧化物酶（RE7102）抑制內源性過氧化物酶5 min，PBS沖洗3次×5 min，滴加二抗（NovolinkTM聚合物）孵育切片30 min，PBS洗3次×5 min，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色5 min，自來水洗，蒸餾水洗，蘇木精復染2 min或不復染，自來水洗。脫水，透明，封片。以PBS代替一抗作空白對照，以已確診的淋巴瘤切片和正常淋巴結切片作陽性對照。評價陽性結果采用半定量方法[4]，每一種免疫標記的陽性細胞數>25%為陽性（+），陽性細胞數≤25%為陰性（-）。陽性結果即腫瘤細胞核出現(xiàn)清晰棕黃色顆粒，在高倍鏡（×400）下選取10個具有代表性的視野，計算增殖指數=（陽性細胞數/瘤細胞總數）×100%。按Hans等[5]提出的免疫分型標準則將DLBCL分為GCB和非GCB兩型。①GCB型：CD10+/Bcl6+/-/MUM1+/-，CD10-/Bcl6+/-/MUM1-；②非-GCB型：CD10-/Bcl6+/-/MUM1+。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 原發(fā)DLBCL臨床及預后資料 31例患者中，29例獲完整的隨訪資料，隨訪時間5年，其中16例存活，13例患者死亡，見表1。

2.2 淋巴瘤病理特征 腫瘤主要由長短不一的梭形瘤細胞構成，以中-大細胞為主，呈結節(jié)狀和彌漫性生長，部分區(qū)域見瘤細胞被膠原束分隔，使瘤細胞排列成束帶狀或結節(jié)狀。腫瘤細胞核異型性明顯，核膜較清楚，多數核染色質呈粗顆粒狀，可有少數小核仁或單個大核仁，易見核分裂。瘤細胞侵蝕乳腺小葉及導管，致正常結構破壞，部分小葉殘存，乳腺正常結構消失。少許瘤細胞浸潤乳腺導管上皮形成淋巴上皮病損，或圍繞殘存導管和血管呈浸潤性小葉癌樣改變。偶見核呈腎形或馬蹄鐵形的大細胞；血管較豐富，見點狀壞死，其間散在小淋巴細胞浸潤。

2.3 原發(fā)性DLBCL的免疫組化結果 31例中有9例進行免疫組化分子表型檢測，結果顯示9例均為非GCB型，見表2。

3 討論

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，國內報道為數甚少，幾乎都發(fā)生于女性患者[6]。腫瘤多位于右側，呈多結節(jié)性，25%發(fā)生在雙側。PBL幾乎均為非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）多見，有學者研究發(fā)現(xiàn)PBL中48%～79%的病理類型為DLBCL。以往認為PBL的預后很差，大部分患者在診斷后2年內死亡[7]。

PBL無特異臨床表現(xiàn)，診斷主要依靠組織病理學檢查，免疫組化檢測有助確診、分型及判斷預后。顯微鏡下乳腺結構破壞，大量淋巴樣細胞彌漫浸潤殘存乳腺導管或小葉間隙。免疫組化檢測提示上皮標記CK、EMA陰性表達，淋巴細胞CD45、B細胞標記（CD20、CD79a）或T細胞標記（CD3、CD2、CD45RO）則呈陽性表達，即可確診PBL[8]。大多數PBL為B細胞源性的非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性大B細胞淋巴瘤最為常見；其次為黏膜相關淋巴瘤，前者惡性程度高。DLBCL瘤細胞多呈彌漫生長，其細胞核體積巨噬細胞核不小于正常的巨噬細胞核，或超過2個正常淋巴細胞。細胞學形態(tài)多樣，以CB最常見，其次為IB。部分原發(fā)性乳腺DLBCL病例可由結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤演進而來[9]。

鑒別診斷：（1）慢性乳腺炎：組織學檢測提示以成熟的小淋巴細胞和漿細胞為背景，免疫標記無限制性免疫球蛋白輕鏈表達。（2）炎性乳癌、髓樣癌、未分化癌：晚期乳腺癌組織學檢測提示瘤細胞呈鳥巢狀或腺樣排列，上皮標記CK（+）、EMB（+），而淋巴細胞標記CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鑒別[10]。

