彩超引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應(yīng)用與分析

張國(guó)輝，程 艷，李 娟，陳 玲，岳冬美，伍玉萍

（大理學(xué)院曲靖教學(xué)醫(yī)院，云南曲靖 655000）

彩超引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應(yīng)用與分析

張國(guó)輝，程 艷，李 娟，陳 玲，岳冬美，伍玉萍

（大理學(xué)院曲靖教學(xué)醫(yī)院，云南曲靖 655000）

目的：探討彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床意義。方法：分析經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療43∕51例惡性阻塞性黃疸患者的成功率與并發(fā)癥，其中膽管癌24例，胰頭癌22例，壺腹癌4例，手術(shù)后膽管狹窄1例。結(jié)果：47例穿刺成功（47∕51，92.15%），其中經(jīng)肝左葉肝內(nèi)膽管置管40例，經(jīng)肝右葉肝內(nèi)膽管置管4例，肝左葉及肝右葉肝內(nèi)膽管均置管3例。4例穿刺失敗均為因肝內(nèi)膽管內(nèi)徑纖細(xì)無法成功置入引流管；穿刺術(shù)后隨訪1周～12個(gè)月，1例膽管感染，1例隨訪3月死亡，其余病例均引流通暢，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸操作簡(jiǎn)便，安全、有效。

彩超；惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhep?tic cholangiography and drainage，PTCD）是一種微創(chuàng)的診療方法，在肝膽胰外科疾病的治療中使用日益普遍，尤其在惡性梗阻性黃疸姑息治療方面，通暢的引流能很快緩解惡性梗阻性黃疸患者肝內(nèi)膽管的壓力，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間〔1〕?，F(xiàn)將我院2010年3月至2013年8月應(yīng)用PTCD治療惡性梗阻性黃疸51例患者臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者51例，男23例，女28例。年齡43～81歲，平均56歲。膽管癌24例，胰頭癌22例，壺腹癌4例，手術(shù)后膽管狹窄1例。臨床表現(xiàn)均有明顯黃疸及不同程度的消瘦、皮膚瘙癢，右上腹疼痛12例，腹脹15例，腹水2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及必檢4項(xiàng)。術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書；復(fù)習(xí)CT片、MRI或者超聲影像。

1.3手術(shù)方法患者取平臥位，超聲定位并做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，探頭上涂耦合劑，用一次性腔鏡套包裹探頭，裝上穿刺引導(dǎo)架，根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)合適的頻率，保證圖像清晰，超聲再次確定目標(biāo)膽管，局部2%利多卡因麻醉，小尖刀破皮約2～3 mm，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下用一次性膽道引流管組（8F或10F帶線）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，觀察針尖位置，針尖進(jìn)入膽管時(shí)有突破感，拔出針芯，注射器抽吸膽汁約1～3 mL，留樣送檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，然后用泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)，超聲實(shí)時(shí)下觀察導(dǎo)絲進(jìn)入的位置，最好能沿著膽總管方向前進(jìn)，退出穿刺針芯，PTCD膽道引流管（豬尾管）沿導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，可見膽汁流出，固定引流管外接引流袋。如患者合并感染膽汁濃稠者可即時(shí)用生理鹽水沖洗后接引流袋。

術(shù)后觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)。每天觀察膽汁流量及性狀保持引流管通暢，必要時(shí)沖洗和調(diào)整位置，注意腹部體征，觀察黃疸、惡心感及皮膚瘙癢等的消退情況，3 d后復(fù)查肝功。引流通暢者，一般每天可流出膽汁100～700 mL，術(shù)后72 h膽紅素水平可明顯下降。

2 結(jié)果

47例穿刺成功（47∕51，92.15%），其中經(jīng)肝左葉肝內(nèi)膽管置管40例，經(jīng)肝右葉肝內(nèi)膽管置管4例，肝左葉及肝右葉肝內(nèi)膽管均置管3例。4例穿刺失敗均為因肝內(nèi)膽管內(nèi)徑纖細(xì)無法成功置入引流管；穿刺術(shù)后隨訪1周～12個(gè)月，1例膽管感染，1例隨訪3月死亡，其余病例均引流通暢，無明顯并發(fā)癥。

