二維彩超引導(dǎo)下血管橫截面穿刺行PICC置管

楊婉儀，彭美榮，余晉濤，陳少敏，葉 平，梁錦嬋

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山528300）

超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)(modified seldinger tehnique,MST)是目前國際上行PICC置管廣泛使用的穿刺技術(shù)，此方法能使血管條件差的患者得到治療，提高了PICC置管成功率[1]，同時(shí)減少了機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、血栓形成等并發(fā)癥[2-3]。該技術(shù)操作時(shí)使用的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)是由廠家提供的專用機(jī)-巴德Site～Rite*5，因每次使用前必須與廠家聯(lián)系排期，近1年內(nèi)，國內(nèi)幾間大型的醫(yī)院已自行購入該儀器，但因儀器價(jià)格昂貴，用途僅局限于血管穿刺，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未購入該設(shè)備，仍依靠廠家提供儀器，極大限制了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，使血管條件差的患者喪失置管機(jī)會(huì)。我院結(jié)合自身?xiàng)l件，嘗試在二維彩超引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，成功置管123例,取得滿意效果,現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年1月—2013年11月外周血管條件差、盲穿置管困難或主動(dòng)要求在前臂置管的患者123例，其中男58例，女65例，年齡23～88歲，平均55.7歲，其中腫瘤患者84例，39例為腦外傷術(shù)后或腦血管意外患者，均簽署置管知情同意書，符合置管條件。

2 材料與方法

2.1 儀器及材料 美國通用公司生產(chǎn)的HD11XE二維彩超，探頭頻率為11～12 MHz；巴德公司微插管鞘穿刺組件、4 Fr三向瓣式PICC、21 G超聲系統(tǒng)穿刺針架（因我院的B超機(jī)不能套導(dǎo)針器，僅使用包內(nèi)的無菌探頭罩、無菌耦合劑和橡皮圈）、無菌棉簽。

2.2 操作方法

2.2.1 評(píng)估靜脈 超聲探頭從肘窩上2 cm的內(nèi)側(cè)往上探查貴要靜脈，了解動(dòng)靜脈關(guān)系、靜脈分支，確定靶血管，測(cè)量靶血管橫截面直徑、血管離皮膚深度（從橫截面的中點(diǎn)開始測(cè)量）。留置PICC期間為了不影響局部組織的血供及靜脈回流，減少靜脈炎的發(fā)生，置管靜脈血管直徑應(yīng)大于所選擇PICC直徑的2倍[4-5]。目前巴德公司4 Fr三向瓣式PICC的外徑為1.4 mm，故本組患者選擇的血管直徑均在大于0.28 mm。

2.2.2 測(cè)量置管長度和臂圍 用記號(hào)筆在靶血管同一水平的皮膚上作標(biāo)記，以標(biāo)記作為穿刺點(diǎn)水平預(yù)測(cè)量置管長度，在肘橫紋上10 cm測(cè)量臂圍。

2.2.3 穿刺 常規(guī)消毒、建立無菌區(qū)域，套上無菌B超探頭罩，扎止血帶，將無菌耦合劑涂于穿刺皮膚，左手固定探頭在皮膚上，顯示靶血管的橫截面（呈圓形黑洞）；右手持無菌棉簽，用棉簽頭按壓皮膚以試探下針位置（按壓到血管上方時(shí)“黑洞”頂部略下陷變形），大約在“黑洞”中央位置下陷作為下針點(diǎn)，用棉簽頭稍用力按下皮膚，形成1個(gè)小圓形的壓跡。左手固定探頭，右手換持穿刺針，以壓跡為穿刺點(diǎn)，雙眼注視B超屏幕入針，以45°～70°角先入皮下，見穿刺針“光點(diǎn)”再沿“黑洞”方向緩慢進(jìn)針，當(dāng)看見“黑洞”頂部有被外力壓迫略為變形下陷之后又恢復(fù)原狀的瞬間為穿刺針尖刺破血管進(jìn)入血管的圖像，此時(shí)可見針尾滴血。見回血后左手放下探頭固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針緩慢送入，當(dāng)認(rèn)為導(dǎo)絲已進(jìn)入血管后，松止血帶，繼續(xù)推送導(dǎo)絲入血管，保留導(dǎo)絲在體外10～15 cm。在穿刺點(diǎn)注射2%利多卡因0.1～0.3 mL局部麻醉，持?jǐn)U皮刀壓在導(dǎo)絲上方平行推進(jìn)1/3～1/2擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，由導(dǎo)絲尾部穿入血管鞘穿刺組件。把血管鞘全部送入血管，扭開血管鞘組件的鎖，將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一同撤出，送入導(dǎo)管，將導(dǎo)管置入預(yù)測(cè)長度后助手B超檢查頸靜脈，了解導(dǎo)管有無誤入頸靜脈。無發(fā)現(xiàn)異常，退血管鞘，雙手將鞘管撕裂，撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲后修剪長度安裝連接器。若實(shí)際穿刺點(diǎn)與預(yù)測(cè)穿刺點(diǎn)不在一水平上，可根據(jù)兩者的距離增減導(dǎo)管置入長度后拔導(dǎo)絲、剪管、安裝連接器。