原發(fā)乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療方案尚未確立，多主張以化療聯(lián)合放療等進行綜合治療[11]。手術需獲取滿足病理診斷的組織標本，乳腺全切及腋窩淋巴結清掃術對患者預后有害無益應予避免[12-13]，新近研究有患者嘗試化療加自體外周血干細胞移植，取得顯著療效，為新的研究方向。由于本病發(fā)病率低，隨訪時間短且半數失訪，無法準確進行預后，需積累病例進一步研究。國外有關文獻報道，原發(fā)性乳腺患者彌漫性大B細胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，預后略好于原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)DLBCL，但差于甲狀腺、韋氏環(huán)、胃腸道[14]。有價值的好的預后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、腫瘤大?。ㄖ睆?lt;4～5 cm）、腋窩淋巴結無轉移、年齡（<65歲）、化療、放療，而IPI、分期、治療選擇、免疫分型預后價值更大，并且眾多研究表明乳腺手術切除治療無益于預后。

參考文獻

[1] Validire D，Capovilla M，Asselain B，et al.Primary breast non- Hodgkins lymphoma： a large single center study of initial characteristics，natural history，and prognostic factors[J].Am J Hematol，2009，84（3）：133-139.

[2] Jeannenet-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： patient profile outcome and prognostic factors. A multicentre rare cancer network study[J].BMC Cancer，2008，8（11）：86.

[3] Jennings W C，Baker R S，Murray S S，et al.Primary breastlymphoma： the role of mastectomy and the importance of lymph node status[J].Ann Surg，2007，245（5）：784-789.

[4] Yhim H Y，Kim J S，Kang H J，et al.Matched-pair analysis comparing the outcomes of primary breast and nodal diffuse large B-cell lymphoma in patients treated with rituximab plus chemotherapy[J].Int J Cancer，2012，131（1）：235-243.

[5] Hans C P，Weisenburger D D，Greiner T C，et al.Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray[J].Blood，2004，103（1）：275-282.

[6] Ryan G，Martinelli G，Kuper-Hommel M，et al.Primary diffuse Large B-cell lymphoma of the breast： prognostic factors and outcomes of a study by the international Extranodal Lymphoma Study Group[J].Ann Oncol，2008，19（2）：233-241.

[7] Martin-Arruti M，Vaquero M，Diaz D E，et al.Bcl-2 and BLIMP-1 expression predict worse prognosis in gastric diffuse large B cell lymphoma （DLBCL） while other markers for nodal DLBCL are not useful[J].Histopathology，2012，60（5）：785-792.

[8] Earnest R E，Downey D M，F(xiàn)ox J P，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast： case report and review of the literature[J].J Surg Educa， 2008，65（5）：364-366.

[9] Talwalkar S S，Miranda R N，Valbuena J R，et al.Lymphomas involving the breast： a study of 106 cases comparing localized and disseminated neoplasms[J].Am J Surg Pathol，2008，32（9）：1299-1309.

[10] Lin Y C，Tsai C H，Wu J S，et al.Clinicopathologic features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma of the breast： a review of 42 primary and secondary cases in Taiwanese patients[J].Leuk Lymphoma，2009，50（6）：918-924.

[11] Oya M，Hirahashi M，Ochi M，et al.Spontaneous regression ofprimary breast lymphoma[J].Miho Ochi Pathol Int，2009，59（9）：664-669.

[12] Jeanneret-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： Patient profile， outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study[J].BMC Cancer，2008，8（86）：1-7.

[13] Stasi R，Evangelista M L，Brunetti M，et al.Analysis of differential therapeutic strategies for primary breast lymphoma： two case reports[J].Med Oncol，2009，26（1）：22-26.

[14]馬青山，王鳳明，王世秀，等.原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床及預后分析（附37例報告）[J].中國腫瘤臨床，2008，35（21）：1206-1209.

