解剖安全邊界治療感染型先天性耳前瘺管的療效觀察

張 勇連 岡羅旭麗王詠峰* 李 宏肖 軍于志剛南建蓉

（1 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市第二人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，新疆 昌吉 831100；2 福建省泉州市光前醫(yī)院五官科，福建 泉州 362321）

解剖安全邊界治療感染型先天性耳前瘺管的療效觀察

張 勇1連 岡2羅旭麗1王詠峰1* 李 宏1肖 軍1于志剛1南建蓉1

（1 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市第二人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，新疆 昌吉 831100；2 福建省泉州市光前醫(yī)院五官科，福建 泉州 362321）

目的探討解剖安全邊界治療感染型先天性耳前瘺管的療效。方法對77例單側感染型先天性耳前瘺管手術患者進行回顧性分析，其中35例患者采用手術顯微鏡下直接分離法（A組），42例患者采用解剖安全邊界的手術方式（B組）。結果術后隨訪1～2年，A組術后復發(fā)3例，行二次手術后痊愈。B組術后無復發(fā)。結論采用解剖安全邊界手術方式治療感染型先天性耳前瘺管，簡便易用，安全高效。

先天性耳前瘺管；顯微外科手術；解剖安全邊界

先天性耳前瘺管是一種臨床上常見的耳科疾病，將反復發(fā)生感染的耳前瘺管徹底切除是防止術后復發(fā)的關鍵。本文旨在探討解剖安全邊界治療感染型先天性耳前瘺管的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2008年3月至2012年3月我院收治的77例單側感染型先天性耳前瘺管，發(fā)病時間3個月～8年，右耳54例，左耳23例?；颊吲R床表現(xiàn)為耳屏前皮膚反復紅腫，部分有局部流膿。35例患者采用亞甲藍注入顯微鏡下直接分離法為A組。男20例，女15例；發(fā)病年齡4～43歲；術前有切開引流排膿史30例。42例患者采用解剖安全邊界的手術方式為B組。男24例，女18例；發(fā)病年齡2～45歲；有切開引流排膿史37例，有一次外院手術史3例，兩次外院手術史1例。

1.2 手術方法：根據患者年齡及身體狀況，采用局部浸潤麻醉或氣管插管靜脈復合麻醉。A組采用術前1 d亞甲藍注入瘺管，在手術顯微鏡放大下辨認并直接分離瘺管。術后放置靜脈頭皮針軟管引流，傷口加壓包扎，其中1例局部皮膚缺損較大，給予植皮，手術時間平均為1 h。B組采用解剖安全邊界的手術方式，不使用手術顯微鏡。手術中不刻意尋找瘺管，而是解剖出接近瘺管的必然正常的組織邊界，如同進行頸清掃術一樣，分離出安全邊界，即可達到完整切除病變的目的。最后放置頭皮針軟管引流，直接縫合皮膚，傷口加壓包扎。手術時間平均為30 min。術后第1天換藥時拔出引流管，去除加壓。給予抗生素3 d。第7天拆線。隨訪1～2年。

1.3 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗作統(tǒng)計學處理。

2 結 果

術后隨訪1～2年。A組35例術后復發(fā)3例，復發(fā)率8.6%，均行二次手術后痊愈。B組42例術后無復發(fā)，切口均一期愈合，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者傷口瘢痕情況相同。

3 討 論

據國內普查，先天性耳前瘺管的發(fā)病率約為1.2%，其中感染型的患者約占11.36%[1]。目前，國內針對感染型耳前瘺管手術的方法，無論是采用術前亞甲藍注入瘺管目視下的“管周分離法”，還是采用手術顯微鏡放大下辨認并分離瘺管的技術，均必須經過困難的尋找支離破碎外觀難辨的瘺管分支的低效率步驟[2]。況且感染后期即行手術，常因炎癥出血豐富，導致視野不清，更影響顯微鏡下瘺管的識別。

解剖安全邊界的手術方式進行感染型耳前瘺管切除，達到了完整徹底切除瘺管的目的。不需要注入染色劑，不需要顯微鏡等任何特殊的手術設備，手術中不刻意尋找瘺管，而是解剖出最接近瘺管的必然正常的組織邊界，如同進行頸清掃術一樣，分離出安全邊界，即可達到完整切除病變的目的。不受感染期手術出血影響，尤其適合反復膿腫切開或術后復發(fā)病例。因為手術中是直視下分離，不會增加損傷顳淺血管和神經的機會。因為速度較快，出血量相對更少。雖然比傳統(tǒng)分離術多切除少量軟組織，但術后隨訪，并未出現(xiàn)外觀的凹陷，與傳統(tǒng)術后瘢痕無異。

