經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的體會(huì)

王 應(yīng)趙開(kāi)學(xué)

（1 四川省巴中市巴州區(qū)紅十字醫(yī)院，四川 巴中 636000； 2 四川省巴中市巴州區(qū)疾控中心，四川 巴中 636000）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的體會(huì)

王 應(yīng)1趙開(kāi)學(xué)2

（1 四川省巴中市巴州區(qū)紅十字醫(yī)院，四川 巴中 636000； 2 四川省巴中市巴州區(qū)疾控中心，四川 巴中 636000）

目的探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生臨床療效效果。方法以我院2011年至今開(kāi)展的66例良性前列腺增生患者采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療。結(jié)果經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成功率為98%，無(wú)失敗病例。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生安全、有效，利于患者接受，值得推廣。

前列腺增生；電切術(shù)；尿道；療效；體會(huì)

我院自2011年8月至2013年12月，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生66例，療效很好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組選擇我院2011年至今開(kāi)展良性前列腺增生采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的患者66例。年齡為53～85歲，平均年齡 69.6歲；一度腫大5例；二度腫大51例，三度腫大10例。

1.2 麻醉：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行。亦可選用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛，給術(shù)者提供有利操作條件；全身麻醉可以消除患者緊張情緒，亦可提供肌肉松弛條件，利于膀胱適當(dāng)充盈，使于觀察視野。

