不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能落實情況比較

秦江梅，張艷春，張麗芳，毛 璐，芮東升，劉彩玲

目前我國已經(jīng)形成了以政府舉辦為主導(dǎo)，企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人舉辦并存的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體的多元化有利于引入社會優(yōu)勢衛(wèi)生資源、減輕國家和社會的負(fù)擔(dān)、減少不必要的投入和低水平重復(fù)建設(shè)。但是，不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因所有制形式和隸屬關(guān)系不同、利益立足點不同，其內(nèi)部運行情況也受其影響而呈現(xiàn)不同的特點，進(jìn)而影響其服務(wù)模式和服務(wù)水平。本研究利用2008—2011年8個社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查數(shù)據(jù)，比較政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均承擔(dān)基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量及變化趨勢，結(jié)合不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和劣勢，有針對性地提出改進(jìn)的對策與建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011年課題組進(jìn)行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市90個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)，其中政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心56個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦15個，企業(yè)辦15個，個人辦4個。

1.2 抽樣方法 城市的確定：利用各省推薦的80個城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，從中抽取杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市8個城市。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽?。?1)省級城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取：每個城市選擇2～3個區(qū)(由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局推薦)，轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取完全隨機(jī)抽樣方法，每個區(qū)抽取4～6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，確保每個區(qū)抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；(2)中小城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽?。翰扇⊥耆S機(jī)抽樣的方法抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城市低于12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，將城市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均納入。共抽取90個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.3 研究內(nèi)容 包括2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)服務(wù)總?cè)丝跀?shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、全科醫(yī)師數(shù)、中心醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)門診人次數(shù)、年均擔(dān)負(fù)住院人次數(shù)、健康檔案建檔數(shù)、登記高血壓和糖尿病患者數(shù)及按要求進(jìn)行規(guī)范化管理人數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0建數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入和邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)門診人次數(shù)=機(jī)構(gòu)年提供門診人次數(shù)/執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)/250 d(法定工作日)；醫(yī)生年均擔(dān)負(fù)住院人次數(shù)=機(jī)構(gòu)年提供住院人次數(shù)/執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)；健康檔案建檔率(%)=健康檔案累計數(shù)/轄區(qū)人口數(shù)×100%；工作人員人均管理健康檔案份數(shù)=健康檔案累計數(shù)/衛(wèi)生人員數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 不同舉辦主體機(jī)構(gòu)醫(yī)生負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)量情況 2011年政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)門診人次數(shù)分別為22.4、20.8、14.3和19.4人次，醫(yī)生年均擔(dān)負(fù)出院人次數(shù)分別為23.7、47.3、72.5和22.4人次。2008—2011年政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)門診人次均呈逐年遞增趨勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦的機(jī)構(gòu)醫(yī)生承擔(dān)住院人次亦均呈逐年遞增趨勢，而政府辦的醫(yī)生年均擔(dān)負(fù)的住院人次數(shù)從2008年的25.2人次下降到2011年23.7人次。見表1。

2.2 不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況 2011年政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案的建檔率分別為67.7%、64.3%、48.1%、75.0%，高血壓和糖尿病登記率均是政府辦的高，個人辦的低。2008—2011年，各類機(jī)構(gòu)健康檔案建檔率、高血壓登記率和糖尿病登記率均呈逐年增長趨勢，企業(yè)和個人辦中心承擔(dān)公共衛(wèi)生工作量年增長速度均較快。見表2。

2.3 人均健康檔案管理人數(shù)和慢性病規(guī)范化管理人數(shù) 2011年政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工人均健康檔案份數(shù)分別為489、309、289和739份，人均規(guī)范化管理高血壓人數(shù)分別為38、22、17和30人，人均規(guī)范化管理糖尿病人數(shù)分別為10.3、6.0、5.4和9.7人。2008—2011 年,各類機(jī)構(gòu)人均管理健康檔案份數(shù)、人均規(guī)范化管理高血壓人數(shù)和人均規(guī)范化管理糖尿病人數(shù)均呈逐年增長趨勢。見表3。