3 結(jié)果

在接受置管的123例患者中，置管成功122例，成功率為99.1%；其中1針穿刺成功率86.2%（105例），2針穿刺成功率10.6%（13例），3針穿刺成功率3.2%（4例）。貴要靜脈穿刺置管的119例，3例因貴要靜脈深且細(xì)改穿肱靜脈或腋靜脈置管成功。所穿刺的血管直徑在2.8～5.4 mm，平均為3.91 mm，距離表皮0.2～2.8 cm，平均0.85 cm。8例在送管過程中出現(xiàn)靜脈痙攣，經(jīng)熱敷5 min后送管順利。

4 討論

4.1 二維彩超引導(dǎo)下血管橫截面穿刺置入PIC C成功率較高，適用于基層醫(yī)院 超聲引導(dǎo)下改良MST技術(shù)進(jìn)行PICC置管，穿刺針小，在局麻下進(jìn)行，減少患者疼痛的同時(shí)穿刺成功率高，而且在上臂置管，不受肘關(guān)節(jié)活動(dòng)影響，患者生活質(zhì)量提高，近年來此項(xiàng)技術(shù)迅速開展。較多未購進(jìn)Site～Rite*5超聲系統(tǒng)的醫(yī)院也嘗試在普通B超機(jī)下開展研究，胡君娥等[6]利用彩超，根據(jù)貴要靜脈走向在體表上用龍膽紫作3個(gè)點(diǎn)定位后穿刺，置管成功率為100%。言克莉等[7]脫離導(dǎo)針器，用直接穿刺法行PICC置管，成功率為99.8%。本研究穿刺方法易掌握、定位簡(jiǎn)單，與使用Site～Rite*5超聲系統(tǒng)的穿刺方法大致相同，同樣是顯示血管橫截面穿刺，區(qū)別在于二維彩超的探頭不能安裝MST穿刺專用導(dǎo)針器，穿刺時(shí)左右手配合要較好，而Site～Rite*5超聲系統(tǒng)根據(jù)血管深度在探頭上安裝導(dǎo)針器，穿刺針插入導(dǎo)針器引導(dǎo)穿刺，一次血管穿刺準(zhǔn)確率較高[8]，但因在血管頂部穿刺，穿刺血管上方必須無動(dòng)脈。二維彩超雖然無導(dǎo)針器引導(dǎo)穿刺，但靈活性較強(qiáng)，穿刺時(shí)可隨靶靜脈的移動(dòng)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向。本組有1例在肱靜脈置管患者，穿刺靜脈在動(dòng)脈下方，在血管側(cè)面斜向進(jìn)針，調(diào)整角度后能穿刺置管成功。

4.2 二維彩超引導(dǎo)下血管橫截面穿刺置入PIC C的注意事項(xiàng)

4.2.1 掌握儀器基本控制鍵 護(hù)士獨(dú)立操作前，先要在B超室醫(yī)生指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)血管穿刺的基本知識(shí)和彩超機(jī)基本功能鍵，學(xué)會(huì)動(dòng)靜脈的判斷、導(dǎo)管發(fā)生頸靜脈異位的判斷、血管深度和直徑的測(cè)量、B超檢查的條件（部位）選擇、增益（圖像大小和清晰度）、畫面凍結(jié)等。

4.2.2 選擇合適的穿刺角度及方向 根據(jù)血管的深度以45°～70°度進(jìn)針，穿刺時(shí)必須注視屏幕，血管越淺進(jìn)行角度越小，若進(jìn)針角度過大，入導(dǎo)絲時(shí)須要壓低角度，容易使用針頭脫出血管導(dǎo)致穿刺失敗。若穿刺針進(jìn)入皮下后針頭不在血管正上方，不要將針頭拔出，可將針頭稍退出少許，動(dòng)一下穿刺針以在B超上觀察到針頭位置，再順黑洞方向入針。若穿刺的深靜脈正上方有動(dòng)脈，不能在血管頂部進(jìn)針，必須斜向進(jìn)針，進(jìn)針后調(diào)整角度避開動(dòng)脈。

4.2.3 把握松開止血帶時(shí)機(jī) 見穿刺尾部滴血后，左手必須持穩(wěn)穿刺針，先入導(dǎo)絲，保證送入的導(dǎo)絲越過穿刺針斜面后方可松開止血帶 （導(dǎo)絲通過針頭斜面時(shí)有刮割感）。若先松開止血帶再入導(dǎo)絲，突然開放的血流容易將穿刺針沖離血管，導(dǎo)致穿刺失敗。

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