全科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新模式對(duì)糖調(diào)節(jié)受損患者強(qiáng)化管理的療效評(píng)價(jià)

王一峰，錢(qián) 敏，高振奇，張進(jìn)安

糖調(diào)節(jié)受損(IGR)包括單純糖耐量低減(IGT)、單純空腹血糖受損(IFG)以及混合型糖調(diào)節(jié)異常。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)認(rèn)為IGR 是健康人發(fā)展成為糖尿病患者的移行階段，此類(lèi)人群發(fā)展成為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4 倍以上，此期的血糖水平及其他所伴代謝異常已對(duì)器官組織發(fā)生損害[1]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)及ADA的研究報(bào)告認(rèn)為，IGR是2型糖尿病的必經(jīng)階段[2]，對(duì)于IGR的防治已成為目前預(yù)防2型糖尿病發(fā)生、減少心血管疾病死亡率的重要措施，也是預(yù)防2型糖尿病的最后關(guān)口。目前，上海地區(qū)IGR患病率高達(dá)11.99%[3]，松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)居民IGR和2 型糖尿病的患病率較高，并隨著年齡的增加有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)[4]。運(yùn)用全科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新模式早期發(fā)現(xiàn)、早期強(qiáng)化管理IGR患者是降低糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵，有必要對(duì)IGR人群采取強(qiáng)化管理，預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生。本研究對(duì)我中心所在社區(qū)干預(yù)組51例IGR患者進(jìn)行為期1年的強(qiáng)化管理，患者的血糖控制及認(rèn)知能力提升取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年全科團(tuán)隊(duì)在社區(qū)采用快速血糖儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖發(fā)現(xiàn)并再次在我社區(qū)服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室檢查FPG和餐后2 h血糖確診的IGR患者102例，男65例，女37例，按拋硬幣的方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組51例，男34例，女17例，平均年齡為(38.6±4.6)歲，其中IGT 8例，IFG 34例，混合型9例；對(duì)照組51例，男31例，女20例，平均年齡為(39.0±4.7)歲，IGT 10例，IFG 31例，混合型10例。參照WHO 1999 年糖尿病、IFG及糖耐量受損的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。FPG在3.9 mmol/L(70 mg/dl)與6.0 mmol/L(108 mg/dl)之間為正常，大于6.0 mmol/L(108 mg/dl)小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)及服糖后2 h 血糖小于7.8 mmol/L(140 mg/dl)為IFG；服糖后2 h 血糖在7.8 mmol/L(140 mg/dl)與11.0 mmol/L(198 mg/dl)之間且FPG小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)為糖耐量受損；FPG大于或等于7.0 mmol/L(126 mg/dl)或服糖后2 h 血糖大于或等于11.1 mmol/L 就可以診斷為糖尿病。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)組進(jìn)行為期1年的強(qiáng)化管理 具體措施如下：(1)每名全科醫(yī)師管理8名以下IGR患者；(2)全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生與患者建立良好關(guān)系，成為其簽約服務(wù)醫(yī)生，并每周進(jìn)行1次電話隨訪，每月1次上門(mén)隨訪；(3)每次均由全科醫(yī)師進(jìn)行健康教育和血糖檢測(cè)；(4)強(qiáng)化管理內(nèi)容：全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行IGR基本知識(shí)健康宣教(對(duì)IGR患者運(yùn)動(dòng)、飲食和藥物等知識(shí)進(jìn)行宣教)，傳授其控制血糖的技能和自我管理技巧，提供健康咨詢，定期評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)，使總熱量的攝入和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡，指導(dǎo)患者每日適量運(yùn)動(dòng)，發(fā)放計(jì)步器，要求快速行走半小時(shí)或日行7 000步以上；定期監(jiān)測(cè)血糖，每次記錄患者病情及血糖變化，對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，并進(jìn)行相關(guān)的心理指導(dǎo)；(5)盡量倡導(dǎo)他們一起運(yùn)動(dòng)和預(yù)約參加每季度1次的糖尿病專家專題講座；(6)每月全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)全科醫(yī)師相互交流成功經(jīng)驗(yàn)；(7)成立山陽(yáng)鎮(zhèn)中青年防治IGR QQ群和短信平臺(tái)，定期傳授糖尿病等相關(guān)知識(shí)。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，未給予特別干預(yù)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 兩組患者在干預(yù)前后各進(jìn)行1次問(wèn)卷調(diào)查和血液檢查。問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)。問(wèn)卷包括:(1)一般情況調(diào)查；(2)糖尿病相關(guān)知識(shí)。血液檢查前所有患者均于夜間8時(shí)開(kāi)始禁食，次日清晨取空腹靜脈血，血樣離心后吸取血清，所有標(biāo)本收集后統(tǒng)一送至區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查中心檢測(cè)FPG、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。FPG檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法(朗道公司)；糖化血紅蛋白檢測(cè)采用高壓液相HPLC(伯樂(lè)公司)。

