心臟原發(fā)性血管肉瘤3例臨床病理觀察

段婷　趙曼麗　陳鎮(zhèn)　彭芳

【摘要】目的：探討心臟原發(fā)性血管肉瘤的臨床病理學(xué)特征及鑒別診斷，提高對該腫瘤的認(rèn)識。方法：回顧性分析3例發(fā)生在心臟的血管肉瘤的臨床資料、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化結(jié)果進(jìn)行觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：2例患者為男性，1例患者為女性，年齡33～51歲；均發(fā)生在右心房，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣促和呼吸困難。鏡下瘤組織主要由梭形、卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈團(tuán)塊、條索狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)排列或圍成不規(guī)則、互相吻合的血管腔，出血及壞死多見。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞：CD31（+），CD34（+），F(xiàn)Ⅷ（+）。結(jié)論：心臟原發(fā)性血管肉瘤非常罕見，由于其臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，確診主要依賴于病理組織學(xué)及免疫組化檢查。

【關(guān)鍵詞】心臟腫瘤；血管肉瘤；肺轉(zhuǎn)移；臨床病理

中國分類號：R732 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

血管肉瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，好發(fā)于皮膚，以頭頸部多見，其次為軟組織、 乳腺、 肝、 脾及骨，但原發(fā)于心臟者非常罕見。該腫瘤惡性程度高，無特異性癥狀，診斷困難，易出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，提高對其認(rèn)識非常重要。本文回顧性分析我院和浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院的3例心臟原發(fā)性血管肉瘤的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討該瘤的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

例1 男性，33歲，1個月前勞累后出現(xiàn)胸悶氣促，呼吸困難。1周前患者因感冒上述情況加重，伴有雙下肢水腫，夜間不能平臥，咳嗽咳痰，查體：血壓110/87mmHg，心率90次/分，律齊，心前區(qū)無隆起，未捫及震顫。超聲心動圖示：右心房內(nèi)見約7.20cmx6.10cm的低回聲團(tuán)塊，疑似有蒂，寬約1.67cm，連于房間隔卵圓窩處。心包腔內(nèi)可探及少-中量液性暗區(qū)，收縮期左室后壁后方最寬約1.05cm，右室前壁前方最寬約0.70cm。超聲診斷示：右心房粘液瘤考慮，心包積液（少-中量）。胸部增強(qiáng)CT示右心房占位（見圖1）。手術(shù)所見：中等量心包積液，右房飽滿，房頂可及腫瘤外侵，無心包累及，腫塊蒂部寬，位于房頂，質(zhì)硬，直徑7cm，包膜完整，右房壁水腫增厚。予以完整切除腫瘤及瘤蒂部心房組織。病理診斷示血管肉瘤，術(shù)后第10天出院，術(shù)后5個月于外院死亡，原因不詳。

例2 女性，51歲。無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹痛3天，為持續(xù)性隱痛，無它處反射痛，伴惡心嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無頭暈頭痛，無胸悶氣促，無嘔血黑便，無腹脹腹瀉，無肛門停止排氣排便，無雙下肢水腫等不適。查體：血壓115/59mmHg，頸靜脈無怒張，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。超聲心動圖示：右心房內(nèi)緊貼右心房外側(cè)壁見約9.20cmx7.50cmx5.40cm中等回聲團(tuán)塊，邊界清。心包腔內(nèi)見游離暗區(qū)，舒張期左心室后壁之后為11.80mm。超聲診斷示：右心房實(shí)質(zhì)占位，心包少量積液。心臟MR影像示： 心臟外形稍增大，右心房內(nèi)見一不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號灶，大小約9.10cmx4.30cmx4.50cm，病變與右心房右側(cè)壁及前壁緊貼，分界不清，其心腔游離緣欠光整。MR診斷：右心房內(nèi)占位，與心房右側(cè)壁及前壁關(guān)系密切，腫瘤性病變考慮，心包少量積液。心包穿刺抽出80ml血性液體，心包液體常規(guī)提示有核細(xì)胞數(shù)1×10E9/L，中性粒細(xì)胞46%，淋巴細(xì)胞數(shù)54%。手術(shù)所見：腫塊位于右心房，占據(jù)大部分右心房游離壁，向腔內(nèi)生長，伴有腫塊內(nèi)出血，心臟肌間血腫，侵犯右心室壁、侵破心外膜，心包腔內(nèi)血性積液。術(shù)中切除大部分腫塊，清除血腫，并自體心包重建右心房壁。病理診斷示血管肉瘤，術(shù)后第12天出院，術(shù)后3個月于家中死亡，原因不詳。

