骨癆湯輔助病灶清除術治療脊柱結(jié)核療效及對Th17細胞相關因子水平的影響

馬兵兵，侯文華，李雪蓮，邱榮強，王裔雄

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

?

骨癆湯輔助病灶清除術治療脊柱結(jié)核療效及對Th17細胞相關因子水平的影響

馬兵兵，侯文華，李雪蓮，邱榮強，王裔雄

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

[摘要]目的觀察骨癆湯輔助病灶清除術治療脊柱結(jié)核效果及對患者Th17細胞因子水平的影響。方法隨機將62例脊柱結(jié)核患者分為治療組和對照組各31例，對照組經(jīng)常規(guī)藥物治療后接受病灶清除術治療，治療組在對照組治療基礎上輔助給予骨癆湯，觀察2組手術時間、術中出血量及病椎愈合時間、療效及不良反應，檢測治療前后Th17細胞相關因子水平。結(jié)果治療組手術時間、術中出血量、病椎愈合時間明顯少于對照組(P均<0.05)，總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，治療組治療后IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平顯著低于對照組(P均<0.05)。2組均無不良發(fā)應發(fā)生。結(jié)論骨癆湯輔助病灶清除術治療脊柱結(jié)核可明顯減少術中出血量，縮短手術時間及病椎愈合時間，并通過調(diào)節(jié)Th17細胞相關因子水平減輕患者機體炎癥反應，提高其免疫能力，療效顯著，安全性高。

[關鍵詞]骨癆湯；病灶清除術；脊柱結(jié)核；T淋巴細胞

脊柱結(jié)核是淋巴結(jié)核、消化道結(jié)核及肺結(jié)核等的繼發(fā)性疾病，約占全身其他關節(jié)結(jié)核疾病的50%，后期會導致患者出現(xiàn)神經(jīng)脊髓受損、脊柱膿腫及明顯的骨質(zhì)破壞等癥狀[1]。臨床常用的治療方法有椎弓根釘內(nèi)固定手術、植骨、病灶清除術等，但是脊柱結(jié)核多節(jié)段損傷性導致外科手術治療起來非常復雜棘手，而傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療也存在對患者肝臟損害大且起效慢等缺點，所以盡快找出脊柱結(jié)核的有效治療方法是當前工作的重中之重。近年來，隨著中醫(yī)藥理論研究不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合療法在脊柱結(jié)核患者的治療中顯示出獨特優(yōu)勢[2-3]。2014年7月—2015年8月筆者觀察了骨癆湯輔助病灶清除術治療脊柱結(jié)核患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期我院收治的62例脊柱結(jié)核患者，既往均采用常規(guī)西藥治療，但病情反復，有手術意愿；年齡20～60歲；對本次研究知情同意。排除妊娠或哺乳期婦女；有言語功能障礙或精神性疾病等無法正常溝通者；有手術禁忌證者；患有肺結(jié)核、急慢性感染性疾病、類風濕或風濕等疾病者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為2組：治療組31例，男19例，女12例；年齡25～59(42.61±13.55)歲；病程5～20(12.58±4.12)個月；病變累及椎體1個18例，2個9例，≥3個4例；結(jié)核部位：腰椎結(jié)核16例，胸椎結(jié)核10例，其他椎體5例。對照組31例，男18例，女13例；年齡24～58(41.90±13.42)歲；病程4～19(11.79±3.84)個月；病變累及椎體1個17例，2個11例，≥3個3例；結(jié)核部位：腰椎結(jié)核15例，胸椎結(jié)核10例，其他椎體6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組術前3周均給予常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，包括乙胺丁醇、鏈霉素、利福平及異煙肼；治療組同時服用骨癆湯，組方：乳香、沒藥、當歸、川牛膝、赤芍、金銀花、徐長卿各10 g，瓜子金、虎杖各15 g，黃精20 g。陽虛者加肉桂；陰虛盜汗者加五味子、地骨皮；氣虛者加黃芪；血虛者加生地熟；食欲不振加焦三味。1劑/d，水煎早晚溫服。3周后2組實施病灶清除術，手術步驟：根據(jù)患者結(jié)核部位選擇合適體位，全身麻醉，在C臂X射線機引導下開始手術。腰椎行后外側(cè)入路，胸椎行肋骨上后側(cè)入路，頸椎經(jīng)內(nèi)臟鞘和血管鞘間入路。經(jīng)皮通道建立后在C臂X射線機引導下清除結(jié)核病灶，包括壞死的椎間組織、死骨、結(jié)合肉芽組織及膿液等。后將雙腔管置于膿腫腔內(nèi)及脊柱病灶內(nèi)，700 mL左右氯化鈉溶液對病灶進行灌注沖洗。皮試陰性后患者病灶處內(nèi)置鏈霉素針劑2 g，消滅殘腔，縫合膿腔，防治引流管。術后2組均采用常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物鞏固治療6個月，治療組同時服用骨癆湯并隨癥加減鞏固治療。每3個月返院復查1次。

