流程卡在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后拔鞘致血管迷走反射中的應(yīng)用效果

郝 婧，楊紅梅，郭俊艷，楊 波，孫志軍，王峙峰

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853）

近年來，心臟介入治療在冠心病的診斷治療方面已逐漸成為一種普遍使用的方法，但介入治療的并發(fā)癥--血管迷走反射(vasovagal reflex，VVR)在圍術(shù)期仍有發(fā)生，總體發(fā)生率3%～5%[1]。迷走神經(jīng)反射指外周大動(dòng)脈受到刺激，通過迷走神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感神經(jīng)和(或)興奮副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心率減慢、血管擴(kuò)張引起血壓下降[2]。楊雪梅等[3]報(bào)道，拔鞘致迷走神經(jīng)反射發(fā)生率為13.8%。迷走神經(jīng)反射與患者心理因素、血容量不足、疼痛刺激、空腔臟器的刺激等多種因素有關(guān)。在拔鞘管過程中，要求醫(yī)護(hù)人員做好患者的評(píng)估，發(fā)生迷走反射能夠迅速、準(zhǔn)確的處理。目前，臨床上迷走神經(jīng)預(yù)防搶救措施為繁瑣的文字?jǐn)⑹觯狈χ庇^性、條理性，不便于臨床操作培訓(xùn)。為此，本科室將臨床搶救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和書本知識(shí)相結(jié)合，制成預(yù)防、搶救流程卡片，使之簡(jiǎn)單、清晰、明了，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2012年1月，本醫(yī)院心血管病中心共行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)13 565例，術(shù)后發(fā)生血管迷走反射32例，發(fā)生率0.23%，其中28例發(fā)生于拔除動(dòng)脈鞘管過程時(shí),占總發(fā)生率的87.5%。

1.2 流程卡的制作及應(yīng)用

1.2.1 制作依據(jù) 回顧分析發(fā)生迷走反射32例患者的基本資料、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中用藥治療情況、迷走反射發(fā)生的誘因及搶救護(hù)理措施等，總結(jié)搶救、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合書本知識(shí)，制定預(yù)防措施及搶救流程圖卡片。

1.2.2 流程卡規(guī)格及內(nèi)容 流程卡分別以簡(jiǎn)單圖表方式寫出、打印，并制作成11.5 cm×6.5 cm卡片加以過塑，一張卡片記錄一種流程圖，上端打孔，裝訂一起，便于放置?？ㄆ媸前纬使軙r(shí)溫馨提示：（1）請(qǐng)保持有效靜脈通路；（2）醫(yī)生拔管時(shí)責(zé)任護(hù)士在場(chǎng)配合；（3）隨時(shí)保持和患者交流，解除患者緊張情緒；（4）醫(yī)生按壓傷口時(shí)，醫(yī)生護(hù)士密切觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度；（5）拔管前請(qǐng)確定急救車和除顫器位置。

反面為流程圖：從評(píng)估、拔除鞘管前護(hù)理、拔除鞘管時(shí)配合、拔除鞘管后監(jiān)測(cè)4個(gè)方面，設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生血管迷走反射的預(yù)防措施流程圖（見圖1）；從評(píng)估、緊急處理、藥物支持、監(jiān)測(cè)記錄4個(gè)方面，設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生血管迷走反射的搶救流程圖（見圖2）。

圖1 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生血管迷走反射的預(yù)防措施流程圖

圖2 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生血管迷走反射的搶救流程圖

1.2.3 規(guī)范流程卡使用方法 由主管護(hù)師及以上人員,對(duì)心血管病中心的護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括系統(tǒng)講解迷走反射的發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，流程圖的內(nèi)容及模擬發(fā)生迷走反射的演練，訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病情、判斷病情及迅速、準(zhǔn)確的配合及處置能力。固定卡片放置位置，普通病區(qū)卡片固定在醫(yī)生拔除鞘管時(shí)使用的治療車上;監(jiān)護(hù)室所有治療車上均要放置。

2 結(jié)果

護(hù)士接受培訓(xùn)和應(yīng)用流程卡后，2012年6月—2014年1月,本中心共行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)9 230例，術(shù)后發(fā)生血管迷走反射20例，發(fā)生率0.22%。其中6例發(fā)生在拔鞘管期間，占總發(fā)生率的30%。拔鞘管致迷走反射發(fā)生率為0.06%，比應(yīng)用流程卡前的發(fā)生率0.21%下降了71.4%。

另外，由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和2名主治醫(yī)生組成培訓(xùn)評(píng)分小組，對(duì)病區(qū)100名護(hù)士對(duì)患者病情觀察是否全面、應(yīng)急反應(yīng)能力快慢、醫(yī)護(hù)配合能力是否準(zhǔn)確做出判斷，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在病情觀察、應(yīng)急反應(yīng)能力及醫(yī)護(hù)配合能力方面，均有明顯的提高。

3 討論

迷走神經(jīng)反射是心臟介入術(shù)后少見但極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，其防治的關(guān)鍵在于掌握迷走反射的原因、臨床表現(xiàn)及處理方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療，能有效防控迷走反射的發(fā)生機(jī)會(huì)，減輕不良后果[4]。流程是科學(xué)管理的核心概念[5]，搶救流程圖制作和實(shí)施可使護(hù)士明確搶救工作中各項(xiàng)內(nèi)容，幫助護(hù)士理清思路，更好更快掌握[6]。流程卡片的使用，打破了傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中，新、老護(hù)士口口相傳的說教式教學(xué)，使得護(hù)士有章可循，有據(jù)可依。流程圖簡(jiǎn)單、直觀、可操作性強(qiáng)，且程序化、規(guī)范化、制度化[7]，易于理解、掌握。經(jīng)過培訓(xùn)，各種急救知識(shí)和急救技能在護(hù)士腦海中形成了根深蒂固的框架，在遇到突發(fā)事件時(shí)，依據(jù)卡片的處理程序，忙而不亂，提高了搶救效率。依據(jù)流程圖，醫(yī)護(hù)人員能預(yù)見性提前完成部分工作，如在拔管前進(jìn)行評(píng)估、充分的急救準(zhǔn)備，拔管時(shí)與患者及時(shí)溝通、監(jiān)測(cè)，把好重點(diǎn)環(huán)節(jié)的工作，有效降低了拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。

[1]劉冬梅,夏 莉,張 穎.PCI術(shù)后血管迷走反射的觀察與護(hù)理[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,10(2):119.

[2]于希果,王美玲,于振華.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后拔管致血管迷走神經(jīng)反射護(hù)理干預(yù)[J].臨床心身疾病雜志,2006,12(5)：6.

[3]楊雪梅,游桂英,王雅莉.護(hù)理干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后拔管致迷走神經(jīng)反射的效果[J].華西醫(yī)學(xué),2011,26（11）：1696-1698.

[4]王 靜,呂桂玲,田大靜,等.心臟介入診療術(shù)并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].河北醫(yī)藥,2009,31（23）:3331-3332.

[5]閆惠中.一個(gè)體系、一串流程、兩個(gè)平臺(tái)[J].護(hù)理管理雜志,2002,2（6）:2-4.

[6]鄭亞男,金向英.低年資護(hù)士應(yīng)急能力帶教策略現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（5B）：15-18.

[7]沈劍英,謝 華,章瑞云.流程管理在預(yù)防老年患者摔倒中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24（23）：2134.