光纖型CO2激光在2例鞍區(qū)巨大腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用體會

拉增卓瑪 徐建國

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院 成都 610041

激光技術(shù)自1961年由美國科學(xué)家應(yīng)用于臨床治療以來，取得飛速發(fā)展，現(xiàn)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷、治療及基礎(chǔ)理論研究等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［1］。1966年，Rosomoff和Carroll［2］首次使用紅寶石激光切除顱內(nèi)腫瘤。1976-07 Ascher等［3］首次使用CO2激光完整切除顱內(nèi)腫瘤。近40年激光技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用激光刀在實(shí)踐中已充分體現(xiàn)了優(yōu)越性。目前，我院將科醫(yī)人Acupulse 40WG光纖型CO2激光應(yīng)用于鞍區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)中，經(jīng)臨床觀察手術(shù)完整切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1 患者張××，女，58歲，主訴頭暈頭痛20余年，視力下降7+a，加重伴惡心及嘔吐7d，15a前患者曾行腦膜瘤伽馬刀治療。體格檢查：左眼全盲，右眼視力下降，無其他陽性體征?；颊哂?012-09-19使用CO2激光刀行前中顱底巨大占位性病變切除術(shù)。

病例2 患者魏××，男，42歲，主訴右眼視力下降6a。體格檢查：右眼視力僅存光感，左眼視力下降，無其他陽性體征。患者于2012-09-22使用CO2激光刀行前中顱底巨大占位性病變切除術(shù)。

2 手術(shù)方法及預(yù)后

患者全麻后，取冠狀瓣切口，采用普通手術(shù)刀切開頭皮，常規(guī)顱骨鉆及銑刀開顱，經(jīng)額底進(jìn)入鞍區(qū)，術(shù)中見腫瘤位于前中顱底，體積巨大，位置深，界限不清，與周圍視神經(jīng)、視束、腦干、下丘腦、頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈等重要結(jié)構(gòu)粘連，或已被侵蝕，故在手術(shù)顯微鏡下采用CO2激光刀切除腫瘤。先取腫瘤暴露較好的部位用5W功率照射，使腫瘤血管閉塞，細(xì)胞水分消失，腫瘤體積縮小，再根據(jù)腫瘤的質(zhì)地，用8～12W功率脈沖模式分塊逐步切除腫瘤，完整切除腫瘤后用5W功率照射腫瘤包膜周圍正常腦組織。術(shù)中因顯微鏡下未見腫瘤侵及硬膜及顱骨，故未切除。根據(jù)Simpson分級法，2例均Ⅱ級切除。病例1術(shù)中輸血約400mL，病例2術(shù)中未輸血。術(shù)后癥狀明顯減輕，視力較術(shù)前略恢復(fù)。術(shù)后早期出現(xiàn)尿崩、甲狀腺類激素低下、輕度電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥均糾正后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。病例1術(shù)后第6天行伽馬刀治療，病例2術(shù)后第5天行伽馬刀治療。術(shù)后1周均痊愈出院，隨訪半年無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理分型：據(jù)2000年WHO分級標(biāo)準(zhǔn)，2例病例均為腦膜瘤WHOⅠ級。

3 頭部影像學(xué)（MRI）表現(xiàn)

見圖1、2、3、4。

圖1 病例1術(shù)前

圖2 病例1術(shù)后

圖4 病例2術(shù)后

圖3 病例2術(shù)前

4 體會

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤之一，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤。鞍區(qū)腦膜瘤位置深、血供豐富、質(zhì)地韌、暴露困難、與周圍重要神經(jīng)血管組織粘連緊密，手術(shù)完整切除難度大，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，復(fù)發(fā)率高，是神經(jīng)外科的難點(diǎn)之一。吳濤等［4］對腦膜瘤復(fù)發(fā)的多因素研究顯示，腫瘤的大小、部位及手術(shù)切除程度對腦膜瘤的復(fù)發(fā)有明顯影響，所以完整切除鞍區(qū)巨大腦膜瘤至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的手術(shù)器械完整切除鞍區(qū)巨大腦膜瘤較為困難，而使用CO2激光完整切除腫瘤相對容易。激光是一種產(chǎn)生高能量、高度聚焦、方向性好的單色光源；具有一定穿透力［1，5］?？刂颇芰考纯煽刂拼┩附M織深度。當(dāng)激光作用于機(jī)體組織時，能量轉(zhuǎn)換為三部分，一部分在組織表面產(chǎn)生反射，另一部分被組織內(nèi)的水分及色素吸收，剩下的則穿透過組織［6］，而不同波長的激光對機(jī)體不同組織的吸收和散射也不同。激光通過熱、壓、光和電磁場等效應(yīng)破壞組織，以達(dá)到切割、止血目的，而切割深度、速度與其功率、功率密度和輻射時間直接有關(guān)，且光斑越小，切割越精確［7］。目前在神經(jīng)外科，常用的激光為CO2激光、Nd-YAG激光及氬激光等，其中CO2激光最為常用，它是氣體分子激光器，其波長為10.6μm，這種波長幾乎完全被大部分機(jī)體組織吸收［7］，劉德博等［6］通過實(shí)驗(yàn)得出CO2激光對機(jī)體組織的主要作用為吸收作用，其在水、血液、組織內(nèi)深度僅局限在0.5mm以內(nèi)，即做到了精準(zhǔn)切割，又對周圍組織的損傷降到最低。這種特性特別適合于顱底腦膜瘤位置深、暴露困難、血供豐富、與周圍重要功能區(qū)關(guān)系緊密，需精確切割的特點(diǎn)。

