顯微鏡下持續(xù)導(dǎo)航在鄰近重要功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

王重韌 趙 明 徐 欣

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

惡性腦膠質(zhì)瘤在腦白質(zhì)內(nèi)呈浸潤性生長且與周圍正常腦組織邊界不清，除去傳統(tǒng)意義上的腦功能區(qū)，額顳葉深部、胼胝體等部位的腦白質(zhì)纖維束多與大腦其他部位建立廣泛聯(lián)系來完成很多高級神經(jīng)活動，如認(rèn)知、情感、記憶、定時定向、語言等功能，其功能狀態(tài)近些年也逐漸受到重視［1］。我科2008-08—2012-11運(yùn)用顯微鏡持續(xù)導(dǎo)航技術(shù)，采用等體積切除的方法切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤37例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-08—2012-11我院神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤患者37例，男21例，女16例；年齡27～68歲，平均45.6歲。術(shù)前均行常規(guī)MRI薄層強(qiáng)化掃描及功能MRI，病變臨近中央前回運(yùn)動區(qū)11例，臨近額葉深面胼胝體區(qū)10例，顳葉后部Broca語言區(qū)4例，臨近中央后回感覺區(qū)4例，臨近基底節(jié)、丘腦區(qū)8例。5例患者為復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤。術(shù)前癥狀：頭痛33例，癲癇12例，對側(cè)肢體無力9例，對側(cè)肢體麻木4例，反應(yīng)遲鈍5例。術(shù)后病理證實(shí)：星型細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級13例，間變型星形細(xì)胞瘤Ⅲ級6例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級8例，間變混合型膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ～Ⅲ級4例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅳ級6例。

1.2 導(dǎo)航系統(tǒng)和顯微鏡定位裝置 術(shù)中使用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Landmark神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)中顯微鏡為德國Leica公司生產(chǎn)的OH-5型手術(shù)顯微鏡，其配置神經(jīng)導(dǎo)航接口，可直接與導(dǎo)航系統(tǒng)相連。

1.3 導(dǎo)航注冊及手術(shù)方式 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1d下午或當(dāng)天早晨備皮，行頭顱MR薄層增強(qiáng)掃描。成像參數(shù)：層厚2～4mm，層間距0，矩陣256×256，軸位掃描。病人全麻后，安裝Mayfield頭架，采用激光表面輪廓注冊法進(jìn)行注冊［2］，誤差＜4mm系統(tǒng)默認(rèn)注冊成功［3］。同時可將fMRI圖像與MRI圖像進(jìn)行融合，利用鼻尖、顴骨、眉間等解剖標(biāo)志驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。根據(jù)腫瘤的不同部位及其比鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系選擇最佳手術(shù)入路及皮瓣計劃。開顱后均在顯微鏡下操作，此時將導(dǎo)航界面中的手術(shù)顯微鏡導(dǎo)航模式打開，此時導(dǎo)航系統(tǒng)自動將顯微鏡聚焦點(diǎn)定義為導(dǎo)航探針尖端，通過自動測量鏡片焦點(diǎn)的長度確定手術(shù)顯微鏡的位置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)顯微鏡定位導(dǎo)航。再次利用固定解剖學(xué)標(biāo)志驗(yàn)證其準(zhǔn)確性后即可進(jìn)行手術(shù)，切除腫瘤過程中減少腦組織塌陷所產(chǎn)生的漂移誤差，應(yīng)避免采用先瘤內(nèi)切除再分離腫瘤邊界的方法，盡可能地沿腫瘤邊界由淺向深面逐層分離，待分離滿意后再分塊予以切除。若腫瘤侵及功能區(qū)，則應(yīng)先完成功能區(qū)一側(cè)的腫瘤分離，從而達(dá)到等體積切除的目的。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除程度 37例腦膠質(zhì)瘤患者導(dǎo)航手術(shù)全部成功。本組病例導(dǎo)航平均注冊誤差0.6～1.7mm。術(shù)中顯微鏡觀察腫瘤質(zhì)地與腦組織分界尚清者12例，分界不清者25例，術(shù)后48h內(nèi)經(jīng)增強(qiáng)MRI證實(shí)，腫瘤全切28例，次全切除7例，2例因腫瘤侵犯基底節(jié)、丘腦和包繞側(cè)裂血管，手術(shù)按計劃行大部切除。

2.2 術(shù)后功能損害情況 術(shù)后所有患者一般情況均得到改善，病灶鄰近運(yùn)動區(qū)15例患者中9例術(shù)后肌力同術(shù)前，6例術(shù)后肌力有所下降，治療4周后4例恢復(fù)至術(shù)前水平。病灶鄰近語言區(qū)的7例患者術(shù)后2例出現(xiàn)不完全運(yùn)動性失語，病灶鄰近丘腦基底節(jié)區(qū)的4例患者術(shù)后肌力同術(shù)前，病灶位于雙額葉深面、胼胝體區(qū)的6例患者2例術(shù)后出現(xiàn)短暫輕度情感及人格障礙。

2.3 隨訪結(jié)果 4例腫瘤侵及丘腦而次全切除者，術(shù)后殘留腫瘤行伽馬刀治療，其余33例術(shù)后均接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療（56-60GY）；WHOⅡ以上所有患者再給予4～6次靜脈尼莫司?。▽幍美剩?00mg／（m2·次），后分別于3個月、6個月、12個月行頭顱MRI復(fù)查，隨后每年復(fù)查1次。31例患者獲得隨訪，占83.7%，隨訪3～50個月，平均28.5個月。腫瘤復(fù)發(fā)13例，最短為術(shù)后9個月復(fù)發(fā)，最長為術(shù)后48個月。其中術(shù)后1a內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)4例，均為高級別的膠質(zhì)瘤。