（收稿日期：2013-07-12） （本文編輯：蔡元元）

鑒別診斷：（1）慢性乳腺炎：組織學檢測提示以成熟的小淋巴細胞和漿細胞為背景，免疫標記無限制性免疫球蛋白輕鏈表達。（2）炎性乳癌、髓樣癌、未分化癌：晚期乳腺癌組織學檢測提示瘤細胞呈鳥巢狀或腺樣排列，上皮標記CK（+）、EMB（+），而淋巴細胞標記CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鑒別[10]。

原發(fā)乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療方案尚未確立，多主張以化療聯(lián)合放療等進行綜合治療[11]。手術需獲取滿足病理診斷的組織標本，乳腺全切及腋窩淋巴結清掃術對患者預后有害無益應予避免[12-13]，新近研究有患者嘗試化療加自體外周血干細胞移植，取得顯著療效，為新的研究方向。由于本病發(fā)病率低，隨訪時間短且半數失訪，無法準確進行預后，需積累病例進一步研究。國外有關文獻報道，原發(fā)性乳腺患者彌漫性大B細胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，預后略好于原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)DLBCL，但差于甲狀腺、韋氏環(huán)、胃腸道[14]。有價值的好的預后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、腫瘤大?。ㄖ睆?lt;4～5 cm）、腋窩淋巴結無轉移、年齡（<65歲）、化療、放療，而IPI、分期、治療選擇、免疫分型預后價值更大，并且眾多研究表明乳腺手術切除治療無益于預后。

參考文獻

[1] Validire D，Capovilla M，Asselain B，et al.Primary breast non- Hodgkins lymphoma： a large single center study of initial characteristics，natural history，and prognostic factors[J].Am J Hematol，2009，84（3）：133-139.

[2] Jeannenet-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： patient profile outcome and prognostic factors. A multicentre rare cancer network study[J].BMC Cancer，2008，8（11）：86.

[3] Jennings W C，Baker R S，Murray S S，et al.Primary breastlymphoma： the role of mastectomy and the importance of lymph node status[J].Ann Surg，2007，245（5）：784-789.

[4] Yhim H Y，Kim J S，Kang H J，et al.Matched-pair analysis comparing the outcomes of primary breast and nodal diffuse large B-cell lymphoma in patients treated with rituximab plus chemotherapy[J].Int J Cancer，2012，131（1）：235-243.

[5] Hans C P，Weisenburger D D，Greiner T C，et al.Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray[J].Blood，2004，103（1）：275-282.

[6] Ryan G，Martinelli G，Kuper-Hommel M，et al.Primary diffuse Large B-cell lymphoma of the breast： prognostic factors and outcomes of a study by the international Extranodal Lymphoma Study Group[J].Ann Oncol，2008，19（2）：233-241.

[7] Martin-Arruti M，Vaquero M，Diaz D E，et al.Bcl-2 and BLIMP-1 expression predict worse prognosis in gastric diffuse large B cell lymphoma （DLBCL） while other markers for nodal DLBCL are not useful[J].Histopathology，2012，60（5）：785-792.

[8] Earnest R E，Downey D M，F(xiàn)ox J P，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast： case report and review of the literature[J].J Surg Educa， 2008，65（5）：364-366.

[9] Talwalkar S S，Miranda R N，Valbuena J R，et al.Lymphomas involving the breast： a study of 106 cases comparing localized and disseminated neoplasms[J].Am J Surg Pathol，2008，32（9）：1299-1309.

[10] Lin Y C，Tsai C H，Wu J S，et al.Clinicopathologic features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma of the breast： a review of 42 primary and secondary cases in Taiwanese patients[J].Leuk Lymphoma，2009，50（6）：918-924.

[11] Oya M，Hirahashi M，Ochi M，et al.Spontaneous regression ofprimary breast lymphoma[J].Miho Ochi Pathol Int，2009，59（9）：664-669.

[12] Jeanneret-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： Patient profile， outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study[J].BMC Cancer，2008，8（86）：1-7.

[13] Stasi R，Evangelista M L，Brunetti M，et al.Analysis of differential therapeutic strategies for primary breast lymphoma： two case reports[J].Med Oncol，2009，26（1）：22-26.

[14]馬青山，王鳳明，王世秀，等.原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床及預后分析（附37例報告）[J].中國腫瘤臨床，2008，35（21）：1206-1209.