例3 男性，49歲。無明顯誘因下反復(fù)干咳1月余，呈刺激性干咳，無痰，無胸悶氣促，無發(fā)熱胸痛。既往有肺結(jié)核病史，治療后未復(fù)發(fā)。查體：頸靜脈無怒張，無聲嘶，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音。心臟聽診未及病理性雜音。超聲心動圖示：右心房內(nèi)見3.40cmx2.50cm低回聲團(tuán)，邊界尚清，基底較寬。心包腔內(nèi)見游離暗區(qū)，舒張期右心室前壁之前0.70cm，暗區(qū)內(nèi)透聲好。超聲診斷：右心房內(nèi)占位，左心室舒張功能減退，三尖瓣輕度返流，心包少量積液。胸部X片：兩肺紋理清晰，兩肺內(nèi)可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、團(tuán)塊灶，邊緣尚清，內(nèi)部密度均勻。測其中較大一枚約2cmx1cm。病灶主要分布于兩中下肺野，中外帶多。胸部X片診斷：兩肺多發(fā)團(tuán)塊影，轉(zhuǎn)移首先考慮。行肺結(jié)節(jié)活檢穿刺，病理診斷示血管肉瘤，患者本人及家屬商量后，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療。

1.2方法：標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE染色。顯微鏡下觀察腫瘤組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。免疫組化選用抗體CD34、CD31，F(xiàn)Ⅷ，CK，TTF-1，desmin，vimentin，EMA，TTF-1（抗體均為邁新公司產(chǎn)品），采用Elivision二步法，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，顯微鏡觀察。診斷依據(jù)WHO（2015）心臟腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀：例1，灰紅腫物一個，大?。?.20cm x6.10cmx4cm，有完整包膜，帶蒂，切面灰紅灰黃相間，內(nèi)部有出血壞死灶。例2：灰紅腫物一個，大?。?.10cmx4.30cmx4.50cm，無明顯包膜，切面灰紅實(shí)性，質(zhì)軟，見壞死灶。例3：送檢肺部活檢穿刺組織兩條，大小均為：1cmx0.20cmx0.20cm，灰紅灰白，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢：例1和例2，瘤細(xì)胞呈多形性，由結(jié)構(gòu)良好的血管腔和乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，血管腔大小和形態(tài)不規(guī)則，吻合呈竇隙狀。內(nèi)襯細(xì)胞具有多形性和異型性，在裂隙狀血管腔內(nèi)可襯覆呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞呈條索狀排列，管腔不明顯，核分裂像常見。腫瘤組織內(nèi)可見廣泛的出血壞死。例3： 送檢小片肺組織，腫瘤細(xì)胞呈梭形或肥胖的短梭，排列成片狀或緊密的束狀，細(xì)胞異型較明顯，核較大，核染色質(zhì)深。細(xì)胞間膠原纖維很少。

2.3 免疫組化：病例1，免疫組化染色結(jié)果：CD31（+），CD34（+），F(xiàn)Ⅷ（+），Calponin（-），MyoD1（-），Des（-），CK（-）。病例2：免疫組化染色結(jié)果：CD31（+），CD34（+），F(xiàn)Ⅷ（+），Vimentin（+），Des（-），EMA（-），CK（-）。例3：CD34（+），CD31（+），F(xiàn)Ⅷ（+），CK（-），TTF-1（-），EMA（-），S-100（-），Des（-），VM（-）。（見圖2～6）

病理診斷均為血管肉瘤。3例中例1、例2均于6個月內(nèi)死亡，例3失訪。

3 討論

3.1臨床特征：心臟原發(fā)性腫瘤非常罕見，尸檢結(jié)果提示發(fā)病率為0.0017%～0.033%[1]，其中75%是良性[2]，以黏液瘤為主，25%是惡性，肉瘤較多見[3]。原發(fā)性血管肉瘤是起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞或向血管內(nèi)皮細(xì)胞方向分化的間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，心臟的原發(fā)性血管肉瘤占所有心臟肉瘤的40%[4，5]。該腫瘤最常發(fā)生于右房近房室溝處（80%），位于心外膜者不僅可以廣泛侵及心包腔，而且可向心室肌壁以及心腔內(nèi)生長，少數(shù)可發(fā)生于右心室、左心房、左心室以及心包[3，6]。本文3例患者，血管肉瘤均發(fā)生于右心房?；颊吣挲g范圍較廣（36個月至80歲），高峰段為40～49歲，男女比例相當(dāng)[7]。

