新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣外就醫(yī)患者在報銷中存在的問題及現(xiàn)狀分析

施兆瓊

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，自2003年開始以來，已在廣大農(nóng)村覆蓋，但由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施技術(shù)水平等因素，使部分“新農(nóng)合”患者到縣（區(qū)）外就醫(yī)，在醫(yī)藥費(fèi)用報銷中存在縣（區(qū)）外治療起付線高、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥過多、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等原因，縣外就醫(yī)患者實(shí)際報銷比例較低、報賬程序繁瑣、監(jiān)管力度不夠、信息網(wǎng)絡(luò)化管理不夠規(guī)范等問題。筆者就存在的問題，進(jìn)行了深入的分析。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合縣外就醫(yī)報銷；存在問題；現(xiàn)狀分析

中圖分類號：R197.62 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）01-00-01

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。我國自2003年開始試點(diǎn)工作以來，目前已基本在全國范圍內(nèi)建立起了“新農(nóng)合”制度，參保人數(shù)達(dá)8.35億。參合率達(dá)95%。同時政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的項目建設(shè)，有效促進(jìn)了市（縣）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）二級醫(yī)療機(jī)制的事業(yè)發(fā)展，有效緩解了農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的狀況，“新農(nóng)合”的優(yōu)越性逐步顯現(xiàn)。但是，隨著“新農(nóng)合”的發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制、醫(yī)療條件落后、醫(yī)務(wù)人員缺乏等現(xiàn)狀也逐步暴露，導(dǎo)致參合農(nóng)民到縣（區(qū)）外就診治療比例逐漸增多，筆者多年來一直負(fù)責(zé)縣（區(qū)）外就醫(yī)患者的費(fèi)用報銷工作，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)一些問題，我們要認(rèn)真對待，并在實(shí)踐中加以解決。

一、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員不足、設(shè)備落后、醫(yī)療條件及服務(wù)能力有限，導(dǎo)致到縣外就醫(yī)的患者逐年增多，致使“新農(nóng)合”資金中用于支付縣外就醫(yī)患者的報銷費(fèi)用逐年增加

“十一五”期間，中央累計安排專項資金558.4億萬元，支持近5萬個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項目建設(shè)，初步建成了由5500多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2.3萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。衛(wèi)生投入不斷增加，有效促進(jìn)了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，只能提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著“新農(nóng)合”的深入發(fā)展和人民群眾健康意識的增強(qiáng)，縣、鄉(xiāng)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身醫(yī)療條件落后、醫(yī)護(hù)人員缺乏的現(xiàn)狀逐漸暴露。特殊病、慢性病及危重病人大部分都到縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，出院后再回到當(dāng)?shù)貓箐N，不但增加了參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，還增加了“新農(nóng)合”資金的支出。

二、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線高，超范圍用藥過多、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，造成縣外就醫(yī)患者實(shí)際報銷比例低等問題

縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為三級醫(yī)院，“新農(nóng)合”超付線高。省級起付線為600元，州級起付線為400元。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”基本用藥目錄，開展藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一收費(fèi)價格，本著“安全、實(shí)用、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則。堅持使用基本目錄，控制貴重藥品、輔助藥品，降低自費(fèi)藥品使用率。很多時候縣外就診病人住院時超出“新農(nóng)合”基本用藥目錄，農(nóng)民不知道什么藥能報，什么藥不能報，醫(yī)院也沒解釋清楚，加之檢查項目較多，產(chǎn)生的費(fèi)用一般都是參合農(nóng)民先行墊付，出院后到當(dāng)?shù)亍靶罗r(nóng)合”指定的機(jī)構(gòu)報銷，這樣扣除自費(fèi)的藥品、檢查項目費(fèi)用，造成實(shí)際報銷比例低等問題。由此增加了參合農(nóng)民住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)和合作醫(yī)療基金風(fēng)險，直接影響了全縣的整體補(bǔ)償水平。加大了下一年度的參合基金收繳難度。

三、報銷程序繁瑣、結(jié)算周期長

由于“新農(nóng)合”報銷過程中，需要提供住院病歷復(fù)印件、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證明、合作醫(yī)療本、身份證、戶口冊、銀行賬戶等多種資料，且報賬程序涉及較多環(huán)節(jié)，“新農(nóng)合”管理辦公室大多設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣衛(wèi)生局，有的縣縣外就醫(yī)報銷由縣醫(yī)院或中醫(yī)院財務(wù)人員代行報銷，大多數(shù)村莊離報賬中心和銀行、信用社較遠(yuǎn)、每次報賬往返車費(fèi)、誤工費(fèi)、住院費(fèi)用清單打印費(fèi)等增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩和負(fù)擔(dān)，降低了農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意度。以上問題的存在影響了參合農(nóng)民費(fèi)用結(jié)算時間，直接削弱了人民群眾參加“新農(nóng)合”的積極性，導(dǎo)致了部分農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿意和對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任感，應(yīng)當(dāng)引起各級政府和衛(wèi)生主管部門的高度重視。

四、監(jiān)管力度不夠，合作醫(yī)療的透明度不高

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好藥品價格，信息公開化，確保參合農(nóng)民的知情權(quán)，杜絕在資金使用上的不正之風(fēng)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對農(nóng)民做到合理檢查，提高農(nóng)民的參合積極性，促進(jìn)“新農(nóng)合”的健康發(fā)展?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室工作人員應(yīng)定期、不定期（包括電話回訪）到相關(guān)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，特別是縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，了解“新農(nóng)合”制度和政策的執(zhí)行情況，加強(qiáng)對資金的監(jiān)管力度，避免過度檢查、過度用藥和“小病大養(yǎng)”等問題的發(fā)生；加強(qiáng)對大型檢查的審核，嚴(yán)格控制目錄外用藥，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任和管理意識，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥，確?；鸢踩?/p>

五、信息網(wǎng)絡(luò)化管理滯后，經(jīng)辦人員管理水平有待提高

各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化責(zé)任，提高認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。不斷完善系統(tǒng)設(shè)置，明確信息管理人員的崗位責(zé)任，尤其是縣外就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的管理、使用、審核、報銷、清單打印等環(huán)節(jié)上，使用計算機(jī)信息化管理，為縣外就醫(yī)參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障縣外就醫(yī)農(nóng)民“及時結(jié)報”，使縣外就醫(yī)參合農(nóng)民報銷便捷，確保參合農(nóng)民利益不受損失，最大程度的收益，完善信息系統(tǒng)參合數(shù)據(jù)核對與管理，助推全縣級新農(nóng)合工作又好又快發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點(diǎn)改革2011年主要工作安排的通知》2011年2月13日，國辦（2011）發(fā)8號.

[2]胡凱，朱利平.淺析新農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題及對策[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2008（06）.

[3]夏敏.進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2009（07）.