1.4 質(zhì)量控制 在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行正式調(diào)查，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查用語(yǔ)和詢問(wèn)方式。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者轉(zhuǎn)歸情況 干預(yù)組患者5.9%轉(zhuǎn)為糖尿?。粚?duì)照組患者15.7%轉(zhuǎn)為糖尿病，兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 干預(yù)后兩組人群IGR轉(zhuǎn)歸情況〔n(%)〕

Table1 Comparison of sugar regulation damaged outcome between two groups after intervention

注：IGR=糖調(diào)節(jié)受損

2.2 兩組患者糖代謝情況比較 干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 干預(yù)后兩組患者行為認(rèn)知情況 干預(yù)組患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、合理膳食率、堅(jiān)持鍛煉率和自測(cè)血糖率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 干預(yù)前后兩組患者糖代謝情況比較

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白

表3 干預(yù)前后兩組患者行為認(rèn)知情況比較〔n(%)〕

3 討論

我國(guó)IGR患病率為3.50%～4.00%[6]，如果不進(jìn)行干預(yù)治療，則IGR患者每年有7.70%～8.95% 轉(zhuǎn)變成顯性糖尿病[7]。目前，IGR 患者發(fā)病年齡已趨于年輕化，預(yù)防糖尿病應(yīng)從早期開(kāi)始，需要加強(qiáng)IGR患者的早期健康教育，加強(qiáng)宣教，普及防治知識(shí)，在社區(qū)開(kāi)展定期講課，提高人們的健康意識(shí)。郊區(qū)農(nóng)村患者文化程度比較低，收入比城市少，遵醫(yī)行為比較差，所以單純門(mén)診管理對(duì)郊區(qū)農(nóng)村IGR患者早期干預(yù)的效果不佳，必須由全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行強(qiáng)化管理才能取得明顯效果。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c均較干預(yù)前顯著下降，糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率也有明顯提高。究其原因，主要是社區(qū)居民對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，依從性比較差，錯(cuò)過(guò)了預(yù)防糖尿病的最佳時(shí)機(jī)，全科團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居民聯(lián)系密切，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化管理，定期評(píng)估效果，逐步提高IGR患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度及知曉飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防糖尿病的重要性，并能夠明顯提高IGR患者對(duì)全科醫(yī)師的依從性，使IGR患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c均較干預(yù)前顯著下降，預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)病，全科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新模式強(qiáng)化管理在預(yù)防或延緩糖尿病方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

目前全科團(tuán)隊(duì)工作模式還處在摸索階段，慢性病患者如高血壓、糖尿病患者已納入管理，但I(xiàn)GR患者尚未納入管理。真正能降低醫(yī)療費(fèi)用的是未病先治，而全科團(tuán)隊(duì)在IGR患者排查和納入管理方面具有優(yōu)勢(shì)。我中心全科團(tuán)隊(duì)通過(guò)該模式對(duì)轄區(qū)內(nèi)的糖尿病高危人群強(qiáng)化管理干預(yù)，基本實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療，降低了發(fā)病率。該模式比較簡(jiǎn)便而且經(jīng)濟(jì)，社會(huì)效益比較明顯，有效地降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)，真正做到治未病，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)由政府買(mǎi)單的模式，該模式值得在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

1 章昱，李洋，李楓.上海市某社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損患者健步走干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23(9):21-23.

2 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2003，26(11):3160-3161.

3 王新巧，宋曉敏，金其林.社區(qū)糖尿病防治模式的初探[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(4):190.

4 徐先鋒，朱秀國(guó)，尹玉蓮.葉榭鎮(zhèn)居民糖調(diào)節(jié)受損和2 型糖尿病患病現(xiàn)況調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，39(8):1940-1941.

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7 李雯，許志秀.二甲雙胍對(duì)糖耐量低減的干預(yù)觀察[J].實(shí)用糖尿病雜志，2000，8(4):30.

本文鏈接：

衛(wèi)生部發(fā)布的《防治糖尿病宣傳知識(shí)要點(diǎn)》中明確指出需要綜合管理2型糖尿病患者，包括:降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、減肥和改變不良生活習(xí)慣等措施，其主要如下：(1)降糖治療應(yīng)包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施，血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化。(2)每位糖尿病患者都應(yīng)接受糖尿病防治知識(shí)教育。(3)飲食治療的原則是控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。膳食中熱量來(lái)源:脂肪低于30%，碳水化合物55%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，或0.8～1.2 g/kg體質(zhì)量/天；食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)；(3)運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150 min，如一周運(yùn)動(dòng)5 d，每次30 min；養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中；運(yùn)動(dòng)要因人而異，注意運(yùn)動(dòng)保護(hù)；(4)糖化血紅蛋白是長(zhǎng)期血糖控制最重要的評(píng)估指標(biāo)。血糖自我監(jiān)測(cè)適合于所有糖尿病患者，應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行檢測(cè)技術(shù)和檢測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖，何時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；(5)糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥物和胰島素，在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。糖尿病病人應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，并應(yīng)終身治療。