關(guān)于ICU內(nèi)器官捐獻(xiàn)的倫理思考*

韋林山，黃 海，霍 楓

（1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433）

關(guān)于ICU內(nèi)器官捐獻(xiàn)的倫理思考*

韋林山1，2，黃 海1**，霍 楓1

（1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433）

醫(yī)院的重癥加強(qiáng)護(hù)理病房作為器官捐獻(xiàn)潛在者信息主要來(lái)源地、部分醫(yī)院器官摘取地，在實(shí)際工作中，應(yīng)該處理好以下幾方面的關(guān)系：器官捐獻(xiàn)與全力搶救、腦死亡與心死亡判定、協(xié)調(diào)溝通與知情同意、人文關(guān)懷與重癥監(jiān)護(hù)、器官獲取與維護(hù)尊嚴(yán)，以及特殊人群與自愿捐獻(xiàn)等六種關(guān)系，以使在ICU內(nèi)的器官捐獻(xiàn)既遵守法律法規(guī)，又符合倫理道德。

ICU；器官捐獻(xiàn)；尊嚴(yán)；特殊人群

近幾年，隨著我國(guó)165家器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）的相繼成立，國(guó)內(nèi)器官移植事業(yè)得到較快發(fā)展，但器官移植技術(shù)在挽救許多生命垂危病人的同時(shí)，也面臨著諸多倫理挑戰(zhàn)。而重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）作為器官捐獻(xiàn)潛在者信息主要來(lái)源地，許多醫(yī)院ICU與手術(shù)室相連，少數(shù)醫(yī)院設(shè)獨(dú)立應(yīng)急手術(shù)間。西班牙專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在ICU內(nèi)每張床位每年可以產(chǎn)生一例成功的器官捐獻(xiàn)者。［1］因此，如何加強(qiáng)ICU內(nèi)器官捐獻(xiàn)中的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范已成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在ICU內(nèi)，從患者/患方同意捐獻(xiàn)器官到死亡判斷，再到獲取器官等涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)操作環(huán)節(jié)都涉及倫理問(wèn)題，在實(shí)際工作中，筆者認(rèn)為應(yīng)處理好以下六個(gè)方面的問(wèn)題。

1 器官捐獻(xiàn)與全力搶救的問(wèn)題

在對(duì)患者及其家屬進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬雙方均可能面臨著器官捐獻(xiàn)與全力搶救的倫理挑戰(zhàn)。無(wú)論在任何情況下，醫(yī)務(wù)人員都沒(méi)有理由放棄對(duì)患者的救治。但是，對(duì)于身患絕癥晚期、嚴(yán)重不可逆的顱腦損傷等沒(méi)有生還希望的患者來(lái)說(shuō)，如果從社會(huì)公益和以人為本層面講，即便采取目前最先進(jìn)的醫(yī)療救治手段，付出高昂的醫(yī)療費(fèi)用，但仍不能將患者救治成功。為了減輕患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約寶貴的衛(wèi)生資源，解決因疾病給患者帶來(lái)的極大痛苦，放棄救治會(huì)是一種既人道又符合臨終關(guān)懷的選擇。

在我國(guó)每一例捐獻(xiàn)的器官必須經(jīng)過(guò)捐獻(xiàn)者本人或其家屬同意后方可進(jìn)行，然而很多人會(huì)擔(dān)心，如果自己同意捐獻(xiàn)器官后，醫(yī)生在搶救時(shí)，會(huì)不會(huì)因?yàn)樽约和饩璜I(xiàn)器官而不全力搶救呢？至于如何處理好潛在器官捐獻(xiàn)者的醫(yī)療救治，需政策及法制的健全和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)者職責(zé)的認(rèn)識(shí)，即死亡在前，捐獻(xiàn)在后，死亡不因捐獻(xiàn)而發(fā)生，獲取器官不是發(fā)生死亡的原因或原因之一。因此，器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員與患者家屬要進(jìn)行合理有效的溝通，不能讓患者家屬感到醫(yī)者和醫(yī)院為了獲得捐獻(xiàn)器官而不盡力搶救，甚至被認(rèn)為延誤了救治時(shí)間等。

