額葉癲癇的外科治療45例分析

鄭 重 桑 林 周 峰 馬延山（通訊作者）

北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100070

額葉癲癇是指起源于額葉的癲癇綜合征，發(fā)病率僅次于顳葉癲癇［1］。額葉癲癇大多需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，占癲癇手術(shù)的10%～20%［2］。然而，由于額葉癲癇臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，加上額葉輸出神經(jīng)元集中，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，手術(shù)難度大，治療效果仍有待提高［3］。我院2009－03—2011－12行手術(shù)治療頑固性額葉癲癇患者45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009－03—2011－12手術(shù)治療行頑固性額葉癲癇患者45例，男24例，女21例；年齡8～37歲，平均（17.2±6.6）歲；病程2～16a，平均（7.2±4.3）a。均符合國際抗癲癇聯(lián)盟額葉癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中31例進(jìn)行2種以上抗癲癇藥物規(guī)律治療2a以上，但療效不佳，發(fā)作頻率未改善或略有減小，但仍嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1.2臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作類型：強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作者27例，復(fù)雜部分性發(fā)作者10例，強(qiáng)直發(fā)作者5例，單純部分性發(fā)作者3例。發(fā)作頻率：1～10次／d至5～10次／月；發(fā)作時(shí)機(jī)：5例僅在白天發(fā)作，6例僅在黑夜發(fā)作，34例白天黑夜均有發(fā)作；發(fā)作持續(xù)時(shí)間5～120s，平均60s。

1.3癲癇灶定位所有患者行CT及MRI檢查，MRI包括T1WI、T2WI以及冠狀位和軸位的FLAIR序列，部分患者行SPECT、腦磁圖（MEG）和PET－CT檢查。應(yīng)用美國Nicolet公司的長程視頻腦電圖監(jiān)測捕捉患者2次以上臨床發(fā)作時(shí)的腦電圖。經(jīng)發(fā)作癥狀學(xué)特點(diǎn)和上述檢查進(jìn)行評估仍有8例患者無法定位癲癇灶，進(jìn)行顱內(nèi)柵狀電極埋置定位，術(shù)后進(jìn)行長程視頻腦電圖記錄，記錄3次以上的發(fā)作期EEG，定位癲癇灶。

1.4手術(shù)方法根據(jù)患者癲癇灶的位置和范圍選擇合適的開顱方式，所有患者給予全麻，術(shù)中行皮層腦電圖監(jiān)測，進(jìn)一步確定致癇灶的位置和范圍。45例患者中，23例行單純性額葉癲癇灶皮質(zhì)切除術(shù)（左側(cè)12例，右側(cè)14例），10例行胼胝體前切開術(shù)加一側(cè)額葉皮質(zhì)切除術(shù)，7例行單側(cè)額葉皮質(zhì)切除術(shù)＋皮層熱灼術(shù)，5例行額葉癲癇灶和部分額葉外癲癇灶切除術(shù)。切除的組織行病理檢查。

1.5療效評定所有患者術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用抗癲癇藥物，定期復(fù)查腦電圖、血藥濃度，均隨訪2a以上，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作完全消失或每年發(fā)作1～2次，為療效滿意；癲癇發(fā)作減少75%為療效顯著；發(fā)作減少＞50%為療效良好；癲癇發(fā)作無明顯減少或減少＜50%為效果較差。

2 結(jié)果

本組45例病例全部獲得隨訪，隨訪2～3a。其中，20例滿意，12例顯著，3例良好，10例較差，有效率77.8%。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，12例為神經(jīng)膠質(zhì)改變，8例為瘢痕改變，8例為膠質(zhì)增生，2例為蛛網(wǎng)膜囊腫，2例為血管性病變，5例為炎性病變，其他8例。

