經(jīng)消化道有機磷類中毒患者的臨床護理

李艷麗

（吉林省大安市月亮泡中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131307）

經(jīng)消化道有機磷類中毒患者的臨床護理

李艷麗

（吉林省大安市月亮泡中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131307）

有機磷中毒；臨床護理

有機磷類多屬于有機磷酸酯類化合物，可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道進入機體，導致人迅速出現(xiàn)中毒的癥狀。由于發(fā)病急、速度快，急性有機磷類中毒可短時間危及患者的生命，因此，必須在第一時間進行搶救。經(jīng)消化道有機磷類中毒是農村常見的急性中毒性疾病，及時清除毒物，防止再吸收，以細致的觀察力和高度的責任心及時把握好病情演變，經(jīng)過對患者采取積極的搶救措施和精心護理，才能保證搶救成功的有效進行，才能獲得比較滿意的治療效果。為此，筆者對經(jīng)消化道有機磷類中毒的臨床護理總結如下。

1 急救護理

患者入院后需要先了解患者的病史，觀察患者中毒的癥狀及體征，依據(jù)中毒的藥物以及服用的劑量，及時迅速診斷出患者中毒的程度。

1.1 迅速清除毒物，防止再吸收[1]：經(jīng)消化道吸收者無論多長時間都不應放棄洗胃，有效洗胃是搶救成功的關鍵，洗胃越迅速徹底，就越能減少患者對毒物的吸收。應爭分奪秒，忙而不亂。首先明確毒物的種類，選擇合適的洗胃液。一般比較常用的洗胃液有清水、碳酸氫鈉、生理鹽水、高錳酸鉀。洗胃液多選用20～32 ℃的溫開水。水溫過熱或過低都會加重患者的病情。1605、1059、樂果等可用清水或2%～4%碳酸氫鈉洗胃，禁用高錳酸鉀。在毒物不明時，選用清水洗胃，既安全又方便。洗胃應徹底、反復進行，先抽吸胃內容物，再灌入洗胃液，直至洗出胃液清澈無農藥味澄清為止。徹底洗胃后經(jīng)由洗胃管注入緩瀉劑（125 mL 20%甘露醇），以加快殘留在胃腸道內的毒物排泄。在洗胃時，護士首先要了解電動洗胃機的原理，掌握操作技術。隨時觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)洗胃時出現(xiàn)的問題。每次灌入量一定不超過500 mL，防止“多灌少排”，“少灌多吸”。洗胃時患者應取左側臥位，頭低位并轉向一側，以免洗胃液流入氣管內。插胃管前，應用液體石蠟涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55 cm，約前額發(fā)際至劍突水平，插管時動作要輕，同時注意觀察患者有無嗆咳、發(fā)紺及呼吸困難。胃管插入后應常規(guī)檢查是否在胃內，并先抽吸胃內容物留取標本。每次灌注量為400～500 mL液體，利用虹吸原理吸出，反復多次，以求徹底清除未被吸收毒物，洗胃時應仔細觀察面色、呼吸、脈搏，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.2 迅速建立靜脈通道：選擇粗，直易于固定的血管，一條輸入解磷定等膽堿酯酶復能劑，另一條遵醫(yī)囑注射阿托品，同時密切觀察有無達到“阿托品”化或阿托品中毒征象，若發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師并配合對癥處理，并根據(jù)醫(yī)囑調整阿托品用量。

1.3 促進已吸收的毒物排泄：①利尿排毒：多毒物可由腎臟排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；②補液：立即補液是促使毒物隨尿排出簡單措施。補液的滴速約200～400 mL/h，靜脈補液以5%葡萄糖鹽水及5%葡萄糖液為宜。也可在洗胃結束時，由胃管灌注滲透性導瀉藥如5%硫酸鈉100 mL或20%甘露醇100 mL，故可促進利尿，沖淡毒物，保護腎功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水腫、腦水腫。③堿化尿液：改變pH值可促使毒物由尿排出，常用碳酸氫鈉使尿液堿化。④拮抗與解毒：常用的有機磷特效解毒藥物為阿托品和膽堿酯酶復活劑解磷定和氯磷定等。

2 應用解毒藥物的觀察和護理

早期、足量、反復給予阿托品和膽堿酯酶復活劑等藥物進行積極地搶救，24 h內是給藥的黃金時間[2]。

2.1 解毒劑的應用：解毒劑的應用原則為：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，從而減輕毒蕈堿樣癥狀，改善呼吸中樞抑制。可根據(jù)病情遵醫(yī)囑每5～10 min或1～2 h給藥一次，直到癥狀明顯好轉或出現(xiàn)“阿托品化”的表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間。阿托品化的表現(xiàn)包括：瞳孔散大、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音減少、心率增快等。此時應遵醫(yī)囑減少阿托品劑量或停用，同時密切觀察病情變化。若患者皮膚潮濕瞳孔縮小，面色蒼白，出現(xiàn)多肺部啰音及心率減慢為阿托品用量不足，應根據(jù)醫(yī)囑及時加大劑量。仔細觀察患者皮膚是黏膜濕潤還是干燥，有沒有流口水或肌束震顫的現(xiàn)象，肺部呼吸音是不是正常，一定要防止阿托品中毒及反跳。