2 腦死亡與心死亡判定的問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為三大類，［2］中國(guó)一類：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（Donation After Brain Death，DBD），簡(jiǎn)稱為C-Ⅰ；中國(guó)二類：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)（Donation After Cardiac Death，DCD），簡(jiǎn)稱為C-Ⅱ；中國(guó)三類：中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)（Donation After Brain Death Plus Cardiac Death，DBCD），簡(jiǎn)稱為C-Ⅲ。中國(guó)三類（C-Ⅲ）器官捐獻(xiàn)者雖然完全符合C-Ⅰ的標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到腦死亡在我國(guó)還沒(méi)有立法，導(dǎo)致腦死亡判定的法律支持框架缺失，C-Ⅲ捐獻(xiàn)類型相當(dāng)于可控型的心死亡器官捐獻(xiàn)。

據(jù)中國(guó)器官分配與共享系統(tǒng)研究中心的數(shù)據(jù)顯示：2012年，C-Ⅰ器官捐獻(xiàn)的比例僅占總捐獻(xiàn)人數(shù)的9%，C-Ⅱ器官捐獻(xiàn)的比例為47.5%，C-Ⅲ器官捐獻(xiàn)的比例為43.5%。通過(guò)以上數(shù)據(jù)可見(jiàn)，心死亡和腦心雙死亡是我國(guó)目前主要的器官捐獻(xiàn)類型，由于心死亡器官捐獻(xiàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單，同時(shí)又有法律支撐，便于操作，又符合中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)（呼吸心跳停止），因此，無(wú)論是醫(yī)生還是器官捐獻(xiàn)者家屬對(duì)C -Ⅱ捐獻(xiàn)類型支持度較高，但是由于心肺生命支持系統(tǒng)的建立，C-Ⅱ捐獻(xiàn)類型的器官熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致捐獻(xiàn)的器官質(zhì)量較差，移植成活率受到較大影響。目前，腦死亡在我國(guó)未被立法，［3］而器官潛在捐獻(xiàn)者多數(shù)來(lái)源由二級(jí)或非器官移植醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多非器官移植醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)腦死亡器官捐獻(xiàn)獲取知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，怕承擔(dān)法律責(zé)任等會(huì)產(chǎn)生一些心理顧慮，衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，共同協(xié)助此項(xiàng)工作開(kāi)展。

3 協(xié)調(diào)溝通與知情同意的問(wèn)題

器官捐獻(xiàn)率的高低，關(guān)鍵在于政策和國(guó)民認(rèn)識(shí)。當(dāng)前，我國(guó)器官捐獻(xiàn)主要依靠器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員開(kāi)展與潛在捐獻(xiàn)者及家屬的溝通。ICU內(nèi)器官捐獻(xiàn)的過(guò)程中，協(xié)調(diào)員應(yīng)在遵循知情同意的基本原則下，同患者或其家屬進(jìn)行合理有效的協(xié)調(diào)溝通。［4］但由于器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員同患者及其家屬在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的差異性，如果協(xié)調(diào)溝通不當(dāng)，在器官捐獻(xiàn)和獲取的過(guò)程中就會(huì)產(chǎn)生理解分歧的現(xiàn)象。即便死者在生前明確表示自己逝世后捐獻(xiàn)器官，但根據(jù)我國(guó)相關(guān)的政策法規(guī)，捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員仍要主動(dòng)征詢死者家屬的意見(jiàn)，只有患者家屬也同意捐獻(xiàn)后方可獲取器官。由于死者家屬剛失去親人，身心處于極度的悲痛之中，此時(shí)捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員如果不注意協(xié)調(diào)溝通的方式方法和時(shí)機(jī)，盲目的去征詢死者家屬是否同意捐獻(xiàn)死者的器官，很容易引起死者家屬的反感和不滿，導(dǎo)致器官捐獻(xiàn)的失敗。在實(shí)際的器官捐獻(xiàn)工作中，甚至出現(xiàn)因?yàn)樗勒呒覍僦型痉椿诙蛊鞴佾@取被迫中止的現(xiàn)象。