1.3 手術(shù)步驟：①手術(shù)采取截石體位，在手術(shù)臺(tái)下端連接引流液盤(pán)，將多余引流液引入其中；同時(shí)，引流液通過(guò)篩子流入盛盤(pán)中，篩子中截留前列腺組織片，作為活檢組織。②在每次進(jìn)行電切術(shù)之前，都要對(duì)手術(shù)機(jī)械的運(yùn)行狀況進(jìn)行檢查，以保證整臺(tái)手術(shù)的順利進(jìn)行。③在正式手術(shù)之前，需要對(duì)患者的尿道膀胱進(jìn)行檢查，包括了解患者的膀胱、前列腺、外括約肌、后尿道精阜等；最后，根據(jù)患者尿道粗細(xì)的實(shí)際情況，確定選擇電切鏡的大小[1]。④首先，利用金屬探子試探患者尿道管徑的大小，使用電切鏡尋找體內(nèi)標(biāo)志物；注意在此期間需要不間斷地注入潤(rùn)滑劑；其次，將電切鏡的外鞘插入體內(nèi)、抽出鏡芯，更換電切鏡手術(shù)鏡。精阜是該手術(shù)的主要標(biāo)志物，不能盲目切除；將電切鏡前端尖銳部分放置在精阜下方，此時(shí)注意觀察前列腺兩側(cè)葉是否受到壓迫作用，緩慢推進(jìn)電切鏡，判斷兩側(cè)葉的實(shí)際大小、是否存在兩側(cè)葉不規(guī)則、不均勻等現(xiàn)象；如果存在，則可能為腫瘤。另外，在膀胱頸部，也要注意觀察前列腺是否存在中葉腫大問(wèn)題，掌握輸尿管口的具體為止，在進(jìn)行電切處理時(shí)避免損傷這些部位。如果采用電切處理方法，需要熟練掌握相關(guān)的標(biāo)志物，應(yīng)該同時(shí)切除膀胱頸部和前列腺；如果不采用電切處理方法，術(shù)后容易發(fā)生梗阻，需謹(jǐn)慎選擇。⑤切出前溝槽切出前溝槽的目的是測(cè)定側(cè)葉前面的確切長(zhǎng)度，并將側(cè)溝深切到包膜。其余的側(cè)葉電切（切出側(cè)溝槽和切除腺瘤的實(shí)體）可參照該葉的全長(zhǎng)電切長(zhǎng)條片，這樣可在短時(shí)間內(nèi)切除大量的前列腺組織。但切不可在前溝槽切除過(guò)長(zhǎng)條片。應(yīng)將前溝槽切到精阜水平即可。若首先電切患者的右側(cè)葉，則從膀胱頸部10點(diǎn)的部位先電切二條片，顯露膀胱頸部環(huán)狀肌紋，然后加深該溝槽的深度。在電切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形態(tài)。如電切的是增生的前列腺組織，則呈細(xì)顆粒狀。下一步是將溝槽仔細(xì)伸延到精阜水平，但不得越過(guò)。伸延時(shí)，只能一次一小條片，在兩次電切之間應(yīng)一再核實(shí)精阜位置，電切最后的條片時(shí)，應(yīng)首先將電切鏡的尖端剛好放在精阜的下緣，然后將電切鏡旋轉(zhuǎn)并牢牢把住，這樣電切最后條片才不致?lián)p傷精阜。加深此溝槽是從緊連膀胱頸之下處開(kāi)始，因環(huán)狀纖維在該處終止，而腺組織在此處開(kāi)始。須一小條片一條片地切除腺組織。同時(shí)要將縮窄環(huán)帶切除，直到溝槽由膀胱頸到精阜平整地切出，包膜全長(zhǎng)度顯露。這層包膜實(shí)際是前列腺的假包膜。假包膜與腺瘤之間交界處就是開(kāi)放性前列腺切除術(shù)的分離平面，而經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)亦應(yīng)以此為界面[2]。電切時(shí)，包膜可由其特定的結(jié)構(gòu)形態(tài)辨認(rèn)，它與膀胱頸部的環(huán)狀纖維不同，其纖維是交織的，但纖維的總方向仍然是環(huán)狀的。前溝槽做在側(cè)葉的前緣，所以在包膜顯露之前，無(wú)需在前溝槽切除太多腺組織。⑥切割側(cè)溝槽切割側(cè)溝槽的目的是要確定電切的外側(cè)范圍，按這種方法電切腺組織時(shí)，可切斷其大部血供，使側(cè)葉的實(shí)體可被很快切除而無(wú)過(guò)多出血。在電切前溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡轉(zhuǎn)向前方，面對(duì)溝槽，而在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡逐漸轉(zhuǎn)向，使之面對(duì)后方，其余的電切都是在電切鏡面對(duì)后方的情況下進(jìn)行。在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)首先在前溝槽背側(cè)腺組織的外側(cè)緣切割側(cè)溝槽的第一條片，然后繼續(xù)一條片一條片地電切，加深溝槽，直到包膜。起初，初學(xué)者最好將電切鏡保持靜止不動(dòng)，這樣就可使每一條片的長(zhǎng)度限制在電切環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度，以后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，可供移動(dòng)電切鏡，逐漸切出較長(zhǎng)的條片[3]。包膜大血管出血時(shí)，在繼續(xù)電切之前，應(yīng)該很好止血。大多數(shù)的出血點(diǎn)都剛好在膀胱頸之下。前列腺動(dòng)脈多在7～8點(diǎn)或4～5點(diǎn)處。

2 體 會(huì)