3 討論

目前，最大安全腫瘤切除仍是腦膠質(zhì)瘤最主要的治療方法之一。研究證實(shí)，手術(shù)切除程度與治療預(yù)后密切相關(guān)［4］。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時定位在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用越來越受到關(guān)注，國內(nèi)外的研究報道證實(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航在確定腫瘤范圍、提高腫瘤全切率、減少正常腦組織損傷等方面具有很高的應(yīng)用價值。Wirtz等［5］對52例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者實(shí)施神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)，術(shù)后MRI復(fù)查顯示腫瘤全切率31%，明顯高于常規(guī)手術(shù)19%，術(shù)后患者的平均生存時間亦有延長。楊坤等［6］對16例腦中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤患者利用神經(jīng)導(dǎo)航行顯微切除手術(shù)，術(shù)后影像復(fù)查顯示，腫瘤全切除14例，次全切除2例；術(shù)后神經(jīng)功能缺損改善或無變化13例，神經(jīng)功能缺損短期加重3例，3個月后恢復(fù)到術(shù)前水平，無手術(shù)死亡。

目前，一些新型手術(shù)顯微鏡配有導(dǎo)航接口，可直接與導(dǎo)航系統(tǒng)相連，如 Zeiss OPMI-CS型、Leica OH-5型、Olympus OME 8000型等。通過自動測量鏡片焦點(diǎn)的長度來確定手術(shù)顯微鏡的位置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)顯微鏡導(dǎo)航。其次，圖像重疊系統(tǒng)可將各種術(shù)前圖像（CT、MR、DTI、PET等）重疊到顯微鏡目鏡內(nèi)，并可將手術(shù)計劃勾畫的病灶輪廓、相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)及腦白質(zhì)纖維束顯示在顯微鏡下術(shù)野的腦表面，便于術(shù)者隨時掌握病變位置與手術(shù)操作的關(guān)系。另外，神經(jīng)導(dǎo)航工作站會引導(dǎo)手術(shù)顯微鏡定焦在導(dǎo)航焦點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)自動尋找病灶位置的功能。在臨床應(yīng)用中我們體會顯微鏡導(dǎo)航具有如下優(yōu)勢：（1）術(shù)中可根據(jù)顯微鏡角度及鏡深的變化隨時觀察病灶切除程度，實(shí)現(xiàn)更大程度上的實(shí)時定位；（2）對深部基底節(jié)、丘腦、胼胝體等重要功能區(qū)的邊界定位更加準(zhǔn)確、方便，有助于避免切除過程中對重要功能區(qū)的損傷；（3）導(dǎo)航焦點(diǎn)始終位于操作視野內(nèi)，更加便于術(shù)中實(shí)施等體積切除，操作更為方便；（4）免去了導(dǎo)航探針反復(fù)矯正所引起的誤差，同時減少了探針對正常腦組織的損傷；（5）術(shù)中配合功能磁共振圖象融合，可減少對重要白質(zhì)纖維束的損傷；（6）縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。

盡管如此，神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)仍無法完全避免腦組織漂移所產(chǎn)生的誤差問題。本組2例術(shù)后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中切除程度不符，分析原因可能與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的漂移誤差有關(guān)。由于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)采用的影像資料來自患者術(shù)前，而不是實(shí)時采集，故手術(shù)時當(dāng)病變切除后腦組織塌陷、腦脊液流出、體位以及病變周圍腦水腫等諸多因素的影響下，腦組織出現(xiàn)漂移不可避免［7］，這也是實(shí)時定位手段所遇到的主要技術(shù)難題，提前確定腫瘤邊界是減小腦組織漂移造成誤差的有效方法之一。杜固宏等［8］利用導(dǎo)航穿刺針引導(dǎo)，沿腫瘤邊緣置入細(xì)硅膠管提前標(biāo)定腫瘤邊界，利用“柵欄”法切除腫瘤以達(dá)到等體積切除的目的。膠質(zhì)瘤對周圍白質(zhì)纖維束多會造成破壞、浸潤、水腫、移位等影響［9］。我們根據(jù)術(shù)中MRI及DTI融合影像學(xué)特點(diǎn)，實(shí)時了解腫瘤與纖維束的關(guān)系，在顯微鏡持續(xù)導(dǎo)航的實(shí)時定位下采用先周邊后中央沿膠質(zhì)增生帶由淺及深逐層環(huán)形切除或先功能區(qū)再非功能區(qū)逐層切除的原則進(jìn)行操作，不但達(dá)到與“柵欄”等體積切除同樣的效果，同時避免了置入硅膠管對腦組織的損傷以及硅膠管脫落造成誤差，減少過多損傷白質(zhì)纖維束造成的神經(jīng)功能障礙。

總之，顯微鏡下持續(xù)導(dǎo)航是神經(jīng)導(dǎo)航在應(yīng)用方面的升級，方便術(shù)者在術(shù)中更好判斷腫瘤的邊界和功能區(qū)的位置，嚴(yán)格按照術(shù)前計劃進(jìn)行手術(shù)切除，配合等體積切除的方法，實(shí)現(xiàn)了腦功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤最大程度的切除和功能區(qū)腦組織保護(hù)。

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