我院使用科醫(yī)人 Acupulse 40WG光纖型CO2激光，該新型激光機(jī)主要有以下特點(diǎn)：（1）具有三種激光輸出模式，三種時間控制模式［8］。（2）有明確的亮度可調(diào)的瞄準(zhǔn)光束［8-9］，精準(zhǔn)切割［8，10-11］，對周圍正常組織的損傷降到最低。（3）內(nèi)置式氣體凈化和冷卻系統(tǒng)，以便激光的高質(zhì)量輸出［8］。（4）配備長2m的光纖以及多種尺寸和形狀的手持件，以便術(shù)者結(jié)合顯微鏡靈活操作。（5）尖端耐用，足夠完成一臺手術(shù)，一般無需更新，即使需要可快速地完成更新［9-10］。（6）相比其他激光，相同的功率產(chǎn)生的熱損傷更小。（7）激光器相對輕便、安全、導(dǎo)光系統(tǒng)靈活，外科光壁呈線狀，探頭精致柔軟如筆型，手感強(qiáng)，反饋效果好。（8）操作界面呈圖文引導(dǎo)式，操作簡單，可術(shù)前設(shè)置激光作用組織的深度和范圍，術(shù)中根據(jù)手術(shù)具體情況調(diào)整參數(shù)［8］。

使用此激光機(jī)切除鞍區(qū)腦膜瘤優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)器械，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）一機(jī)多用，切割、汽化、凝固與止血同時進(jìn)行，切割效果好，無需反復(fù)更換手術(shù)器械。（2）低功率即可完成切割及止血，對周圍正常腦組織產(chǎn)生熱量小，鄰近組織損傷減到最低［11-12］。（3）止血時間短，效果好，術(shù)野清楚，切除快，危險性降低，明顯縮短手術(shù)時間。（4）易被水組織吸收，穿透組織深度淺，精確切割，減少周圍重要血管神經(jīng)組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。（5）與腦組織不直接接觸，無菌創(chuàng)面，不存在腫瘤細(xì)胞播散，病菌種植，高溫又具有殺菌作用，減少顱內(nèi)感染及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險［1，13］。（6）創(chuàng)面幾乎沒有“炎癥”樣的組織增生，無明顯瘢痕及粘連形成，將術(shù)后癲癇發(fā)生率降到最低［3］。（7）可分塊完整切除腫瘤，減少或避免復(fù)發(fā)，延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量。（8）產(chǎn)生光亮柔和，煙霧少，術(shù)野清楚，不損害術(shù)者健康。（9）縮短住院時間，減少患者痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］，減少醫(yī)療資源消耗。

我們總結(jié)激光刀使用經(jīng)驗(yàn)：（1）激光功率的大小，應(yīng)按腫瘤的種類、性質(zhì)和體積大小及質(zhì)地確定，不同的手術(shù)切除階段，采用不同的瓦數(shù)，建議從5W開始［8］。（2）光纖到組織距離增加，光斑尺寸變大，激光效應(yīng)減少，建議切割距離1mm，止血及消融距離5mm。（3）時刻注意保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)組織，可用濕腦棉或濕紗布對周圍正常腦組織進(jìn)行覆蓋，間斷輻射并用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，隨時用吸引器吸走熱量，最大限度減少熱損傷［7，13］。（4）對較大的血管（直徑＞0.5 mm），需傳統(tǒng)手術(shù)方法止血［8］。（5）術(shù)者應(yīng)熟練掌握激光操作技術(shù)，控制切割速度，根據(jù)需要及時調(diào)節(jié)功率，將周圍正常組織損傷減到最低限度。（6）為術(shù)者健康，必須佩戴激光防護(hù)鏡［7］。（7）禁用揮發(fā)性麻醉藥物，防止燃燒爆炸事故發(fā)生。（8）高溫高壓消毒，手具放置器也要消毒，撐臂要套保護(hù)套。（9）光纖在美國一次性使用，在歐洲可重復(fù)使用，我們認(rèn)為在神經(jīng)外科最好一次性使用［10］。

綜上所述，光纖型CO2激光是一種易于使用、安全性高、可靠的激光工具［9-10］，真正達(dá)到了實(shí)用性［13］。在治療靠近顱底中線腫瘤方面有著顯著的效果［14］。隨著激光技術(shù)的進(jìn)一步成熟、激光器質(zhì)量的提高以及激光器價格的實(shí)惠，激光在顱內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤，尤其腦干腫瘤方面將會成為必不可少的工具［3］。

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