采用解剖安全邊界的術式首先要科學地確定一個離瘺管最近的安全的解剖邊界。先天性耳前瘺管是由于形成耳廓的第1、2鰓弓的小丘樣結節(jié)融合不良或第一鰓裂封閉不全所致，耳前瘺管位于皮膚下方的頸闊肌深面（在面部也稱為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)SMAS)與顳肌筋膜及腮腺咬肌筋膜之間，與顳淺動脈關系密切[3]。我們根據其解剖特點及查閱國內外文獻確定了感染型耳前瘺管手術的安全邊界，茲介紹如下。

要完整地切除瘺管，必然涉及瘺管的淺面、深面、后面、前面、上面和下面等6個方位的安全邊界。①淺面的安全邊界為皮膚。皮膚外觀無論多糜爛，都應該盡量予以保留。②深面的安全邊界為顳肌-腮腺筋膜淺面。③后面的安全邊界為切除軟骨膜與薄片軟骨后的肉眼可見的健康耳輪角軟骨。因為軟骨膜并非瘺管的屏障，經常會有部分肉眼難辨的瘺管組織侵入軟骨，如切不凈，極易導致術后復發(fā)[4]，故手術中應常規(guī)切除薄片狀軟骨以保證安全后面邊界，尤其復發(fā)的病例更要將切口內可見的軟骨全部切除。④前面安全邊界為感染型耳前瘺管原感染灶或感染后硬結的最前緣。⑤上面安全邊界可以通過分離瘺口上方的軟組織而確定，但不必清楚地暴露瘺管的外膜。因為瘺管多向下生長，故圍繞耳前瘺孔所做的梭形切口在上方可以輕松地分離上瘺管的上面邊界。但對少數伴乳突區(qū)紅腫的病例，要考慮有上行的分支，需仔細分辨并切除。⑥下面邊界為耳屏切跡平面。

采用解剖安全邊界的術式，不必清楚地暴露感染型耳前瘺管的外膜，只要解剖出安全邊界，即可將瘺管完整切除，手術速度比起傳統(tǒng)術式和顯微鏡下術式有很大的提高。不用刻意尋找和辨別瘺管，也就不會因為分辨不清而導致瘺管殘留的后果，可以大大提高完整切除率。這種術式經濟、簡便、高效、安全，易學易會，值得臨床推廣。

[1] 高凱,賀廣湘,鄧昊,等.先天性耳前瘺管研究進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(6):521-523.

[2] 陳小霞,賴世佳,張立慶,等.先天性耳前瘺管的手術治療[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2010,18(5):266-267.

[3] 鄭寬祎,李志峰,秦甫,等.先天性耳前瘺管手術時機的選擇和手術方法的應用經驗[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(16):755-756.

[4] 楊明,羅欣榮.先天性耳前瘺管47例治療分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2011,20(12):1498-1499.

Efficacy of Dissection of Margin of Safety in Treatment of Infectious Congenital Preauricular Fistula

ZHANG Yong1, LIAN Gang2, LUO Xu-li1, WANG Yong-feng1, LI Hong1, XIAO Jun1, YU Zhi-gang1, NAN Jian-rong1
(1 Department of Otorhinolaryngology, the Second People′s Hospital of Changji, Changji 831100, China; 2 Department of Otorhinolaryngology, Guangqian Hospital of Quanzhou, Quanzhou 362321, China)

ObjectiveTo explore efficacy of dissection of margin of safety in treatment of infectious congenital preauricular fistula.Methods77 surgical cases of unilateral infectious congenital preauricular fistula were retrospectively analyzed, including 35 cases dissected directly under the microscope (group A) and 42 cases dissected the margin of safety (group B).ResultsAfter 1-2 years of postoperative follow-up, 3 recurrent cases in group A recovered after the second surgery while no recurrence in group B.ConclusionDissecting margin of safety in treatment of infectious congenital preauricular fistula, is easy, safe and efficient.

Congenital preauricular fistula; Microsurgery; Anatomy the security boundary

R764.9

B

1671-8194（2014）29-0017-02

*通訊作者