1.3觀察指標①治療結(jié)束后臨床治療效果。②手術時間、術中出血量及病椎愈合時間(所有患者術后均給予定期隨訪，每2周行X射線片掃描，以無縱向叩擊痛，局部無壓痛，無活動異常及X射線顯示脊柱基本恢復平衡定義為病椎愈合，記錄病椎愈合時間)。③治療前后患者Th17細胞相關因子白細胞介素-10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-23(IL-23)水平。所有細胞因子均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定，具體操作步驟參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]。④治療過程中的不良反應情況。

1.4療效判定標準參照《脊柱疾病的現(xiàn)代診斷與治療》相關標準評定療效[5]。治愈：膿腫和竇道消失，局部無明顯癥狀，血沉正常，膿腫鈣化或消失，死骨已被替代、吸收或消失，病灶周邊骨輪廓清晰，患者全身情況良好；顯效：血沉接近正常，體溫不高，局部創(chuàng)口恢復，膿腫改善明顯，患者全身情況較好；有效：血沉下降，局部癥狀及功能改善明顯，病灶被破壞或趨于平靜，全身癥狀有所改善；無效：血沉增加，癥狀復發(fā)，病灶進展、擴大，全身癥狀無明顯改變。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率描述，行2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差±s)描述，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組治療相關指標比較治療組手術時間、病椎愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療相關指標比較±s)

2.22組治療效果比較治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療效果比較　例(%)

2.32組治療前后Th17細胞相關因子水平比較2組治療前IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后各項指標水平均比治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療后Th17細胞相關因子水平比較±s)

注：①與治療前相比，P<0.05。

2.42組不良反應比較2組治療后均無明顯不良反應發(fā)生。

3討論

脊柱結(jié)核起源于松質(zhì)骨內(nèi)的小結(jié)核病灶，后發(fā)展為以骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)的干酪樣壞死樣改變，單個核細胞浸潤形成組織壞死性和炎癥性病變，造成神經(jīng)受壓、膿腫及死骨等是脊柱結(jié)核的主要病理學改變。脊柱結(jié)核的具體發(fā)病機制目前尚不明確，現(xiàn)普遍認為脊柱損傷與病灶內(nèi)結(jié)核桿菌大量復制導致直接損傷和免疫介導反應有關。有研究指出，Th1細胞在結(jié)核病T細胞免疫機制中發(fā)揮著重要作用，其中起調(diào)節(jié)作用的除腫瘤壞死因子和γ-干擾素外，還有Th17細胞相關因子[6]。其中Th17細胞因子能夠通過調(diào)節(jié)IL-17、IL-23等活性因子參與結(jié)核免疫反應。林得志等[7]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核患者病骨組織和外周血中Th17細胞因子水平顯著高于正常對照組，IL-17 mRNA及RORγt表達升高最為明顯，而且隨著抗結(jié)核治療Th17細胞因子促炎活性升高?？梢娫诩怪Y(jié)核病情發(fā)展過程中Th17有促疾病進展的作用，還會導致機體炎癥持續(xù)放大。

目前臨床治療脊柱結(jié)核多認可只要脊柱穩(wěn)定性沒有被破壞，如椎體結(jié)核但塌陷不嚴重及單純椎間盤型脊柱結(jié)核等，均提倡非手術治療[8]。但是對于病情嚴重且具備手術指征的患者應根據(jù)患者病灶對脊柱穩(wěn)定性的影響及術后可能為患者帶來的改變選擇合適的手術。內(nèi)固定手術是臨床常用的脊柱結(jié)核治療方法，可達到即刻穩(wěn)定脊柱、促進骨性融合、局部控制結(jié)核和修復病灶的目的，且植入的不銹鋼和鈦合金材料對患者影響小，安全性高。然而內(nèi)固定手術有其相應的適應證，只有病灶被完全切除或清除之后才能植骨，否則很難維持脊柱穩(wěn)定，并且徹底的手術治療必然增加術中出血量，延長手術時間，后期并發(fā)癥也會增多，增加患者的經(jīng)濟負擔[9]。病灶清除術是對脊柱結(jié)核病灶內(nèi)壞死液化組織、壞死間盤、肉芽組織、死骨及活動性病變硬化等徹底清除的手術方式，且能最大限度保留穩(wěn)定性硬化骨，保證椎體穩(wěn)定，省去了內(nèi)固定帶來的麻煩。Jeong等[10]研究指出，病灶清除術對硬化骨和死骨的完全清除能有效促進結(jié)核快速治愈，縮短患者的治療周期，降低傷殘率。但是病灶清除術后強烈的炎癥反應和局部腫脹往往使患者難以耐受，延緩病椎愈合時間，延長患者的住院時間。故尋找術后有效的干預方法成為研究的熱點。

