分段切除減壓治療連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥

楊小彬 郝定均 賀寶榮 吳起寧

分段切除減壓治療連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥

楊小彬 郝定均 賀寶榮 吳起寧

目的 探討半關(guān)節(jié)全椎板分段切除減壓對(duì)連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥的治療效果及手術(shù)技巧。方法 2008 年 1 月至 2010 年 1 月，26 例連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥患者接受全椎板分段切除減壓治療，其中男 11 例，女 15 例；平均 51.2 ( 43～69 ) 歲。所選患者均為連續(xù)多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化，其中 T5～8椎 3 例，T5～9椎 2 例，T6～9椎 2 例，T6～11椎 2 例，T7～10椎 3 例，T7～11椎 3 例，T8～11椎 8 例，T7～T12椎 2 例，T8～L1椎 1 例。采用改良 JOA 評(píng)分法 ( 11 分 ) 和 Nurick 分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)減壓效果。結(jié)果 本組患者手術(shù)均安全順利完成，減壓節(jié)段 3～5 個(gè)，平均 3.7 個(gè)。手術(shù)時(shí)間 3.0～5.5 h，平均 4.1 h，出血量 900～2100 ml，平均 1300 ml。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏 21 例。術(shù)后 6 例發(fā)生短暫脊髓損傷加重，另 1 例術(shù)后癥狀改善不明顯，但未加重。未發(fā)生切口感染。隨訪 12～36 個(gè)月，平均 24.4 個(gè)月。術(shù)后 JOA 評(píng)分與術(shù)前比較有較大改善，評(píng)分術(shù)前為 3.00±2.32，術(shù)后 2 周為 7.23±2.18，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。Nurick 分級(jí)與術(shù)前比較，9 例較術(shù)前提高 3 級(jí)，12 例提高 2 級(jí)，4 例提高 1 級(jí)，1 例未提高。末次隨訪時(shí)無加重病例。結(jié)論 半關(guān)節(jié)全椎板分段切除減壓治療連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥安全、可靠，療效滿意。應(yīng)特別注意其手術(shù)技巧。

椎板切除術(shù)；減壓術(shù)，外科；黃韌帶；胸椎；黃韌帶骨化

胸椎黃韌帶骨化 ( ossification of ligamentum flavum，OLF ) 是臨床較為常見的一種脊柱韌帶骨化性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，早期診斷困難，術(shù)后可能的并發(fā)癥多，一直以來是脊柱醫(yī)生關(guān)注并亟需解決的難題。胸椎黃韌帶骨化的患者常合并頸椎、腰椎退變性疾病，癥狀多以下肢麻木、無力和間歇性跛行為主，極易漏診，較典型的臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)病情已較為嚴(yán)重，治療難度大，病殘率高，非手術(shù)治療效果差。早期診斷與手術(shù)治療是提高胸椎 OLF 治愈率的關(guān)鍵[1]。隨著手術(shù)器械及技巧的發(fā)展，目前治療 OLF 的手術(shù)方法很多，病殘率不斷下降，本研究擬探討半關(guān)節(jié)全椎板分段切除減壓術(shù)式治療連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥的療效及手術(shù)技巧。

資料與方法

一、一般資料

2008 年 1 月至 2010 年 1 月，26 例連續(xù)多節(jié)段重度胸椎黃韌帶骨化癥患者，接受全椎板分段切除減壓治療，其中男 11 例，女 15 例；平均 51.2 ( 43～69 ) 歲。判斷為“重度”的標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肌電圖等符合胸椎管狹窄；( 2 ) 影像學(xué)骨化黃韌帶椎管占位＞50%；( 3 ) 連續(xù)多節(jié)段黃韌帶骨化，≥3 個(gè)節(jié)段 ( 表1 )；( 4 ) 與影像學(xué)一致的明顯神經(jīng)癥狀。

