高血壓小腦出血早期顯微手術(shù)治療

包長順等

[摘要] 目的 探討高血壓小腦出血的手術(shù)方法及療效。 方法 回顧性分析2011月年1月～2013年3月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，其中28例患者行早期開顱顯微清除血腫術(shù)，7例行血腫清除并腦室外引流術(shù)，采用日常生活能力評分（ADL）判斷手術(shù)效果。 結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月，35例患者中死亡3例，其余32例生存者預(yù)后按ADL分級并顯示出良好的治療效果，Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。 結(jié)論 根據(jù)高血壓小腦出血的具體情況，及時采取有效的外科手術(shù)治療，清除血腫，有助于改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；顯微手術(shù)；小腦出血

[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0055-03

高血壓小腦出血約占所有高血壓腦出血的10%[1]，由于病情惡化之前往往無明顯先兆，容易病情突然惡化喪失進(jìn)一步搶救的機(jī)會，所有早期開顱手術(shù)治療是一種有效的治療方法[2]?；仡櫺苑治鰹o州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用早期顯微手術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011月年1月～2013年3月我院共收治702例高血壓腦出血患者，其中小腦出血患者81例，采取早期顯微手術(shù)治療35例。35例患者中，男19例，女16例；年齡38～68歲，平均（58.5±9.2）歲；有高血壓病史19例，腦梗死病史6例，冠心病史4例，糖尿病5例；發(fā)病至手術(shù)時間為3～24 h，其中26例在6 h內(nèi)實(shí)施了手術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

35例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、頭痛伴惡心、嘔吐，病情進(jìn)展迅速，均有不同程度的意識障礙，中、重度昏迷12例，嗜睡至淺昏迷23例；錐體束征陽性16例，項(xiàng)強(qiáng)直14例，眼球震顫10例，飲水嗆咳8例，雙眼同向凝視7例，呼吸不規(guī)則5例，瞳孔散大1例。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均行急診頭顱CT檢查，術(shù)前采用多田公式計(jì)算血腫量為10～30 mL，平均18.3 mL。小腦半球出血21例，其中右側(cè)12例，左側(cè)9例；小腦蚓部出血7例；混合型（小腦半球及蚓部均受累）7例；血腫破入四腦室10例；雙側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大者14例。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管麻醉成功后，患者取俯臥位，Mayfield三釘頭架固定頭部，根據(jù)小腦出血部位采用枕下正中或旁正中入路，顱骨鉆骨孔后，銑刀鋸開或咬骨鉗咬除枕骨鱗部，骨窗直徑3～4 cm，剪開硬腦膜，腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔后，在手術(shù)顯微鏡下切開小腦皮層，進(jìn)入血腫腔清除血腫，出血點(diǎn)仔細(xì)止血。若血腫破入四腦室，應(yīng)同時清除腦室內(nèi)血腫，至有腦脊液流出，并留置引流管，持續(xù)引流。硬腦膜予以縫合或修補(bǔ)縫合，逐層嚴(yán)密縫合肌層和皮膚。對于腦積水重、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，應(yīng)先行側(cè)腦室穿刺，引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓后再行血腫清除。

1.5 療效觀察

術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況。術(shù)后隨訪6個月，采用日常生活能力評分（ADL）評估患者療效，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)但能獨(dú)立生活；Ⅱ級：部分生活自理；Ⅳ級：臥床，保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)[3]。

2 結(jié)果

35例患者血腫清除量達(dá)70%～90%者10例，> 90%者25例，無再出血情況發(fā)生。術(shù)后存活32例，生存率達(dá)91.4%；術(shù)后死亡3例，病死率為8.6%，其中腦干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸功能衰竭死亡2例。術(shù)后隨訪6個月，ADL評分Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。術(shù)后隨訪可獨(dú)立生活者占為25例（ADLⅠ級和Ⅱ級），占總數(shù)的71.4%。

3 討論

高血壓小腦出血在臨床工作中較為常見，其好發(fā)出血部位是齒狀核，主要供血來源是小腦上動脈，部分來自小腦后下動脈[1，4]。由于位于后顱窩，代償體積較小，且與四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，一旦小腦出血可直接導(dǎo)致顱壓增高、腦干受壓，同時四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停[1-2，4]。因此，及時有效的治療措施直接決定著患者的預(yù)后。

