醫(yī)院內(nèi)流產(chǎn)后服務(wù)模式的應(yīng)用效果觀察

林少英，鄧凱賢，陳美珍，曾海英，潘淑芬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院 婦科，廣東 佛山528000）

人工流產(chǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)對(duì)女性的身心健康存在較大的影響，可導(dǎo)致感染、宮腔粘連、繼發(fā)不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在我國(guó)，88.2%的不孕不育女性做過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)[1]。育齡人群避孕意識(shí)薄弱，缺乏正確的避孕知識(shí)及對(duì)避孕方法的認(rèn)識(shí)存在誤解是重復(fù)流產(chǎn)率居高不下的主要原因。在既往的醫(yī)院人工流產(chǎn)服務(wù)模式中,術(shù)前醫(yī)生與患者談話講明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后交代患者注意事項(xiàng)并叮囑落實(shí)有效的避孕措施，未全面開(kāi)展規(guī)范化流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)[2]。流產(chǎn)后服務(wù)（post abortion care,PAC）是2001年來(lái)在國(guó)際上推廣的非常重要的計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，通過(guò)一對(duì)一咨詢及集體宣教，向前來(lái)接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識(shí)，及時(shí)落實(shí)高效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)人工流產(chǎn)婦女及伴侶共同參與，增加依從性及高效避孕措施的落實(shí)率。為了能夠更好地為女性提供人工流產(chǎn)手術(shù)前后的咨詢服務(wù)，2009年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)正式發(fā)出倡議，推動(dòng)PAC項(xiàng)目在我國(guó)的開(kāi)展與落實(shí)，并于2011年10月出臺(tái)了中國(guó)PAC指南。目前，我國(guó)正在逐步建立起系統(tǒng)的PAC模式，國(guó)內(nèi)一些有影響力的醫(yī)院已陸續(xù)進(jìn)行了嘗試。我院在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展PAC項(xiàng)目并不斷改進(jìn)，為PAC項(xiàng)目的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將具體實(shí)施情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年11月—2013年4月在我院行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女720例為研究對(duì)象，實(shí)施PAC項(xiàng)目。患者非意愿妊娠自愿要求流產(chǎn)，在告知本研究后自愿參與。 研究對(duì)象年齡 17～37（25.8±2.3）歲；其中高中及以下文化程度婦女有409例（56.8%），大專及以上婦女有 311 例（43.2%）；未婚者 366 例（50.8%），已婚者354例（49.2%）；有人工流產(chǎn)史者289例（40.1%），否認(rèn)人工流產(chǎn)史者431例（59.9%）；本次流產(chǎn)原因中，因避孕套避孕失敗而意外懷孕的比例最高，共224例（31.1%），其次是安全期避孕失敗 172 例（23.8%），體外排精避孕失敗147例（20.4%），短期內(nèi)重復(fù)使用緊急口服避孕藥避孕失敗25例（3.5%），宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗 27例（3.7%），未避孕者 56例（7.7%），其他原因避孕失敗者69例（9.6%）。

2 方法

2.1 建立專門(mén)的PAC服務(wù)模式 由專業(yè)的PAC服務(wù)人員在專門(mén)的場(chǎng)地對(duì)研究對(duì)象實(shí)施流產(chǎn)后服務(wù)（post abortion care,PAC），服務(wù)的核心目標(biāo)是充分地宣教并落實(shí)避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率的發(fā)生。具體操作程序如下：（1）完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，由醫(yī)生指引要求流產(chǎn)婦女至PAC咨詢室。（2）單獨(dú)咨詢，持證的PAC咨詢師使用專業(yè)軟件(我院自主開(kāi)發(fā))為患者建立PAC咨詢檔案，同時(shí)對(duì)研究對(duì)象及其伴侶進(jìn)行單獨(dú)咨詢，包括：流產(chǎn)的危害；流產(chǎn)前后注意事項(xiàng)；展示各類避孕藥、模型、掛圖、科普手冊(cè)；流產(chǎn)后避孕藥具的優(yōu)缺點(diǎn)；幫助其選擇適合的避孕措施預(yù)防再次非意愿妊娠。（3）落實(shí)避孕措施，PAC咨詢員與流產(chǎn)婦女談話知情簽字后，研究對(duì)象馬上選擇流產(chǎn)后首次避孕措施（如宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥），并詳細(xì)交代使用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，在手術(shù)當(dāng)日落實(shí)避孕措施:口服避孕藥者選用優(yōu)思明或媽富隆等短效避孕藥，從手術(shù)當(dāng)日起服用；選擇宮內(nèi)節(jié)育器者如無(wú)禁忌證于人流當(dāng)時(shí)一并置入。（4）術(shù)前集體宣教，流產(chǎn)當(dāng)日在宣教室再次接受集體宣教，并在候診廳反復(fù)播放 《科學(xué)避孕 遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)》的科普VCD。（5）術(shù)后再次宣教，預(yù)約隨訪或復(fù)診的日期和方式。（6）術(shù)后隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年予電話回訪，詢問(wèn)避孕措施落實(shí)情況；根據(jù)PAC軟件分別統(tǒng)計(jì)隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年婦女的再次非意愿妊娠率及重復(fù)流產(chǎn)率。

2.2 效果評(píng)價(jià) 所有參加研究的婦女均在初診及流產(chǎn)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)填寫(xiě)人工流產(chǎn)與避孕知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括人工流產(chǎn)的危害及科學(xué)避孕的相關(guān)知識(shí)等2方面17個(gè)條目，每答對(duì)1題得1分，答錯(cuò)計(jì)0分。調(diào)查中使用高效避孕方法（指使用口服避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器）的計(jì)3分，使用中效避孕方法的計(jì)2分（指使用避孕套避孕），使用低效避孕方法（指使用安全期或體外排精避孕）的計(jì)1分。

