盤點(diǎn)2016腦卒中重要指南共識(shí)回顧

“腦卒中”又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。

近期有關(guān)腦卒中的大量臨床研究，從不同方向、不同角度對(duì)腦卒中及其并發(fā)癥的臨床診治進(jìn)行了深入研究，為腦卒中的臨床管理尋找最新方向。梅斯小編就近期腦卒中重要的指南共識(shí)進(jìn)行回顧。

【1】2016 中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專家共識(shí)

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和腦血管病學(xué)組組織專家全面查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、多次反復(fù)討論后對(duì)常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇達(dá)成共識(shí)性推薦意見如下，以便于臨床應(yīng)用。

專家共識(shí)：

（1）推薦使用ABCD2評(píng)分法或ABCD3一Ⅰ評(píng)分法對(duì)TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；由于較高的影像要求，ABCD3一Ⅰ評(píng)分法更適用于院內(nèi)神經(jīng)專科醫(yī)師對(duì)TIA患者的危險(xiǎn)分層。

（2）推薦臨床應(yīng)用Essen量表或SPI一Ⅱ量表評(píng)估缺血性卒中患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但二者的預(yù)測(cè)作用有限。

（3）應(yīng)進(jìn)一步建立和完善適合國(guó)人的缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。（指南詳見--2016 中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專家共識(shí)）

【2】AAN最新指導(dǎo)意見：PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)防該不該推薦封堵術(shù)？

美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)近日更新了關(guān)于復(fù)發(fā)性腦卒中和卵圓孔未閉的實(shí)踐報(bào)告，并發(fā)表于神經(jīng)病學(xué)雜志。在本次更新中，學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)了不要常規(guī)對(duì)隱源性卒中的卵圓孔未閉患者實(shí)施經(jīng)皮封堵術(shù)。

主要執(zhí)筆者，來(lái)自賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Steven R. Messé指出：“卵圓孔未閉（PFO）是一種很常見的問(wèn)題，而關(guān)閉PFO這一操作可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥?！彼硎荆敬胃率且?yàn)樗麄兿嘈呕颊呓逃欠浅Ｖ匾?，他們?yīng)當(dāng)知道PFO很常見，并且卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低。

指南推薦要點(diǎn)：

1，臨床醫(yī)生必須建議患者仔細(xì)考慮經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，患有PFO是一個(gè)常見問(wèn)題，大約每4人中便有一例。想要確定卒中或TIA是否由PFO導(dǎo)致是很困難的。關(guān)閉PFO對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性仍不確定，并且雖然少見，但這一操作可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥（A級(jí)推薦）。

2，臨床醫(yī)生不應(yīng)該在研究之外的場(chǎng)合給隱源性缺血性腦卒中的PFO患者常規(guī)實(shí)施經(jīng)皮封堵術(shù)（B級(jí)推薦）。在極少數(shù)情況下，如盡管進(jìn)行了充分的藥物治療，并且并未發(fā)現(xiàn)其他已確認(rèn)的機(jī)制，發(fā)生了復(fù)發(fā)性卒中，如果可用，醫(yī)生可以提供AMPLATZER PFO封堵器進(jìn)行治療（C級(jí)推薦）。

3，在沒(méi)有其他抗凝指征時(shí)，對(duì)于隱源性卒中和PFO患者，醫(yī)生可以定期提供抗血小板藥物而不是抗凝藥物（C級(jí)推薦）。

4，在少數(shù)情況下，如卒中復(fù)發(fā)的同時(shí)患者正在接受抗血小板治療，醫(yī)生可以給隱源性卒中和PFO患者提供抗凝治療（C級(jí)推薦）。（指南詳見--AAN最新指導(dǎo)意見：PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)防該不該推薦封堵術(shù)？）

【3】2015中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范發(fā)布

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則下，參考國(guó)際規(guī)范并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，依據(jù) 2011 年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南使用經(jīng)驗(yàn)和新的研究證據(jù)編寫了該指導(dǎo)規(guī)范。

推薦意見：

1. 微導(dǎo)管超選造影證實(shí)血栓長(zhǎng)度 >8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無(wú)效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞患者， 建議優(yōu)先機(jī)械取栓（Ⅰ類，證據(jù)水平 C）。

2. 選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ類，證據(jù)水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比，Penumbra 的相對(duì)有效性尚不

明確。

3. 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨(dú)使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（Ⅱa 類，證據(jù)水平 B）。

4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb 類，證據(jù)水平 C）。

5. 機(jī)械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術(shù)中造影觀察（>10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內(nèi)成形術(shù)。（指南詳見--2015中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范發(fā)布）

【4】中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2016年）

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó) 和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。？

近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。

為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)， 組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。

【5】2016 加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理

2016年7月，加拿大心臟與卒中基金會(huì)（HSFC）卒中最佳實(shí)踐建議委員會(huì)更新發(fā)布了卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理指南，該指南綜合了最新證據(jù)摘要和循證建議，目的是為患者，患者家庭和照護(hù)者提供支持，教育和技能培訓(xùn)。（指南詳見--2016 加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理）

【6】?jī)?nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議

2009 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)專家建議》），2015 年對(duì)該《中國(guó)專家建議》做了更新，發(fā)表在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中華結(jié)核和呼吸雜志》上。該《中國(guó)專家建議》結(jié)合國(guó)際相關(guān)研究的數(shù)據(jù)和建議以及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究和臨床實(shí)際情況，對(duì)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 的現(xiàn)狀進(jìn)行了全面的介紹。同時(shí)對(duì)VTE 預(yù)防措施的有效性和安全性進(jìn)行了介紹。重點(diǎn)對(duì)內(nèi)科住院患者VTE 的預(yù)防指征及策略進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，且對(duì)于特殊人群如重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、腦卒中、腎功能不全等人群的VTE 預(yù)防方法提出了指導(dǎo)性意見。在《中國(guó)專家建議》中還有兩個(gè)附件，一個(gè)為肝素的不良反應(yīng)——肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的處理原則，另外一個(gè)為預(yù)防失敗而發(fā)生VTE 的治療原則。

本文對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于VTE 預(yù)防的指南、專家建議提出的歷史進(jìn)行了簡(jiǎn)單回顧，重點(diǎn)介紹了《中國(guó)專家建議》的主要內(nèi)容及結(jié)合臨床實(shí)際情況的應(yīng)用方法，以促進(jìn)讀者對(duì)該《中國(guó)專家建議》及相關(guān)內(nèi)容的了解，提高內(nèi)科醫(yī)生對(duì)VTE 預(yù)防的重視程度，簡(jiǎn)化臨床實(shí)際應(yīng)用的方法，最終使內(nèi)科住院患者VTE 的預(yù)防工作得到加強(qiáng)，令患者獲益。

【7】H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的倡議和領(lǐng)導(dǎo)下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組與精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)的專家共同討論制定H 型高血壓診斷與治療的專家共識(shí)。從我國(guó)高血壓人群自身特征出發(fā)，制定出符合人群特征、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高血壓治療方案，將是應(yīng)對(duì)我國(guó)腦卒中高發(fā)的重要策略，也將為高血壓患者的精準(zhǔn)治療提供可能性。

（ 本刊編輯部轉(zhuǎn)自：梅斯醫(yī)學(xué) www.medsci.cn）