2.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①該手術(shù)屬于非開(kāi)放性手術(shù)，患者身體不會(huì)留下瘢痕，具有美觀性；在手術(shù)過(guò)程中，只要通過(guò)尿道插入電切鏡，即可完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，不需要再切開(kāi)皮膚組織，術(shù)后瘢痕少；②手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，治療速度快；當(dāng)電切鏡進(jìn)入患者尿道之后，可很快到達(dá)前列腺組織，除去了傳統(tǒng)手術(shù)中的繁瑣操作程序，節(jié)約術(shù)中時(shí)間，減少患者的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)創(chuàng)傷面小，患者痛苦少。由于該手術(shù)屬于非開(kāi)放性，手術(shù)時(shí)間較短，患者的恐懼感與傳統(tǒng)手術(shù)相比較小，尤其患有尿道前列腺的患者多為老年男性，考慮到年齡、心理承受、身體承受等能力，該手術(shù)的適應(yīng)性更高，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較低；④該手術(shù)的適用范圍較廣，且可以重復(fù)性操作；一方面前列腺增生過(guò)大患者可利用尿道電切術(shù)切除前列腺增生組織；另一方面如果以往患者進(jìn)行過(guò)開(kāi)放性的傳統(tǒng)手術(shù)，但是術(shù)后仍有殘留、臨床癥狀沒(méi)有緩解，也可再次實(shí)施非開(kāi)放性手術(shù)。如果經(jīng)過(guò)該項(xiàng)手術(shù)后，患者復(fù)發(fā)，可再次嘗試使用電切術(shù)，改善梗阻問(wèn)題。⑤適合大部分患者，一些有心肺合并癥狀的高?；颊卟荒芙邮荛_(kāi)放性手術(shù)，也能經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)順利治療。⑥術(shù)中術(shù)后出血少，由于采用了雙極問(wèn)路及低溫切割，加之極有限的熱傳透，電凝組織發(fā)白，極少炭化減少了術(shù)中出血和術(shù)后焦伽脫落而致再出血。

2.2 熟練掌握操作技巧：①一般情況下，攝像頭的標(biāo)志點(diǎn)在“12點(diǎn)”方向，醫(yī)師采用“槍式握法”，保證術(shù)中操作的規(guī)范性；在操作過(guò)程中，注意保持?jǐn)z像頭的平穩(wěn)性，保證手腳協(xié)調(diào)；②切割腺體。要求手術(shù)醫(yī)師具有較強(qiáng)的判斷與識(shí)別能力，能夠了解手術(shù)的方位、深度等，如外科包膜刺破后可見(jiàn)脂肪組織；膀胱頸部主要為白色的環(huán)形纖維組織；在腺體切割過(guò)程中，要注意有序性，注意切割環(huán)的移動(dòng)速度保持平穩(wěn)；③腺體尖部處理：在處理精阜兩側(cè)及遠(yuǎn)端時(shí)要加強(qiáng)注意，一般采取推剝或者薄切方式，這樣可以避免發(fā)生“瓣膜”現(xiàn)象，否則可能影響患者術(shù)后正常排尿。④膀胱頸口處理：膀胱頸口電切應(yīng)達(dá)膀胱三角同一水平面，以防頸口出現(xiàn)“堤壩樣”改變，但初切過(guò)度可出現(xiàn)膀胱頸口黏膜與腺體包膜撕脫開(kāi)，容易導(dǎo)致局部出血和沖洗液外滲。須在手術(shù)基本結(jié)束時(shí)處理；⑤手術(shù)結(jié)束之后，在低壓狀態(tài)下觀察是否發(fā)生靜脈竇出血現(xiàn)象，如果存在需要徹底止血，并沖洗組織，避免發(fā)生尿管堵塞；⑥一般實(shí)施前列腺電切術(shù)后，3～5 d為創(chuàng)面水腫高峰期，因此一般術(shù)后6～7 d拔管；在拔管之前，需要進(jìn)行加壓膀胱沖洗，及時(shí)吸出組織殘留及血液凝塊，避免拔管之后造成排尿困難，增加患者痛苦。

從本組研究結(jié)果來(lái)看，患者對(duì)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的手術(shù)效果較為滿(mǎn)意，近期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，手術(shù)相對(duì)安全，已成為當(dāng)前治療前列腺增生的方法之一，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[1] 余良,劉春曉,張風(fēng)林,等.經(jīng)尿道雙極汽化治療前列腺增生癥療效觀察(附50例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450-452.

[2] 王行環(huán),王懷鵬,陳浩陽(yáng),等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(5): 318-320.

[3] 李義,葉敏,王加強(qiáng),等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治[J] .中華泌尿外科雜志,2005,26(2):121-124.

R697.3

B

1671-8194（2014）36-0162-02