表1 26 例患者一般臨床資料Tab.1 The general clinical data of 26 patients

二、手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾單。取后正中一直切口 ( 病變椎體上下各一個(gè)椎體范圍 )。剝離顯露病變椎體上下各一個(gè)椎體范圍棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除棘突，于雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的中線外縱向開槽，使用高速磨鉆逐步向內(nèi)下磨透骨性結(jié)構(gòu)，根據(jù)術(shù)前三維 CT 影像結(jié)果確定各節(jié)段橫向打磨位置 ( 兩嚴(yán)重黃韌帶骨化凸起點(diǎn)中間薄弱安全區(qū)，即兩椎板結(jié)合部附近 )，從病變輕到重、遠(yuǎn)端到近端順序，逐一橫向打磨至椎管。先從病變較輕節(jié)段的遠(yuǎn)端未肥厚骨化區(qū)打開椎板，分離黃韌帶與硬脊膜，從遠(yuǎn)端骨化交界處提起硬脊膜，換頭低腳高位，尖刀切開放出腦脊液，硬脊膜即與蛛網(wǎng)膜分離。依據(jù)三維 CT 橫斷面黃韌帶骨化形態(tài)，從較輕一側(cè)挑起，用尖刀及神經(jīng)剝離子小心分離，切除此節(jié)段椎板及骨化黃韌帶。如黃韌帶與硬脊膜粘連嚴(yán)重，挑起及剝離時(shí)一定要仔細(xì)輕柔 (圖1 )。同法切除其它節(jié)段。分別在雙側(cè)減壓區(qū)置入椎弓根螺釘，選取適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒，預(yù)彎后安裝。多處硬脊膜缺損，蛛網(wǎng)膜完整，人工硬脊膜或腰背筋膜修補(bǔ)，覆蓋明膠海綿，處理各節(jié)段植骨床，用減壓下的自體骨行后外側(cè)融合。安裝橫連。術(shù)區(qū)置引流管，逐層縫合關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

圖1 A：術(shù)前矢狀位 CT；B：術(shù)前三維 CT；C：術(shù)中可見縱向打磨區(qū)；D：縱向磨透后用尖刀或神經(jīng)剝離子一側(cè)挑起，仔細(xì)剝離粘連；E：分段切除后可見硬脊膜缺損，但蛛網(wǎng)膜完整；F：分段取下的骨化黃韌帶及硬脊膜 ( 紅色為橫向打磨的兩骨化區(qū)間“中空區(qū)”)Fig.1 A: The preoperative sagittal CT; B: The preoperative 3D-CT; C: In the operation, the vertical grinding zone could be seen; D: After the vertical grinding, stiring up 1 side by the sharp knife or nerve, and then stripping the OLF carefully; E: Subdural defects would be seen after the segmental resection, but the arachnoid was complete; F: The ligamentum flavum and spinal dura mater were cut down ( The red band indicated grinding interval of the 2 ossification “Safety Zone” )

三、術(shù)中及術(shù)后處理

減壓前 30 min，常規(guī)靜脈滴注 20% 的甘露醇125 ml，甲基潑尼松龍 20 mg / kg 沖擊治療，以降低再灌注損傷的發(fā)生率。所有患者術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)操作。術(shù)中預(yù)計(jì)無腦脊液漏者可保留傷口負(fù)壓引流 1～3 天，出現(xiàn)腦脊液漏者術(shù)后頭低腳高位，間斷夾閉引流管，引流少于 100 ml 時(shí)，夾閉引流管，加壓包扎，24 h 未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重后可拔除引流，縫合引流管口，加壓包扎。術(shù)后適當(dāng)脫水治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后 1 周，患者開始佩戴胸腰支具適當(dāng)下床活動(dòng)，佩戴支具 2～3 個(gè)月。