因此，器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員要在合適的時(shí)間，將多位相關(guān)醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)哪X/心死亡診斷結(jié)果，通過(guò)合適的場(chǎng)合和語(yǔ)言告知患者家屬，同時(shí)耐心宣講人體器官捐獻(xiàn)的意義及器官捐獻(xiàn)的相關(guān)政策和程序，在捐獻(xiàn)者家屬完全知情同意的情況下，來(lái)達(dá)到器官捐獻(xiàn)的目的。在溝通方式上可以采取同情、理解而又積極的方式，使死者家屬感受到協(xié)調(diào)員對(duì)他們內(nèi)心的悲痛心情的理解，同時(shí)明白器官捐獻(xiàn)也是一種大愛(ài)無(wú)私的高尚行為，是對(duì)死者生命延續(xù)的另一種體現(xiàn)。

4 重癥監(jiān)護(hù)與人文關(guān)懷的問(wèn)題

任何一家醫(yī)院的ICU內(nèi)都始終彌漫著緊張的氣氛，但在有限的場(chǎng)所內(nèi)，應(yīng)預(yù)留適當(dāng)?shù)目臻g。為捐獻(xiàn)者家屬提供懷念、寄思逝者的空間，可以充分體現(xiàn)對(duì)逝者及其家屬的人文關(guān)懷，同時(shí)也是對(duì)器官捐獻(xiàn)一種較好的宣傳方式。在捐獻(xiàn)者臨終前，ICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬提供生理、心理的照護(hù)，來(lái)提高捐獻(xiàn)者臨終前的生命質(zhì)量，使其舒適、安寧地走完人生的最后旅程，同時(shí)，在ICU內(nèi)加強(qiáng)人文關(guān)懷也能有效的使捐獻(xiàn)者家屬的身心健康得到維護(hù)和支持。

ICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員要尊重捐獻(xiàn)者的權(quán)益，注重捐獻(xiàn)者家屬的心理支持。對(duì)捐獻(xiàn)者要盡量做到照料生活、控制疼痛、緩解癥狀以及心理護(hù)理。［5］而對(duì)家屬要滿足其照顧捐獻(xiàn)者的需要，鼓勵(lì)捐獻(xiàn)者家屬表達(dá)情感，指導(dǎo)家屬對(duì)捐獻(xiàn)者的照料。在治療原則方面應(yīng)以對(duì)癥、減輕捐獻(xiàn)者痛苦和提高其生命質(zhì)量為主。

5 器官獲取與維護(hù)捐獻(xiàn)者尊嚴(yán)的問(wèn)題

ICU內(nèi)的器官捐獻(xiàn)者，一些器官的獲取通常也在ICU內(nèi)進(jìn)行，如何處理好器官獲取與維護(hù)捐獻(xiàn)者尊嚴(yán)的關(guān)系也一直是社會(huì)各界關(guān)注的倫理焦點(diǎn)問(wèn)題。結(jié)合2007年我國(guó)施行的《人體器官移植條例》的有關(guān)規(guī)定，［6］筆者認(rèn)為，當(dāng)捐獻(xiàn)者器官被獲取后，按照倫理學(xué)的基本要求，器官獲取組織成員應(yīng)將捐獻(xiàn)者遺體進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理，盡量恢復(fù)捐獻(xiàn)者遺體的原貌，對(duì)于生前表示器官捐獻(xiàn)后仍捐獻(xiàn)遺體者，經(jīng)死者家屬同意后，由省級(jí)人體器官捐獻(xiàn)辦公室聯(lián)系遺體接收站接收。而在生前沒(méi)有表示器官捐獻(xiàn)后要捐獻(xiàn)遺體者，或者遺體不符合接受條件的捐獻(xiàn)者，在對(duì)遺體恢復(fù)原貌后，由醫(yī)院移交其家屬，器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)協(xié)助捐獻(xiàn)者家屬處理善后事宜。