表1 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生承擔(dān)基本醫(yī)療工作量

表2 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實基本公共衛(wèi)生任務(wù)情況

表3 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)服務(wù)中心人均承擔(dān)健康檔案和慢性病管理情況

3 討論

3.1 政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均承擔(dān)住院服務(wù)逐年遞減，與政策導(dǎo)向一致 不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的工作量比較顯示：2008—2011年政府辦的機(jī)構(gòu)日均負(fù)擔(dān)門診人次呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，而年均負(fù)擔(dān)住院人次呈現(xiàn)遞減的趨勢，這與“新醫(yī)改”提出的?；?、強(qiáng)基層和建機(jī)制的要求一致，即到2011年明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)(門診服務(wù))。比較而言，醫(yī)院辦與個人辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均負(fù)擔(dān)住院服務(wù)趨勢上升明顯。醫(yī)院辦的機(jī)構(gòu)一方面受到醫(yī)院服務(wù)模式影響，利用住院服務(wù)增加業(yè)務(wù)收入；另一方面，醫(yī)院辦的機(jī)構(gòu)其舉辦主體多為醫(yī)院，當(dāng)主辦醫(yī)院病床人滿為患時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起到“分支”或者“分流患者”的作用，這也可能使其住院服務(wù)量增加。個人辦的機(jī)構(gòu)住院服務(wù)增加的原因，主要與其增加業(yè)務(wù)收入的導(dǎo)向相關(guān)[1]。

3.2 政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)激勵作用較強(qiáng)，尤其是對個人辦的機(jī)構(gòu) 公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費落實中要“一視同仁”，為不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)營造公平有序的制度環(huán)境，保證為居民提供安全、有效、綜合及可持續(xù)的公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。2009年7月，衛(wèi)生部、財政部和國家人口和計劃生育委員會發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐漸均等化的意見》，明確了社會力量舉辦的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，政府通過購買服務(wù)等方式給予補(bǔ)償。本研究結(jié)果顯示，在政府投入不斷增加及政策不斷完善的形勢下，不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的健康檔案、慢性病管理工作均逐年增加，個人辦的增長幅度更快，政府購買服務(wù)的方式可以激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加工作量，特別是對非政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起到了積極和關(guān)鍵的作用。

3.3 推進(jìn)不同舉辦主體機(jī)構(gòu)分類管理，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展 本調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)：由于體制和機(jī)制的原因，不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在其發(fā)展中具有的優(yōu)勢和面臨問題各不相同，如政府辦的機(jī)構(gòu)優(yōu)勢是財政投入較多、管理體制較順、服務(wù)提供較好，劣勢是其住院服務(wù)提供不斷弱化，雙向轉(zhuǎn)診實施困難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的機(jī)構(gòu)優(yōu)勢是內(nèi)部規(guī)章制度較完善、人才素質(zhì)相對較高、居民信任度較高、實現(xiàn)資源共享，劣勢是公共衛(wèi)生功能的實現(xiàn)較差，且運行狀況易受舉辦醫(yī)院的影響。企業(yè)辦的機(jī)構(gòu)優(yōu)勢是基礎(chǔ)設(shè)施完善、配套環(huán)境較好，劣勢是人員工資支出負(fù)擔(dān)較重，生存壓力較大。個人辦機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢是管理體制較簡、人員管理較靈活、重視服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，劣勢是缺乏政府補(bǔ)償渠道，受改革的沖擊較大。為了更好地發(fā)揮不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使其揚長避短，共同推動我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展，當(dāng)前的重要任務(wù)就是實行分類管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制,促進(jìn)各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均衡可持續(xù)發(fā)展[3]。加強(qiáng)政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，加大績效考核和獎懲力度，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更規(guī)范、更有效的發(fā)展。要充分發(fā)揮好企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充作用，對企業(yè)和個人辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅要在購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面應(yīng)一視同仁，為其提供必要的支持，給予同等培訓(xùn)機(jī)會，同時要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和社會效益。

1 趙琨,張艷春,姚紅霞.不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)提供比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8)：2430-2432.

2 沈世來.政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)政策分析[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2008:3.

3 戶宏艷，樊立華.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體多元化與政府角色[J].中國初級衛(wèi)生保健，2006,20(3)：6-8.