四、療效評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后 2 周及末次隨訪時(shí) X 線片觀察脊柱曲度變化；術(shù)后及隨訪時(shí)三維 CT 掃描判斷減壓情況；采用改良日本骨科協(xié)會(huì) ( japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分法 ( 11 分 ) 和 Nurick 分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)減壓效果及手術(shù)療效。應(yīng)用醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 版，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 26 例均順利完成手術(shù)，減壓節(jié)段 3～5個(gè)，平均 3.7 個(gè) (圖2 )。手術(shù)時(shí)間 3.0～5.5 h，平均4.1 h；出血量 900～2100 ml，平均 1300 ml。術(shù)中缺損修補(bǔ)后，術(shù)后早期仍出現(xiàn)腦脊液漏 21 例，發(fā)生率80.8%，但均在 3～5 天后拔除引流管，經(jīng)適當(dāng)處理后治愈。術(shù)后 6 例發(fā)生短暫脊髓損傷加重，給予甲基潑尼松龍沖擊，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物等治療，分別于術(shù)后 7～10 天均至少恢復(fù)至術(shù)前水平；另 1 例術(shù)后癥狀改善不明顯，但未加重。未發(fā)生切口淺表感染。

本組 26 例均獲得隨訪，隨訪 12～36 個(gè)月，平均 24.4 個(gè)月 ( 表1 )。末次隨訪時(shí)除術(shù)后改善不明顯的 1 例患者外束帶感均消失。下肢麻木、無力、疼痛 12 例完全消失、13 例部分消失，1 例無明顯恢復(fù)。術(shù)前、術(shù)后 2 周及末次隨訪時(shí) X 線片觀察減壓固定節(jié)段脊柱曲度無變化。術(shù)后及隨訪時(shí)三維 CT掃描觀察，減壓區(qū)未出現(xiàn)再次壓迫，減壓效果良好。JOA 評(píng)分術(shù)前為 3.00±2.32，術(shù)后 2 周為 7.23± 2.18，與術(shù)前比較有較大改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )；末次隨訪時(shí)為 8.08±2.19，與術(shù)前及術(shù)后 2 周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。術(shù)后 Nurick 分級(jí)與術(shù)前比較，9 例較術(shù)前提高 3 級(jí)，12 例提高 2 級(jí)，4 例提高 1 級(jí)，1 例未提高。術(shù)后Nurick 分級(jí)與術(shù)前比較有較大改善，分級(jí)術(shù)前為4.38±0.90，術(shù)后 2 周為 2.27±1.46，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，末次隨訪時(shí)為 1.73±1.28，與術(shù)前及術(shù)后 2 周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，詳見表2。末次隨訪時(shí)無加重病例。

圖2 A：術(shù)前 MRI 可見連續(xù)多節(jié)段骨化黃韌帶；B：術(shù)后側(cè)位 X 線片；C：術(shù)前 CT 可見嚴(yán)重黃韌帶；D：術(shù)后 CT 可見骨化黃韌帶已完全去除Fig.2 A: The preoperative MRI showed continuous multi-segmental thoracic OLF; B: The postoperative lateral X-ray; C: The preoperative CT showed severe OLF; D: The postoperative CT showed OLF had been removed completely

表2 26 例患者手術(shù)前后 JOA 評(píng)分及 Nurick 分級(jí)比較 (±s )Tab.2 The comparison of the preoperative and postoperative JOA scores and Nurick classifications among the 26 patients (±s )

表2 26 例患者手術(shù)前后 JOA 評(píng)分及 Nurick 分級(jí)比較 (±s )Tab.2 The comparison of the preoperative and postoperative JOA scores and Nurick classifications among the 26 patients (±s )

注：*P ＜ 0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前&術(shù)后、術(shù)前&末次、術(shù)后&末次，均 P ＜ 0.05Notice: *P＜0.05 meant the differences were statistically significant preoperatively & postoperatively, preoperatively & in the latest follow-up and postoperatively & in the latest follow-up, and P＜0.05 in all cases

*P 值A(chǔ) vs B A vs C B vs C JOA 評(píng)分 3.00±2.32 7.23±2.18 8.08±2.19 -20.91 -20.01 -5.90 ＜ 0.05 Nurick 分級(jí) 4.38±0.90 2.27±1.46 1.73±1.28 13.22 16.98 5.40 ＜ 0.05指標(biāo) 術(shù)前( A )術(shù)后 2 周( B )末次隨訪( C ) t 值