2.2 膽堿酯酶復能劑的應用觀察及護理：主要應用藥物有解磷定，其主要作用是解除肌肉顫動、抽搐等煙堿樣癥狀。但不能對抗呼吸中樞的抑制，所以必須與阿托品合用，需盡早用藥，邊洗胃邊應用。首次應足量給藥，使膽堿酯酶活性穩(wěn)定在大于正常參考值的50%～60%時方可遵醫(yī)囑停藥觀察。應用時忌與堿性藥物配伍，因容易被水解成劇毒物。解磷定藥液刺激性較強，使用時緩慢靜推或靜滴，并防止漏與皮下，更不宜肌內注射。

3 嚴密觀察病情和生命體征[3]

3.1 密切觀察病情變化：發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。如呼吸、血壓、脈搏、體溫等。嚴密觀察神志、瞳孔的變化有助于準確判斷病情，瞳孔縮小為有機磷中毒的特征性表現(xiàn)，如5～10 min巡視患者1次，并保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，必要時吸痰。同時心電監(jiān)護，如患者意識清醒后再度昏迷，同時伴意識障礙者應立即通知醫(yī)師，并協(xié)助給予相應處理。如強心、利尿、脫水等并及時記錄。

3.2 密切觀察呼吸衰竭的發(fā)生：急性有機磷農藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，特別是中樞性呼吸衰竭和急性肺水腫。中毒早期由于呼吸道分泌物增加且常伴有肺水腫，常因呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制所致的呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，維持呼吸功能至關重要。必要時吸痰以保持氣道通暢，緊急時行氣管插管，充分供氧，提高呼吸道通氣量。48 min以后自主呼吸仍不能恢復，應給予氣管切開，使用正壓機械呼吸，護士應熟練掌握氣管切開護理和呼吸器管理。

3.3 密切觀察“反跳”“猝死”的發(fā)生：反跳與猝死一般發(fā)生在中毒后2～7 d，反跳前癥狀明顯，但是病情速度快，其病死率較高。因此應嚴密觀察反跳的先兆癥狀，一旦患者出現(xiàn)神志由清變?yōu)槭人?、昏睡變?yōu)榛杳?，面色由紅潤變?yōu)槲S，已散大瞳孔又縮小，胸悶、流口水、語言含糊不清，應考慮反跳，須立即報告醫(yī)師進行必要的處理，如遵醫(yī)囑靜脈補充阿托品，再次達到“阿托品化”，同時進行強心、利尿、脫水等治療。也有少數(shù)患者在急性癥狀緩解后，在急性中毒后1～4 d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”，其最主要表現(xiàn)是肌無力，護士應注意觀察，隨時報告醫(yī)師緊急處理。

4 基礎護理

4.1 飲食護理：有機磷類中毒洗胃禁食1～2 d，選擇低糖，低脂飲食，由少到多，由流質、半流質、逐步過度到普食。由于反復洗胃使患者胃黏膜、食道充血水腫，甚至損傷，據(jù)有關資料分析說明有機磷中毒反跳與過早進食有密切關系，因此，24 h內絕對禁食，以利于水腫和損傷的減輕，重度中毒者禁食時間應更長一些，之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護胃黏膜和食道，不喝牛奶的可選用一些流質飲食，如無不適，以后可進食半流質，最后到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進，飲食宜清淡溫冷，不宜高蛋白、高脂肪、高糖類飲食，同時保證充足的維生素。

4.2 心理護理：有針對性地實施心理護理，特別是口服有自殺傾向者，使患者有良好的心態(tài)，使入院前失望，痛苦的情緒恢復平衡，消除思想顧慮，正確對待疾病，積極配合治療。溝通是心理護理的主要方式，通過主動與其交流，根據(jù)不同的心理特點予以心理疏導，了解其心理變化，幫助患者樹立良好的心理狀態(tài)，以誠摯的態(tài)度為患者提供情感上的支持，使其從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。

4.3 生活護理：有機磷類中毒患者病室保持安靜，屋內溫度和濕度適宜，床鋪干凈、整潔，有利于患者病情的恢復。即時為患者翻身，做好口腔護理的工作，防止口腔黏膜感染，減少并發(fā)癥。早晚用樟腦酒精按摩骨隆突處皮膚，有效地預防壓瘡的發(fā)生。

有機磷類中毒具有病情急、發(fā)展速度快、病死率高的特點，可抑制體內膽堿酯酶的活力，使其失去水解乙酰膽堿的能力。在護理中，及時、徹底地清除患者的毒物，是搶救是否成功最關鍵的一步。及時徹底地洗胃，防止毒物在胃內擴散，減少了毒物向腸道漫延，同時也就減少了腸道對毒物的吸收。阿托品的及時有效的應用是治療的關鍵，可提高搶救的成功率。當患者達到阿托品化之后，一定要根據(jù)阿托品化的指標，間隔適當?shù)臅r間，反復應用阿托品，以維持阿托品化，維持用藥一般為2～3 d，否則有可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。所以，急性有機磷類中毒患者搶救過程中，護理人員要時刻觀察患者病情的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)并預防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 周秀華.急救護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 戎燕燕.68例急性有機磷農藥中毒的臨床表現(xiàn)及急救護理[J].中國初級衛(wèi)生保健,2009,23(8):101-102.

[3] 李志玲,王輝.重度有機磷農藥中毒甘露醇導瀉合理用量的護理研究[J].齊魯護理雜志,2004,10(4):241.

R473.5

A

1671-8194（2014）29-0344-02