泰國農(nóng)村衛(wèi)生人力扶持政策對我國的啟示

陳聞佳， 姜潤生， 喻箴， 楊溪

當前我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設逐步得到國家的重視，而衛(wèi)生人才隊伍建設的相對滯后，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改善服務質量、提高服務水平的“瓶頸”［1］。與城市相比，農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源覆蓋率明顯不足，從業(yè)人員學歷、職稱普遍較低，具有執(zhí)業(yè)資格者較少，且流失較為嚴重［2］。許多國家的農(nóng)村及偏遠地區(qū)都面臨著衛(wèi)生人力缺乏的問題［3］，各國也有各自針對性的措施和經(jīng)驗。如澳大利亞和加拿大選擇將醫(yī)學院校區(qū)建在農(nóng)村地區(qū)，使學生提前感受農(nóng)村環(huán)境［4］；新加坡和馬來西亞則選擇引進海外人才來滿足本土需求［5］。

泰國與我國同為發(fā)展中國家，人口結構極為類似，農(nóng)村人口占70%左右。泰國是亞洲解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題比較好的國家之一，在開發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)和農(nóng)村衛(wèi)生人力資源方面有較長的歷史和諸多較為成功的經(jīng)驗。其中，以增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力為主的強制性農(nóng)村服務政策和鼓勵居民參與、填補衛(wèi)生人力不足的健康促進志愿者制度頗具特色，值得我國借鑒。

1 強制性農(nóng)村服務政策

1.1 泰國政策及經(jīng)驗

1968年，針對農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力短缺，泰國政府開始實行強制性農(nóng)村服務項目。政府設立了極高的公立醫(yī)學院校學費，規(guī)定所有的醫(yī)學畢業(yè)生必須在農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生機構服務3年，以此可以減免學費。這一措施確實起到了較大作用。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生與居民人口比從1965年的1∶7 000升至2010年的1∶5 750，而城市地區(qū)的則由1∶400降至1∶850［6］。針對違背該政策的醫(yī)學生，政府制定了相應的懲罰措施，罰款從最初的4 800美元增加到1971年的8 000美元，1973年的16 000美元，然后降低到1998年的10 000美元。

隨著時間的推移，強制性農(nóng)村服務政策在起到效果的同時，也面臨著新的挑戰(zhàn)。例如，私立醫(yī)學院校開始出現(xiàn)，從這些院校畢業(yè)的學生并不受該強制性政策的限制。另外，越來越多的公立醫(yī)學院校畢業(yè)生開始不在意10 000美元的罰款，他們會選擇到城市的私立醫(yī)院工作，因為城市私立醫(yī)院的工資非常高，同時許多私立醫(yī)院會替這些愿意來工作的醫(yī)學生支付違約罰款。

針對這些問題，泰國政府制定了一系列新措施來改善強制性農(nóng)村服務政策。主要措施有：第一，招收農(nóng)村地區(qū)學生進行醫(yī)學教育，這些學生對強制性農(nóng)村服務政策態(tài)度更積極，畢業(yè)后幾乎都愿意按要求前往農(nóng)村地區(qū)工作。第二，將是否有農(nóng)村服務經(jīng)歷作為接受?？漆t(yī)生培訓的先決條件。所有醫(yī)學畢業(yè)生，無論畢業(yè)于公立還是私立醫(yī)學院，在進入?？婆嘤柷爸辽僖?年的農(nóng)村工作經(jīng)歷。該規(guī)定將強制性農(nóng)村服務擴展到了原本不覆蓋的私立醫(yī)學院校畢業(yè)生。第三，提供獎學金。泰國政府針對那些完成3年農(nóng)村服務且愿意參加繼續(xù)教育的公立學校醫(yī)學生提供特別獎學金，獎學金足以支付進一步接受?？婆嘤柕馁M用。第四，提高農(nóng)村地區(qū)的工資水平，包括提高基本工資和獎金等。而在非常偏遠的農(nóng)村地區(qū)工作的醫(yī)生將享受3倍工資待遇。此項激勵措施旨在能將醫(yī)務工作者長期留在農(nóng)村地區(qū)。第五，為在農(nóng)村工作的醫(yī)務人員提供免費醫(yī)療保障。

盡管強制性農(nóng)村服務政策存在一些問題和局限，例如強制要求沒有經(jīng)驗的新畢業(yè)生到農(nóng)村工作，醫(yī)療服務質量可能存在問題。但從整體上看，強制性農(nóng)村服務政策對于解決泰國農(nóng)村衛(wèi)生人力短缺起到了巨大的作用，泰國政府將繼續(xù)執(zhí)行并完善這一政策［7］。

1.2 對我國的啟示

我國目前有類似的、針對部分醫(yī)學生的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目。該項目于2010年啟動，計劃從2010年起，連續(xù)3年在高等醫(yī)學院校開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，重點是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。免費醫(yī)學生在獲取入學通知書前，須與培養(yǎng)學校和當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到有關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務6年［8］。