本組手術(shù)并發(fā)癥主要有偏癱1例，感染3例，緘默1例，經(jīng)對癥治療后均已恢復(fù)。

3 討論

額葉癲癇具有發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、夜間發(fā)作傾向、發(fā)作后意識障礙輕微、感覺異?；蜻\(yùn)動異常、伴有發(fā)聲等特征［4－5］，其發(fā)作特征可作為額葉癲癇的診斷依據(jù)以及癲癇灶定位的依據(jù)，但部分額葉癲癇患者臨床表現(xiàn)并不典型，需輔助檢查確診。目前常用的輔助檢查項(xiàng)目有 MRI、SPECT、MEG、PET－CT、V－EEG、顱內(nèi)埋置電極檢查等。其中，MRI是診斷額葉癲癇的最重要的方法之一。國外有報(bào)道稱［8］，行外科手術(shù)治療的額葉癲癇患者中，50%左右的患者無明顯影像學(xué)改變。本組資料顯示，MRI檢查陽性率為46.7%，與報(bào)道值大致吻合。SPECT是具有爭議的癲癇灶定位診斷方法，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)作期SPECT定位效果較好，也有學(xué)者認(rèn)為其定位準(zhǔn)確率低，可能產(chǎn)生誤導(dǎo)作用［8－9］。筆者認(rèn)為，術(shù)前不可僅依據(jù)SPECT進(jìn)行影像學(xué)定位，這樣對手術(shù)效果不利。V－EEG是公認(rèn)的定位癲癇病灶的重要依據(jù)，定位精準(zhǔn)［9－10］。不過由于患者突發(fā)運(yùn)動癥狀使得記錄不清晰，或癇性電活動引發(fā)雙側(cè)額葉同步放電擴(kuò)散等原因，V－EEG監(jiān)測也存在定位困難的情況。而且當(dāng)癲癇灶在運(yùn)動或語言等功能區(qū)時(shí)，需要在顱內(nèi)埋置電極以刺激皮層制圖，完成癲癇灶的精準(zhǔn)定位，埋置電極前，需要綜合分析患者的臨床特征及各項(xiàng)輔助檢查特征，以確定電極埋置的區(qū)域。

有研究報(bào)道稱，約2／3的額葉癲癇患者手術(shù)后2～3a可有明顯好轉(zhuǎn)，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題仍然是外科醫(yī)生面臨的一大難題。術(shù)后1a復(fù)發(fā)表明癲癇灶未完全切除。行外科手術(shù)時(shí)，不僅要切除術(shù)前定位的已知病灶，還要在術(shù)中應(yīng)用皮層電極腦電圖進(jìn)行監(jiān)測，以確保完整切除病灶，包括額葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu)。對于難以確定的癲癇灶，應(yīng)先行胼胝體切開術(shù)，再行腦電圖監(jiān)測，以找到癲癇灶，達(dá)到完全切除的目的。

本組45例額葉癲癇患者術(shù)前均采用有效的輔助檢查準(zhǔn)確定位癲癇灶的位置及范圍，術(shù)者根據(jù)患者的不同情況設(shè)計(jì)不同的術(shù)式，手術(shù)有效率77.8%，且不良反應(yīng)較少。本文結(jié)果說明，結(jié)合患者的臨床特征，術(shù)前應(yīng)用 MRI、腦電圖、顱內(nèi)埋置電極方法準(zhǔn)確定位癲癇灶，選擇合理的手術(shù)方式是徹底清除癲癇灶，獲得良好治療效果的關(guān)鍵所在。

［1］張國君，遇濤，李勇杰，等.68例額葉癲癇的外科治療與長期療效隨訪［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：318－320.

［2］毓青，楊衛(wèi)東，陳旨娟，等.EEG和MEG在額葉癲癇癲癇灶定位的價(jià)值［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16（2）：211－214，241.

［3］Zijlmans M，van Eijsden P，F(xiàn)errier CH et al.Illusory shadow person causing paradoxical gaze deviations during temporal lobe seizures［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery and Psychiatry，2009，80（6）：686－688.

［4］楊旭 .提高顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)療效的研究進(jìn)展［J］.西南軍醫(yī)，2012，14（3）：520－523.

［5］盧旺盛，田增民，趙全軍，等 .機(jī)器人輔助無框架立體定向手術(shù)治療頑固性癲癇（附41例報(bào)告）［J］.解剖與臨床，2011，16（6）：474－478.

［6］吳晨希，朱朝暉 .分子影像技術(shù)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代儀器，2010，16（4）：1－5.

［7］馬軍峰，徐紀(jì)文，汪凱，等 .難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇外科治療對項(xiàng)目記憶和源記憶的影響研究［C］.／／中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會第四屆全國代表大會論文集.2009：660－663.

［8］池曉群，葉紅濤，鐘柳明，等.45例額葉癲癇患者的臨床特征及腦電圖分析［J］.中外醫(yī)療，2013，32（8）：18－19.

［9］安寧，劉仕勇，楊梅華，等 .額葉癲癇的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（5）：402－406.

［10］Sloan，DM，Bertram EH，3rd.Changes in midline thalamic recruiting responses in the prefrontal cortex of the rat during the development of chronic limbic seizures.［J］.Epilepsia，2009，50（3）：556－565.