6 特殊人群與自愿捐獻(xiàn)的問(wèn)題

在臨床醫(yī)療中，孕產(chǎn)婦由于疾病進(jìn)入ICU內(nèi)，如果孕產(chǎn)婦生前及其家屬同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，而其胎兒器官是否也可以捐獻(xiàn)一直是倫理學(xué)爭(zhēng)論的難題。［7］在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中使用胎兒的器官、組織、細(xì)胞是否需要強(qiáng)調(diào)知情同意和自愿捐獻(xiàn)的倫理原則目前還存在有較大的爭(zhēng)議，［8］器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)該接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

法律規(guī)定器官捐贈(zèng)者就是完全出于自愿的原則，然而，如果捐贈(zèng)者是兒童、智障人士、精神病患者或是其他自己不能作決定的特殊人，我們?nèi)绾慰隙ㄆ浯砣舜渥鞒龅臎Q定是無(wú)私并符合道德的？目前，我國(guó)器官移植醫(yī)院都成立了人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)，因此，在對(duì)捐獻(xiàn)案例的審查過(guò)程中，應(yīng)以法律為準(zhǔn)繩，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)倫理原則，特別是對(duì)于特殊人群的器官捐獻(xiàn)，嚴(yán)格器官捐獻(xiàn)的倫理審查制度，避免為了受者利益，而在不知不覺(jué)中侵犯了捐獻(xiàn)者的生命權(quán)和健康維護(hù)權(quán)的問(wèn)題。

［1］ Coll E，Santos F，Ussetti P，et al.The Spanish Lung Transplant Registry：first report of results（2006～2010）［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（2）：70-78.

［2］ 中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：998.

［3］ 丁樹(shù)芹，雷寒，徐靜村.關(guān)于器官移植與捐獻(xiàn)法律制度的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（5）：325-326.

［4］ 余燕華，黃海，王蜀燕.關(guān)于我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)與獲取的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：572-574.

［5］ 劉佳，嚴(yán)謹(jǐn)，葉啟發(fā)，等.ICU醫(yī)務(wù)人員在心臟死亡器官捐獻(xiàn)中面臨的倫理問(wèn)題及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（6A）：24-26，40.

［6］ 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.人體器官移植條例［J/ CD］.實(shí)用器官移植電子雜志，2013，1（1）：4-7.

［7］ 邾立軍.器官移植中流產(chǎn)胎兒組織利用規(guī)則探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2011，32（12）：24-25.

［8］ 熊永明.摘取胎兒器官的法律問(wèn)題［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版，2013，44（5）：68-72.

Ethical Reflection on Organ Donation in ICU

WEILinshan1，2，HUANG Hai1，HUO Feng1
（1 The Organ Procurement Organization，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，China，E-mail：921189437@qq.com；2 Graduate School of Second Military Medical University，Shanghai200433，China）

The hospital ICU is the organ donation potential information sources and part of the hospital organ harvesting.In actualwork，Should handle properly the relationship between the following several aspects：the organ donation and rescue，brain death and cardiac death judgment，communication and coordination with the informed consent，humanistic care and intensive care，the organ procurement and maintenance of donor dignity and special groups and voluntary donations relations，the ICU internal organ donation was abide by the law，but also with ethics.Based on the open，fair and impartial allocation of the organ，strengthening the donation and transplantation of humanistic ethics could effectively improve the people's sense of identity of organ donation.

ICU；Organ Donation；Dignity；Special Population

R-052

A

1001-8565（2014）06-0863-03

2014-05-19〕

2014-11-08

〔編 輯 李恩昌〕

廣東省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“公民心死亡器官捐獻(xiàn)移植體系建設(shè)為關(guān)鍵技術(shù)研究”，項(xiàng)目編號(hào)：2012A030400023

**通訊作者，E-mail：whzyyhh@163.com