我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目所招收的定向醫(yī)學生多來自農(nóng)村，在就讀原因上經(jīng)濟因素多于服務信念。如2010年本課題組對昆明醫(yī)科大學首屆100名臨床專業(yè)免費醫(yī)學生的調查顯示，94%的學生來自農(nóng)村，77%為貧困生。選擇就讀該專業(yè)的主要原因是經(jīng)濟原因和就業(yè)原因，分別占39%和30%，僅18%的學生選擇為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)作貢獻［9］。同時，定向醫(yī)學生可能會出現(xiàn)畢業(yè)后違約、服務期間困難較大、服務期滿后人才大量流失等情況。本課題組的調查顯示，昆明醫(yī)科大學首屆100名臨床專業(yè)免費醫(yī)學生在職業(yè)規(guī)劃方面，只有10%的學生表示會服務滿規(guī)定年限，大部分學生希望繼續(xù)深造和調往上級醫(yī)院，分別占44%和43%；而在服務滿規(guī)定年限后的留任意愿方面，只有3%的學生表示愿意留任［9］。

盡管針對的對象不同，泰國強制性農(nóng)村服務政策仍有可借鑒之處，一是加強學生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實踐鍛煉，向學生灌輸基層服務理念；二是政策上向農(nóng)村基層傾斜，提高農(nóng)村特別是偏遠地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員工資待遇，改善工作和住房條件；三是為基層服務者提供崗位培訓和繼續(xù)教育；四是建立獎懲措施，明確違約行為的懲罰，對表現(xiàn)優(yōu)異者予以嘉獎。

2 健康促進志愿者制度

2.1 泰國政策及經(jīng)驗

泰國健康促進志愿者的前身是醫(yī)院志愿者，泰國政府于2006年將發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生志愿者寫入泰國國家衛(wèi)生規(guī)劃，增加招收大批公共衛(wèi)生志愿者。這一制度建立和發(fā)展的一個重要原因便是衛(wèi)生人力資源的短缺。泰國政府鼓勵和引導志愿者加入醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，將志愿者作為重要力量補充到醫(yī)療機構中。截至2011年，登記在冊的健康促進志愿者已超過100萬人。在綜合性醫(yī)院里，志愿者主要承擔一些不需要太強醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識的輔助性工作，如導醫(yī)、陪伴患者以緩解其緊張情緒、承擔一定的清潔衛(wèi)生工作、宣傳一些基本的健康知識等。而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，健康促進志愿者在協(xié)助專業(yè)醫(yī)務工作者方面起著更重要的作用。

泰國最基層的醫(yī)院為健康促進醫(yī)院，主要承擔農(nóng)村居民的初級衛(wèi)生預防保健工作。每個健康促進醫(yī)院一般有工作人員3～5人，主要包括行政管理人員和護士，負責8～10個行政村。健康促進醫(yī)院不配備醫(yī)生，每月有兩天地區(qū)醫(yī)院會派約2名醫(yī)生前往坐診。由于醫(yī)務工作人員較少，志愿者承擔了大量基礎衛(wèi)生保健工作。每個志愿者負責約15戶居民的健康促進工作，包括居民基本健康資料收集、防保信息溝通、康復護理指導、血壓和血糖等基礎數(shù)據(jù)監(jiān)測。另外，在健康教育和健康促進方面，志愿者首先接受專業(yè)知識培訓，然后他們將對于這些知識傳遞給所在地區(qū)的居民。這是一種很有效的健康教育方式［10］。志愿者還為基層醫(yī)護人員與居民間的溝通起到了橋梁作用。志愿者每天平均工作2～3小時，每月由政府發(fā)放500銖生活補貼，約合人民幣100～120元。

志愿者的產(chǎn)生是在其報名的基礎上，經(jīng)村委會推薦，由健康促進醫(yī)院面試后錄用。新產(chǎn)生的志愿者第一年每月由健康促進醫(yī)院培訓一次，之后每年培訓一次，主要培訓基本的防?？祻椭R和技能。泰國健康促進志愿者興起的另一個重要原因便是該國民眾樂于為他人奉獻的價值觀。佛教為泰國民眾的主要信仰，受其包容、互助、奉獻等思想的影響，泰國民眾更多的不計較得失，樂于助人［11］；同時，泰國健康促進志愿者的發(fā)展與社會的普遍認可和政府激勵也密不可分。志愿者有統(tǒng)一的制服，在服務過程中患者和民眾很容易辨認。每年根據(jù)工作情況，志愿者逐級參加區(qū)、省、國家級優(yōu)秀志愿者的評選。當選者除發(fā)給證書、獎品等獎勵外，志愿者個人及直系親屬在其履職期間可享受公立醫(yī)院免費單間入住的優(yōu)惠條件，工作滿10年的志愿者也享受此待遇。以前的健康志愿者以較為年長者為主，如今越來越多年輕人也在志愿者活動中扮演著重要角色。泰國從2007年開始實施青年志愿者工程并取得了成功，不少中學生也加入到志愿者隊伍中來了。