3 討論

易致梗阻性黃疸的惡性腫瘤如壺腹癌、膽管癌、胰頭癌等，這些腫瘤通常起病隱匿，首發(fā)癥狀常為黃疸及腹部不適，早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)黃疸而就診，由于就診時(shí)已屬中晚期，且腫瘤部位解剖位置復(fù)雜，易于侵犯肝門區(qū)重要血管和肝實(shí)質(zhì)，因此腫瘤切除率低，即使可行根治性手術(shù)，預(yù)后也較差，5年存活率4%左右〔1〕。惡性腫瘤所致的膽道梗阻未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮手術(shù)，如果已發(fā)生轉(zhuǎn)移，PTCD只能是姑息性治療，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

PTCD是一種針對(duì)梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃和姑息性治療的有效方法。近年來，由于高分辨率超聲儀器的使用和導(dǎo)管技術(shù)的改進(jìn)，使得PTCD術(shù)由原來多數(shù)在數(shù)字減影血管成像（DSA）下進(jìn)行改為在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，而且越來越受到臨床醫(yī)生的重視和認(rèn)可。

由于超聲設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，目前大多數(shù)彩色多普勒超聲診斷儀均能在術(shù)前結(jié)合CT常規(guī)平掃+增強(qiáng)，膽道胰膽管磁共振水成像（MRCP）成像就能對(duì)梗阻性黃疸作出明確診斷。彩超能準(zhǔn)確查出肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度及分布范圍，并可觀察肝內(nèi)膽管和伴行門靜脈的關(guān)系，以及穿刺部位的血管分布情況，準(zhǔn)確選擇目標(biāo)膽管。

超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)作為一種微創(chuàng)膽道減壓方法，其優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少，無X線輻射。②超聲能清晰顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及走行，為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術(shù)保證。③彩色多普勒能區(qū)分?jǐn)U張膽管與周圍重要血管，保證穿刺的安全性。Takada曾報(bào)道了1 012例阻黃患者行PTCD術(shù)的治療效果超聲引導(dǎo)組的并發(fā)癥只有0.75%，而且是術(shù)后引流管移位所引起的晚期并發(fā)癥〔2〕。目前認(rèn)為目標(biāo)肝內(nèi)膽管內(nèi)徑一般≥6 mm，且要有一定的長(zhǎng)度，管徑越寬，穿刺成功率越高。一般優(yōu)先選擇穿刺肝左葉肝內(nèi)膽管，至于PTCD首選左肝內(nèi)膽管還是右肝內(nèi)膽管，目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。有作者〔3〕認(rèn)為左肝內(nèi)膽管優(yōu)于右肝內(nèi)膽管，原因與其解剖密切相關(guān)，肝左葉比右葉薄而小，左葉肝內(nèi)膽管幾乎與體表平行且干支臨近體表，而右葉肝內(nèi)膽管幾乎與體表垂直。此外，肝左葉有鐮狀韌帶和左三角韌帶固定，穩(wěn)定性好，受呼吸影響的程度小。因此筆者也認(rèn)為肝左葉膽管穿刺的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性均優(yōu)于右側(cè)。

關(guān)于穿刺技術(shù)方面，需注意以下幾點(diǎn)：①導(dǎo)絲應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置入，應(yīng)向膽總管方向滑動(dòng)，用泥鰍導(dǎo)絲優(yōu)于彈簧導(dǎo)絲；②穿刺針進(jìn)入膽管后膽汁抽吸不宜過多，以免膽管內(nèi)壓降低影響引流管的置入；③目標(biāo)膽管前方需有一定厚度的肝組織，以防止膽漏的發(fā)生，一般以3～5 cm為佳；一次穿刺不成功時(shí)，不能在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免損傷。④術(shù)中應(yīng)清晰顯示穿刺針方向及針尖位置，不能清晰顯示時(shí)，不可盲目進(jìn)針。⑤進(jìn)針后抽不到膽汁者，應(yīng)退針，可邊退邊抽，為了減少肝包膜的損傷，不宜退至肝包膜外，于肝內(nèi)重新校正方向，再次推進(jìn)〔4〕。⑥確切固定，以防引流管滑脫。