討 論

一、術(shù)式關(guān)鍵點(diǎn)

對(duì)多數(shù)黃韌帶骨化患者，薄層揭蓋法[2]及半關(guān)節(jié)突椎板整塊切除術(shù)式[3]均獲得滿意療效，但對(duì)“重度”患者，薄層揭蓋法高速磨鉆大面積薄化脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)大，半關(guān)節(jié)突椎板整塊切除法因連續(xù)粘連骨化物而不易整塊掀起，故我們結(jié)合已有經(jīng)驗(yàn)后提出分段切除減壓術(shù)式。本術(shù)式關(guān)鍵點(diǎn)：( 1 ) 三維CT 定位“中空”地帶。術(shù)前通過三維 CT 重建，明確每節(jié)段骨化黃韌帶間“中空”地帶，確定該區(qū)域在椎板上的位置。三維 CT 上測(cè)量分段減壓時(shí)打磨深度及范圍，指導(dǎo)術(shù)中操作。( 2 ) 橫向分割，化整為零，由遠(yuǎn)及近，分段操作。連續(xù)多節(jié)段重度黃韌帶骨化患者，壓迫節(jié)段多，骨化物大，加之硬脊膜與骨化的黃韌帶粘連骨化，高速磨鉆大面積薄化振動(dòng)加大脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，而整塊切除會(huì)對(duì)硬脊膜大面積撕扯，造成嚴(yán)重脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，故選擇分段切除減壓法，從而孤立各節(jié)段骨化物，對(duì)連續(xù)多節(jié)段壓迫“化整為零”。去除致壓物時(shí)先橫向薄化“中空”地帶，將連續(xù)多節(jié)段進(jìn)行分割，這樣可保證打磨時(shí)的穩(wěn)定性，再縱行薄化兩側(cè)，減少了激惹范圍，幾乎對(duì)胸脊髓達(dá)到“零激惹”。同時(shí)根據(jù)情況盡量選擇“由輕到重，由遠(yuǎn)端向近端”的方法，降低可能的神經(jīng)損傷范圍。( 3 ) 最大限度減少硬膜囊缺損。減壓原則是盡量去除致壓物及粘連骨化物，以免再次壓迫?！爸囟取被颊咧校腔S韌帶與硬膜囊融為一體，整塊切除會(huì)造成硬脊膜大面積撕脫，造成嚴(yán)重腦脊液漏，加大修補(bǔ)修復(fù)難度及效果。分段切除雖不可避免的切除骨化硬膜囊，但仍然保留了“中空”區(qū)域的硬膜囊，將大面積缺如變?yōu)槎鄠€(gè)較小缺如，利于人工硬脊膜、生物膠或周圍筋膜覆蓋修復(fù)。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)

本研究觀察顯示患者術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間與術(shù)后療效無相關(guān)性，可能是脊髓在長(zhǎng)期慢性壓迫中有一定的適應(yīng)，此與以往研究結(jié)果一致[4]。但術(shù)前神經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度與術(shù)后療效有相關(guān)性，癥狀重，預(yù)后相對(duì)差，恢復(fù)期長(zhǎng)，這是因?yàn)榧顾柙陂L(zhǎng)期壓迫中缺血缺氧出現(xiàn)不可逆的組織病理和生理學(xué)變化，有研究認(rèn)為是神經(jīng)纖維化、脫髓鞘改變、脊髓內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞的丟失[5]。

“重度”胸椎黃韌帶骨化治療效果的優(yōu)劣，關(guān)鍵在于患者術(shù)前神經(jīng)功能損害程度及術(shù)者合理的手術(shù)操作，本組結(jié)果良好也是基于此點(diǎn)。本研究組中，患者手術(shù)前后神經(jīng)功能改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前神經(jīng)功能損害重的患者，末次隨訪時(shí)仍有明顯神經(jīng)功能障礙，這提示我們，胸椎黃韌帶骨化癥早期診斷的重要性。