中醫(yī)將脊柱結(jié)核歸于“骨癆”“流痰”的范疇，認為此病乃由骨骼柔嫩、腎氣未充及先天稟賦不足等原因?qū)е掳A蟲侵襲所致，后蝕骨腐肉為膿，作腫作痛，病程纏延難愈致毒邪深伏，氣血凝滯。故治宜活血解毒、扶正祛邪。本研究選用的骨癆湯方中乳香追毒、定痛、調(diào)氣活血；沒藥消腫生肌、散瘀定痛；川牛膝通利關節(jié)，逐瘀通經(jīng)；赤芍、金銀花、瓜子金、虎杖、黃精清熱涼血，扶正祛邪；而徐長卿主治血瘀、氣滯、寒凝及風濕等引起的各種疼痛，《太平圣惠方》中指出徐長卿治療“惡瘡心痛，悶絕欲死”者有奇效。諸藥合用共奏行氣補虛，活血通絡，強健骨髓，通竅理氣之功效?，F(xiàn)代藥理學研究指出：乳香、沒藥均有良好的抗菌作用，沒藥水煎劑對多種皮膚致病菌有抑制作用，且抗大腸桿菌能力極強[11]。川牛膝中含多種皂苷成分，可顯著減輕蛋清導致的大鼠足腫脹和二甲苯所致的小鼠耳腫脹等急性炎癥反應，同時降低大鼠瓊脂肉芽腫的質(zhì)量，具有明顯活血、鎮(zhèn)痛、抗炎的功效[12]。近年國內(nèi)有研究證明，骨癆湯用于脊柱結(jié)核具有良好的調(diào)節(jié)免疫、抗菌、促進骨生成作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，且無不良反應。治療組手術時間、術中出血量顯著少于對照組，說明骨癆湯能在手術前提前破壞病灶，使其發(fā)展趨于平靜，為后期手術徹底清除病灶做準備。術后治療組病椎愈合時間早于對照組，可見術后服用骨癆湯可強健骨髓，行氣補虛，提高患者免疫力，加速患者的康復速度。治療組患者外周血中IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平顯著低于對照組，提示骨癆湯輔助病灶清除術對Th17細胞相關因子的調(diào)節(jié)降低機體免疫抑制和炎癥反應，進而達到治愈疾病的目的。

綜上所述，骨癆湯輔助病灶清除術可顯著降低患者機體炎癥反應，減輕其術中及術后的痛苦，提高免疫力，安全有效，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]張宏其,尹新華,黎峰,等. 脊柱結(jié)核手術治療并發(fā)癥及相關危險因素的探討[J]. 中國矯形外科雜志,2014,22(1):20-27

[2]施建黨,王自立,耿廣起,等. 單純應用抗結(jié)核藥物治療早期脊柱結(jié)核的療效觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10):798-801

[3]張西峰,夏志敏,王巖,等. 微創(chuàng)方法提高病灶內(nèi)藥物濃度治療脊柱結(jié)核的臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學學報,2009,31(20):1936-1939

[4]葉應嫵,王毓三,申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 南京：東南大學出版社，2006:87

[5]劉強. 脊柱疾病的現(xiàn)代診斷與治療[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:353-354

[6]Kim WS,Kim JS,Cha SB,et al. Mycobacterium tuberculosis PE27 activates dendritic cells and contributes to Th1-polarized memory immune responses during in vivo infection[J]. Immunobiology,2016,221(3):440-453

[7]林得志,張澤華,李力韜,等. 維生素D缺乏對脊柱結(jié)核患者T淋巴細胞亞群影響的研究[J]. 中國矯形外科雜志,2012,20(5):448-450

[8]楊智賢,彭小忠,武振國,等. 脊柱結(jié)核外科治療骨缺損的修復[J]. 中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(30):5665-5668

[9]郭新軍,朱振軍. 人工珊瑚骨內(nèi)固定手術治療脊柱結(jié)核的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(10):2628-2629；2631

[10] Jeong SN,Cho CM,Ko MJ. Characteristics of the molar surface after removal of cervical enamel projections: comparison of three different rotating instruments[J]. J Periodontal Implant Sci，2016,46(2):107-115

[11] 蔣海峰,宿樹蘭,歐陽臻,等. 乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志,2011,17(19):160-165

[12] 李俊麗,韓興發(fā),劉鐵秋,等. 川牛膝多糖對衰老小鼠模型的體內(nèi)抗氧化作用[J]. 中國抗生素雜志,2014,39(7):553-559

[13] 張世旺,馬遠征,楊飛,等. 抗結(jié)核藥物復合支架的制備及其性能研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2014,24(3):266-270

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.014

[中圖分類號]R529.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)21-2323-03

[收稿日期]2015-12-22