對高血壓小腦出血的治療，在手術(shù)指征方面一直存在著爭議。2010年ASA關(guān)于自發(fā)性腦出血管理指南認(rèn)為如小腦血腫直徑>3 cm或伴有腦干受壓或有腦積水表現(xiàn)患者宜行外科手術(shù)[5]，目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)同這一觀點(diǎn)[4，6，8]，而Goldstein等[7]認(rèn)為制訂一個固定的小腦出血手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是不明智的，是否手術(shù)應(yīng)根據(jù)血腫大小及有無腦干受壓及神經(jīng)功能的損害來決定是否手術(shù)治療。由于高血壓小腦出血病情變化快，臨床上難以有效監(jiān)控，所以本研究認(rèn)為，手術(shù)治療高血壓小腦出血應(yīng)積極主動，因?yàn)樾g(shù)中通過顯微技術(shù)的采用對腦組織的破壞非常小，同時可以清除血腫緩解其對腦干的壓迫及對腦脊液循環(huán)的影響，消除血腫擴(kuò)大的可能。

對于小腦半球出血量≥ 15 mL，蚓部出血量≥ 10 mL者；環(huán)池、四疊體池或四腦室受壓或消失者；血腫破入四腦室，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水者；神志不清呈嗜睡狀態(tài)、煩躁或昏迷者，凡具有上述指征之一均應(yīng)積極手術(shù)治療[6，8]，若條件允許，應(yīng)盡早開顱手術(shù)，最好在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，理論上手術(shù)越早，血腫和腦水腫對腦細(xì)胞造成的損傷越輕，預(yù)后越好[2，9-10]。近來研究發(fā)現(xiàn)，血腫形成30 min后，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，6 h后血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間延長長而加重[11-15]。同時，盡早手術(shù)清除血腫，有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對周圍組織的損傷[14-16]。本研究中35例患者均在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用顯微手術(shù)清除血腫，其中26例（74.3%）發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，在周圍腦組織發(fā)生變性及壞死等不可逆性損害之前徹底減壓，有效阻斷及減輕血腫占位及出血引起的繼發(fā)性損害。術(shù)后存活32例，生存率達(dá)91.4%，術(shù)后隨訪可獨(dú)立生活者占為25例（ADL Ⅰ級和Ⅱ級），占總數(shù)的71.4%，取得良好的療效。

目前高血壓小腦出血外科治療主要有微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)、腦室外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)三種方法[1-2，9，17-18]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)適用于不能耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的患者并以其較小的創(chuàng)傷、顯著的清除血腫效果，在臨床上得到迅速的發(fā)展。但是對于解除腦干受壓及第四腦室受壓效果不理想，對于出血急性期患者或腦疝形成需行后顱凹減壓的患者不適宜。腦室外引流術(shù)更多的是一種輔助手術(shù)，主要用于血腫破入腦室造成梗阻性腦積水的治療，但對于是否能緩解血腫造成的腦干受壓目前尚不確切。開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以最大限度地清除血腫，止血徹底，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓減輕腦干的繼發(fā)性損傷。本次研究中，35例患者全部采用開顱顯微血腫清除術(shù)，術(shù)后24 h頭顱CT復(fù)查顯示：血腫清除量達(dá)70%～90%者10例> 90%者25例，無再出血情況發(fā)生，預(yù)后效果良好，這充分顯示了開顱顯微血腫清除術(shù)治療高血壓小腦出血的優(yōu)勢。

開顱顯微血腫清除術(shù)注意事項(xiàng)：①對于腦積水嚴(yán)重、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，先行側(cè)腦室后角穿刺，引流腦脊液，緩解顱壓后再行血腫清除，注意釋放腦脊液時不宜過快，以免引起小腦幕裂孔上疝。②清除血腫時，不要盲目進(jìn)入血腫深處，應(yīng)小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內(nèi)壓力差，將血腫自行由內(nèi)向外膨出，即可輕易將血腫清除；雙極電凝功率要小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經(jīng)。③血腫破入腦室時，要從破口處將血腫吸出，并置引流管，避免術(shù)后腦積水。④硬膜應(yīng)嚴(yán)密縫合或擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，以減少皮下積液及顱內(nèi)感染的可能。

綜上所述，高血壓病小腦出血發(fā)病急、病情危重，應(yīng)掌握好手術(shù)指征，及早進(jìn)行顯微手術(shù)治療、清除血腫、解除腦干受壓、建立腦脊液循環(huán)通路，可取得良好的治療效果。

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（收稿日期：2012-11-05 本文編輯：任 念）