三、并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防應(yīng)對(duì)策略

對(duì)于術(shù)后近期神經(jīng)功能加重的可能因素有：( 1 )手術(shù)操作直接損傷。脊髓的微侵襲操作是預(yù)防脊髓損傷并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。( 2 ) 血腫壓迫。長(zhǎng)期受壓后硬脊膜不能很快膨起，局部深層緊密縫合胸背筋膜層后使管腔壓力增大，局部血腫再次壓迫。( 3 ) 脊髓缺血再灌注損傷。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用脫水及甲基潑尼松龍等藥物很重要。

本術(shù)式對(duì)胸椎的后柱結(jié)構(gòu)破壞大，影響相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定性，均輔以適當(dāng)固定融合。有研究指出胸椎后柱結(jié)構(gòu)過多的破壞，脊柱后凸有加重的趨勢(shì)，遠(yuǎn)期神經(jīng)癥狀可能復(fù)發(fā)甚至加重[7-9]，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定可以預(yù)防術(shù)后后凸的加重和節(jié)段不穩(wěn)的發(fā)生[10-11]，降低脊髓張力，從而改善脊髓血供，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)[12]。本組患者預(yù)后良好，未見后凸明顯加重。

綜上所述，半關(guān)節(jié)全椎板分段切除減壓術(shù)式對(duì)重度多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥的治療是一種安全可靠的方法。

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( 本文編輯：馬超 )

Segmental resection and decompression in the treatment of severe continuous multi-segmental thoracic ossifcation of ligamentum favum

YANG Xiao-bin, HAO Ding-jun, HE Bao-rong, WU Qi-ning. Department of Spinal Surgery, Hong Hui Hospital, the School of Medicine of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes and surgical techniques of hemi-articular total laminectomy and segmental decompression for severe continuous multi-segmental thoracic ossifcation of ligamentum favum ( OLF ).MethodsFrom January 2008 to January 2010, 26 patients with severe continuous multi-segmental thoracic OLF underwent the treatment of total laminectomy and segmental decompression. There were 11 males and 15 females, whose mean age was 51.2 years old ( range; 43-69 years ). T5-8OLF occurred in 3 cases, T5-9in 2 cases, T6-9in 2 cases, T6-11in 2 cases, T7-10in 3 cases , T7-1lin 3 cases, T8-11in 8 cases, T7-12in 2 cases and T8-L1in 1 case. The surgical outcomes were evaluated using the improved Japanese Orthopaedic Association ( JOA ) scoring system ( 11 scores ) and the Nurick classifcation.ResultsThe operation procedures were carried out successfully in all patients. There were 3.7 decompressed segments on average ( range; 3-5 ). The mean operative time was 4.1 hr ( range; 3.0-5.5 hr ). The mean blood loss was 1300 ml ( range; 900-2100 ml ). The postoperative cerebrospinal fuid leakage occurred in 21 cases. 6 patients had temporarily aggravated spinal cord injuries after the operation. The symptoms of another patient were not obviously improved, but did not get worse. No superficial wound infection was found. All patients were followed up for an average period of 24.4 months ( range; 12-36 months ). The preoperative JOA score was 3.00±2.32 points, which was signifcantly improved to 7.23±2.18 points at the 2nd week after the operation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). According to the Nurick classifcation, the results were improved by 3 grades in 9 cases when compared with that preoperatively, 2 grades in 12 cases and 1 grade in 4 cases, with no improvement in 1 patient. The symptoms of all patients did not get worse in the latest follow-up.ConclusionsHemi-articular total laminectomy and segmental decompression is a safe and effective surgical procedure for severe continuous multisegmental thoracic OLF, with satisfactory clinical results. Special attention should be paid to the surgical techniques.

Laminectomy; Decompression, surgical; Ligamentum flavum; Thoracic vertebrae; Ossifcation of ligamentum favum ( OLF )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.004

R686.5, R687.2

710054，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科

2013-03-24 )