3 結(jié)果

隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)隨訪到666、647、633、628 例, 隨訪率分別為 95.4%、92.7%、90.7%、89.9%。

初診婦女對(duì)人工流產(chǎn)與避孕知識(shí)的了解普遍較低，問(wèn)卷調(diào)查中獲得有效問(wèn)卷698例，得分≤10分者占80.6%；流產(chǎn)婦女實(shí)施干預(yù)前使用高效避孕措施 58例（8.1%）、中效避孕措施 428例（59.4%）、低效避孕措施234例（32.5%）。

流產(chǎn)干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)，得分≥10分者占92.9%，其中52.1%滿分，研究對(duì)象避孕知識(shí)得分顯著提高；在參與調(diào)查的患者中，高效避孕措施實(shí)施率明顯提高，其中317例婦女選擇高口服避孕藥物（占44.0%），328例婦女選擇使用宮內(nèi)節(jié)育器（占4 5.6%）；42例婦女使用中效避孕方法（占5.8%），33例婦女使用低效避孕方法（占4.6%）。

隨訪1年后結(jié)果顯示：發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的情況分別為流產(chǎn)后1個(gè)月、3個(gè)月未發(fā)生，流產(chǎn)后6個(gè)月發(fā)生2例（0.3%）、流產(chǎn)后1年發(fā)生7例（0.9%）。其中6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的2例重復(fù)流產(chǎn)婦女為未采取高效的避孕方法，7例1年后重復(fù)流產(chǎn)的婦女中，1例為未堅(jiān)持使用口服避孕藥，4例為使用避孕套避孕失敗，2例為安全期避孕失敗。研究對(duì)象中，無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期并發(fā)癥1例（0.1%）。

4 討論

4.1 實(shí)施PAC使流產(chǎn)婦女得到高效、長(zhǎng)期、操作性強(qiáng)的科學(xué)避孕知識(shí)及健康教育 本研究中，實(shí)施PAC婦女的避孕知識(shí)行為得分較之前顯著提高。實(shí)施PAC過(guò)程中，初診時(shí)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)流產(chǎn)婦女而言，具有很好的引導(dǎo)作用，認(rèn)知的缺失與答題的困惑，使流產(chǎn)婦女的參與性及主觀能動(dòng)性更強(qiáng)。單獨(dú)咨詢過(guò)程中，她們普遍提出更多的問(wèn)題，在充分獲知相關(guān)知識(shí)后，結(jié)合自身的實(shí)際情況，選擇適合自己的最好的避孕方法。在分析既往避孕失敗原因時(shí)，普遍存在避孕知識(shí)欠缺及不掌握正確使用避孕藥具方法的問(wèn)題，如口服避孕藥并不知曉必須每天同一時(shí)間服用，連續(xù)服用21 d，停藥7 d后開(kāi)始下一輪的服用，若是漏服，應(yīng)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施；而對(duì)于如何正確使用避孕套，相當(dāng)一部分人并不知道用前需檢查避孕套的完整無(wú)缺，且必須全程使用等。PAC的實(shí)施，使婦女獲得了避孕知識(shí)及了解了有效的避孕措施。科學(xué)避孕需長(zhǎng)期堅(jiān)持，咨詢員在實(shí)施咨詢時(shí)，重點(diǎn)告知高效避孕藥具的使用方法及注意事項(xiàng)是保證措施落實(shí)的關(guān)鍵點(diǎn)。流產(chǎn)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的電話回訪需關(guān)注其避孕措施落實(shí)的情況及后續(xù)遇到具體問(wèn)題的處理，使婦女得到高效、長(zhǎng)期、操作性強(qiáng)的科學(xué)避孕健康教育。

4.2 實(shí)施PAC使婦女掌握了有效的避孕方法，降低了重復(fù)流產(chǎn)率，減少流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生 本研究將醫(yī)院內(nèi)流產(chǎn)與計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)進(jìn)行有效組合，在流產(chǎn)后服務(wù)流程的具體實(shí)施中，充分利用流產(chǎn)婦女就診、候診的機(jī)會(huì)進(jìn)行流產(chǎn)后避孕和并發(fā)癥防治的宣教。先在流產(chǎn)婦女候診時(shí)免費(fèi)派發(fā)關(guān)于人工流產(chǎn)、生殖保健、有效避孕知識(shí)宣傳手冊(cè)，使患者有充分時(shí)間閱讀、理解、思考、選擇；利用患者等候各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)流產(chǎn)婦女及伴侶進(jìn)行咨詢，結(jié)合具體的避孕藥具進(jìn)行展示，增加其感性認(rèn)識(shí)，幫助其選擇符合個(gè)體需要的避孕措施。另外，利用患者手術(shù)當(dāng)日晨等待手術(shù)的時(shí)間，再次進(jìn)行集體宣教。術(shù)后復(fù)蘇室的觀察時(shí)間內(nèi)，再次強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的防治，指導(dǎo)高效避孕。流產(chǎn)后電話隨訪，更及時(shí)地給流產(chǎn)后婦女以指導(dǎo)。密集的形式多樣的健康教育方式，使流產(chǎn)婦女對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握牢固；本研究結(jié)果顯示：醫(yī)院內(nèi)流產(chǎn)服務(wù)可以提高流產(chǎn)婦女的生殖保健知識(shí)水平，提高高效避孕措施的使用率，能有效降低重復(fù)流產(chǎn)率。

[1]王金玲,高山鳳.高危人工流產(chǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009（2）:99-101.

[2]程利南.人工流產(chǎn)后的避孕指導(dǎo)與服務(wù)[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué),2008,15（2）：126-128.