2.2 對我國的啟示

我國志愿服務興起較晚，而醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務最開始探索的同樣是醫(yī)院志愿服務。如上海市東方醫(yī)院于2000年正式成立社工部，是我國大陸地區(qū)第一家成立社工部的醫(yī)療機構；四川大學華西醫(yī)院于2007年3月成立我國首家醫(yī)院志愿者服務中心［12］；復旦大學附屬華山醫(yī)院于2011年正式授牌成為上海市志愿者服務基地，整合院內(nèi)院外志愿者隊伍［13］。醫(yī)院志愿者的工作主要包括為就診的患者介紹看病流程、介紹醫(yī)院各項服務開始的時間和注意事項、介紹就診地點、協(xié)助患者及其家屬等［14］。隨后志愿服務在部分城市社區(qū)進一步開展。如始于2001年的上海市徐匯區(qū)健康促進志愿者服務，針對區(qū)域內(nèi)人群特征和健康需求，組建社區(qū)健康促進志愿者隊伍，開展健康咨詢、免費測血壓、社區(qū)居民健康信息收集、慢性病自我管理等服務項目［15］。重慶市江北區(qū)在區(qū)衛(wèi)生局的引導下，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，招募社區(qū)居民，經(jīng)培訓后成為健康促進志愿者，向居民提供健康教育、基礎保健等服務［16］。

在探索中普遍發(fā)現(xiàn)我國目前的健康促進志愿者服務還存在諸多問題。如志愿者隊伍呈老年化趨勢，難以保證服務的長期性［17］；志愿者多無醫(yī)學背景，而前期培訓多不完善，造成志愿者難以勝任部分服務項目；缺乏系統(tǒng)管理和法律條例的支持等。我們可以借鑒泰國經(jīng)驗，一是繼續(xù)發(fā)展健康促進志愿者體系，完善招募、培訓、服務過程等細節(jié)，并將志愿服務進一步延伸到農(nóng)村基層；二是提供法律法規(guī)和政策支持，保障服務的開展和志愿者的權利，給予經(jīng)費補貼，并提供有效的激勵措施；三是加大宣傳，加強健康促進志愿服務的社會認同性，鼓勵更多的青年人加入這支隊伍。

2010年泰國被世界衛(wèi)生組織評為“低成本高健康”的國家之一，其中衛(wèi)生人力特別是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力的保障對其長期以來有效而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務起到了重要作用。我國可以借鑒其成功經(jīng)驗，并結合自身國情，從衛(wèi)生人員數(shù)量、質量、繼續(xù)教育等多方面加強農(nóng)村衛(wèi)生人力隊伍建設；同時，鼓勵居民參與，進一步緩解農(nóng)村衛(wèi)生人力不足的壓力，形成全民參與、自我保健的良好氛圍，以改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況。

［1］ 國家發(fā)展改革委員會，衛(wèi)生部，教育部，等.以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃［EB／OL］.［2012-07-20］.http：／／govinfo.nlc.gov.cn／scsfz／xxgk／scswst／201207／t20120720 ＿2268116.shtml？classid＝434.

［2］ 王潔，趙瑩，郝玉玲，等.我國農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍建設的現(xiàn)狀、問題及建議［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（4）：45-51.

［3］ Chen L，Evans T，Anand S，et al.Human resources for health：overcoming the crisis［J］.Lancet，2004，364：1984-1990.

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［6］ Office of the Civil Service Commission.Ratio of Physician-Nurse to Thai Population is Insufficient but not Seriously Inadequate［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／news.impaqmsn.com／articles.aspx？id ＝273945＆ch＝gn1.

［7］ House W.Mandatory rural service for health care workers in Thailand［J］.Rural Remote Health，2011，11（1）：1583.

［8］ 國家發(fā)展改革委員會，衛(wèi)生部，教育部，等.關于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見［EB／OL］.［2010-06-08］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2010-06／08／content＿1623025.htm.

［9］ 劉霞，姜潤生，周梅，等.首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生職業(yè)規(guī)劃調查分析［J］.昆明醫(yī)學院學報，2011，（11）：43-46.

［10］ Promthet1S，Wiangnon S，Senarak W，et al.Evaluation of health education in the multi-professional intervention and training for ongoing volunteer-based community health programme in the North-East of Thailand［J］.Asian Pacific J Cancer Prev，2012，13（8）：1753-1755.

［11］ 王敏，丁楊，張俊華.泰國醫(yī)療衛(wèi)生志愿者體系及其對我國的啟示［J］.中國衛(wèi)生人才，2012，（10）：84-85.

［12］ 康淑瓊，劉姿，譚明英，等.醫(yī)院志愿者隊伍建設的探討［J］.華西醫(yī)學，2009，24（6）：1508-1509.

［13］ 朱修明.醫(yī)院志愿者管理工作實踐與探索［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6（12）：90-91.

［14］ 劉亞囡，孫瑋，李士雪.醫(yī)院志愿者服務管理探索與分析［J］.藥物分析雜志，2010，30（7）：1321-1325.

［15］ 周雷，傅華，郭鳳霞，等.淺析社區(qū)健康促進志愿者管理和發(fā)展［J］.中國預防醫(yī)學雜志，2008，9（6）：566-568.

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［17］ 林小慧，馮澤永，劉佳，等.健康促進志愿者在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的實施探討［J］.中國全科醫(yī)療，2012，15（10）：3220-3222.