心臟血管肉瘤早期缺乏特異癥狀。本文3例患者首次就診時癥狀有呼吸困難、上腹部隱痛、刺激性干咳等，均無特異。大約66%～89%的患者在初次診斷時，就已發(fā)生轉(zhuǎn)移，最多見的轉(zhuǎn)移部位如肺、縱膈淋巴結(jié)和脊柱等，本文例3患者首次就診時已出現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。腫瘤的大小、位置、局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等決定了患者的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀為胸痛（46%），早期最多見的癥狀為胸痛和呼吸困難，隨著血管肉瘤的生長、侵犯心包，中晚期常出現(xiàn)右心功能衰竭和心包填塞，有時合并全身癥狀如胸悶、氣促、發(fā)熱、咳嗽、咯血、心悸、貧血、乏力、暈厥等[8]。當(dāng)腫瘤侵及竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌時，還可引發(fā)各種類型的心律失常[9]。本文例1患者病程初期表現(xiàn)為呼吸困難，可能與原發(fā)腫瘤或心包積液影響血流動力學(xué)有關(guān)；例3患者出現(xiàn)刺激性干咳，可能與彌漫性肺轉(zhuǎn)移有關(guān)。

超聲心動圖檢查是目前診斷心臟腫瘤最常用的方法，經(jīng)食管超聲可更為精確地描述心臟腫瘤的解剖形態(tài)學(xué)特征如大小，位置等，但不能準(zhǔn)確顯示心肌浸潤與外侵范圍。CT及磁共振成像掃描可以精確地顯示血管肉瘤大小，浸潤心肌，侵犯范圍及縱隔淋巴結(jié)等情況，可為手術(shù)提供幫助 [10]。本文3例心臟彩超均提示右心房占位性病變，但只能做初步診斷，確診仍然依賴術(shù)后的病理學(xué)及免疫組化檢查。

3.2 診斷與鑒別診斷：超過2/3的心臟血管肉瘤為高至中等分化，光鏡檢查可見瘤組織由梭形細(xì)胞組成呈條索狀排列，分化好的部位可見由多層圓形或橢圓形內(nèi)皮細(xì)胞被覆并相互吻合的血腔。這種相互吻合的血管腔及灶狀的梭形細(xì)胞團(tuán)塊，加上內(nèi)皮細(xì)胞的多形性和間變，是診斷該腫瘤的可靠依據(jù)。約1/3為低分化血管肉瘤，腫瘤細(xì)胞主要為間變的梭形細(xì)胞，常呈片團(tuán)狀、巢狀、彌漫性排列，血管腔不明顯或僅呈裂隙狀。免疫組化對血管肉瘤的診斷很重要，血管內(nèi)皮細(xì)胞抗原包括CD31、CD34、Ⅷ因子相關(guān)抗原（FⅧ一RAg）是常用指標(biāo)，CD31是較理想的標(biāo)記物。本文3例患者腫瘤組織免疫組化共同的特點(diǎn)是CD31（+），CD34（+），F(xiàn)Ⅷ（+），Vimentin（+），符合血管肉瘤的免疫組化特點(diǎn)。血管肉瘤的發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)與黏液瘤相似，臨床易誤診，鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形且異型明顯、核分裂較多即可排除黏液瘤。梭形細(xì)胞為主的血管肉瘤還需與纖維肉瘤、梭形細(xì)胞肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等鑒別。心臟血管肉瘤還應(yīng)與間皮瘤、Kaposi肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別，轉(zhuǎn)移瘤可以找到原發(fā)灶。

3.3 治療與預(yù)后：目前缺乏有效的治療方案，手術(shù)完整切除是唯一可能治愈的方法。大多患者接受手術(shù)切除輔以化療或放療的綜合治療，有報道稱多種治療方法聯(lián)用優(yōu)于單一方法治療[11]。心臟血管肉瘤預(yù)后差，診斷后中位生存期僅為6～9個月，死亡原因有心肌浸潤、心包填塞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[7]。 能否完整切除腫瘤是影響預(yù)后的最重要因素，完整切除也會局部復(fù)發(fā)，約1/3的病例因局部復(fù)發(fā)而死亡[12]。腫瘤最常轉(zhuǎn)移到肺（70%），其次是肝。綜上所述，早期診斷非常重要，中青年患者如有不明原因的胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮心臟血管肉瘤的可能，經(jīng)心臟超聲診斷為心臟占位的患者，應(yīng)立即手術(shù)治療，盡可能完整切除腫瘤。

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