值得注意的是，超聲雖然可以清晰顯示膽管，使置管的成功率和安全性有很大的提高，但超聲對(duì)引流管在膽道內(nèi)整體影像一般難以顯示，尤其是對(duì)導(dǎo)管頭的確切位置，因此超聲和X線兩種技術(shù)相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，是PTCD術(shù)成功的關(guān)鍵所在。超聲引導(dǎo)下PTCD與X線下PTCD有明顯的比較優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道X線下PTCD首次穿刺成功率50%～60%，術(shù)后并發(fā)癥7%～23%；超聲引導(dǎo)組的并發(fā)癥只有0.75%。在實(shí)際工作中，可根據(jù)實(shí)際情況選擇兩者聯(lián)合應(yīng)用如二期經(jīng)留置管可在X線下逆行造影，預(yù)防形成敗血癥。見表1。

表1 超聲和X線引導(dǎo)下的PTCD術(shù)比較

除此之外，近年來有作者〔5〕在三維超聲引導(dǎo)下PTCD更加直觀，避免了二維超聲的容積效應(yīng)引起的誤差，可以不同角度對(duì)膽道結(jié)果進(jìn)行觀察，減少了穿刺膽管的誤差，首次穿刺成功率及置管成功率進(jìn)一步提高。文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕PTCD聯(lián)合γ刀治療膽道惡性梗阻不能手術(shù)者能取長(zhǎng)補(bǔ)短，起到標(biāo)本兼治的作用，既能迅速退黃，又能有效控制腫瘤生長(zhǎng)。

總之，PTCD是梗阻性黃疸治療早期階段的一種有效、簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少的措施，尤其適用于老年、危重不能耐受手術(shù)者。合適的病例選擇、熟練的操作技術(shù)和術(shù)前觀察、術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

〔1〕吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療〔M〕.3版.北京：北京科學(xué)出版社，2005：366.

〔2〕張煒煒，孔文濤，周鐵，等.超聲引導(dǎo)下PTCD治療梗阻性黃疸〔J〕.肝膽外科雜志，2005，4（14）：115-117.

〔3〕韓景智，李瑞亮，孫啟龍.彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)的體會(huì)〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，（12）8：717-720.

〔4〕楊生旭，林雪燕，王永忠，等.超聲引導(dǎo)下PTCD姑息治療惡性梗阻性黃疸〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，4（9）：542-634.

〔5〕彭莉晴，李明星，鄒慶偉.三維超聲引導(dǎo)下PTCD治療惡性阻塞性黃疸的臨床價(jià)值探討〔J〕.西南軍醫(yī)，2010，11（12）：1061-1063.

〔6〕胡李男.PTCD聯(lián)合γ刀治療膽道惡性梗阻的臨床應(yīng)用研究〔D〕.昆明：昆明醫(yī)學(xué)院，2008.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Clinical Application and Analysis of Ultrasound-Guided PTCD in the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

ZHANG Guohui，CHENG Yan，LI Juan，CHEN Ling，YUE Dongmei，WU Yuping
（Qujing Teaching Hospital of Dali University,Qujing,Yunnan 655000,China）

Objective:To explore the clinical significance of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage（PTCD）in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methods:The success rate and complications of 51 patients with obstructive jaundice（24 cases of cholangiocarcinoma,22 cases of pancreatic cancer,4 cases of ampullary carcinoma,1 case of postoperative biliary stricture）were examined.Results:Forty-seven cases were successfully operated（47∕51,success rate 92.15%）,40 cases of intrahepatic bile duct catheter were from left hepatic lobe,4 cases were from right lobe and 3 cases of intrahepatic bile duct catheter were in left or right hepatic lobe.There were 4 cases failed due to the small inner diameter of intrahepatic bile ducts.In followed up for 1 week to 12 months,1 case were biliary infection,1 case died in 3 month,the remaining cases were found unobstructed drainage and no obvious complications.Conclusion:Color Doppler ultrasound-guided PTCD was simple,safe and effective in the treatment of malignantobstructivejaundice.

ultrasound;CDFI;PTCD

R657.4+3

B

1672-2345（2014）02-0052-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.014

2013-12-02

張國(guó)輝，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷及介入超聲治療研究.