（收稿日期：2013-07-12） （本文編輯：蔡元元）

鑒別診斷：（1）慢性乳腺炎：組織學檢測提示以成熟的小淋巴細胞和漿細胞為背景，免疫標記無限制性免疫球蛋白輕鏈表達。（2）炎性乳癌、髓樣癌、未分化癌：晚期乳腺癌組織學檢測提示瘤細胞呈鳥巢狀或腺樣排列，上皮標記CK（+）、EMB（+），而淋巴細胞標記CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鑒別[10]。

原發(fā)乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療方案尚未確立，多主張以化療聯(lián)合放療等進行綜合治療[11]。手術需獲取滿足病理診斷的組織標本，乳腺全切及腋窩淋巴結清掃術對患者預后有害無益應予避免[12-13]，新近研究有患者嘗試化療加自體外周血干細胞移植，取得顯著療效，為新的研究方向。由于本病發(fā)病率低，隨訪時間短且半數失訪，無法準確進行預后，需積累病例進一步研究。國外有關文獻報道，原發(fā)性乳腺患者彌漫性大B細胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，預后略好于原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)DLBCL，但差于甲狀腺、韋氏環(huán)、胃腸道[14]。有價值的好的預后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、腫瘤大?。ㄖ睆?lt;4～5 cm）、腋窩淋巴結無轉移、年齡（<65歲）、化療、放療，而IPI、分期、治療選擇、免疫分型預后價值更大，并且眾多研究表明乳腺手術切除治療無益于預后。

參考文獻

[1] Validire D，Capovilla M，Asselain B，et al.Primary breast non- Hodgkins lymphoma： a large single center study of initial characteristics，natural history，and prognostic factors[J].Am J Hematol，2009，84（3）：133-139.

[2] Jeannenet-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： patient profile outcome and prognostic factors. A multicentre rare cancer network study[J].BMC Cancer，2008，8（11）：86.

[3] Jennings W C，Baker R S，Murray S S，et al.Primary breastlymphoma： the role of mastectomy and the importance of lymph node status[J].Ann Surg，2007，245（5）：784-789.

[4] Yhim H Y，Kim J S，Kang H J，et al.Matched-pair analysis comparing the outcomes of primary breast and nodal diffuse large B-cell lymphoma in patients treated with rituximab plus chemotherapy[J].Int J Cancer，2012，131（1）：235-243.

[5] Hans C P，Weisenburger D D，Greiner T C，et al.Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray[J].Blood，2004，103（1）：275-282.

[6] Ryan G，Martinelli G，Kuper-Hommel M，et al.Primary diffuse Large B-cell lymphoma of the breast： prognostic factors and outcomes of a study by the international Extranodal Lymphoma Study Group[J].Ann Oncol，2008，19（2）：233-241.

[7] Martin-Arruti M，Vaquero M，Diaz D E，et al.Bcl-2 and BLIMP-1 expression predict worse prognosis in gastric diffuse large B cell lymphoma （DLBCL） while other markers for nodal DLBCL are not useful[J].Histopathology，2012，60（5）：785-792.

[8] Earnest R E，Downey D M，F(xiàn)ox J P，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast： case report and review of the literature[J].J Surg Educa， 2008，65（5）：364-366.

[9] Talwalkar S S，Miranda R N，Valbuena J R，et al.Lymphomas involving the breast： a study of 106 cases comparing localized and disseminated neoplasms[J].Am J Surg Pathol，2008，32（9）：1299-1309.

[10] Lin Y C，Tsai C H，Wu J S，et al.Clinicopathologic features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma of the breast： a review of 42 primary and secondary cases in Taiwanese patients[J].Leuk Lymphoma，2009，50（6）：918-924.

[11] Oya M，Hirahashi M，Ochi M，et al.Spontaneous regression ofprimary breast lymphoma[J].Miho Ochi Pathol Int，2009，59（9）：664-669.

[12] Jeanneret-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： Patient profile， outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study[J].BMC Cancer，2008，8（86）：1-7.

[13] Stasi R，Evangelista M L，Brunetti M，et al.Analysis of differential therapeutic strategies for primary breast lymphoma： two case reports[J].Med Oncol，2009，26（1）：22-26.

[14]馬青山，王鳳明，王世秀，等.原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床及預后分析（附37例報告）[J].中國腫瘤臨床，2008，35（21）：1206-1209.

（收稿日期：2013-07-12） （本文編輯：蔡元元）