不同麻醉方式對老年冠心病患者圍術期血流動力學及ECG的影響*

趙小祺，李國利，滕金亮，要 彤，王春光△

目前，冠心病發(fā)病率日益增高，在外科手術患者中出現(xiàn)大量行非心臟手術的老年冠心病患者，冠心病手術患者的圍術期嚴重心臟事件發(fā)生率也呈上升趨勢［1］。腹腔內(nèi)臟手術為外科常見手術，術中極易發(fā)生血流動力學波動，對于冠心病人更易引發(fā)術中嚴重心臟事件，大大增加了麻醉、手術的難度和風險。關于不同麻醉方式對不同人群及實施不同類型手術患者的麻醉效果比較時有報道，然而對于患有冠心病的老年人在行腹部手術時的心血管影響關注較少。因此，本文對比三種不同的麻醉方式：硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，EA）、全麻（general anesthesia，GA）、腰-硬聯(lián)合麻醉（combined spinalepidural anesthesia，CSEA）對冠心病人腹部手術中血流動力學及心電圖的影響，為老年冠心病手術患者麻醉方式的選擇提供依據(jù)進而有效降低臨床冠心病人圍術期心血管事件的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

擇期腹部手術的冠心病患者133例，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）均為Ⅰ或Ⅱ級、年齡60～80歲，體質量48～60 kg；排除內(nèi)分泌疾病、高血壓、糖尿病以及除冠心病和外科疾病以外的其它系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。冠心病診斷依據(jù)1979年國際心臟病學會和協(xié)會及WHO臨床命名及診斷標準，經(jīng)冠狀動脈造影證實，或有典型心絞痛、心梗等臨床病史和心電圖變化證實［2］。術前心電圖均為異常心電圖。根據(jù)實施的麻醉方法不同將其分為硬膜外麻醉組（EA組）、全麻組（GA組）和腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組），其中EA組 45例（男24例，女21例），年齡67.5±8.2歲；GA組48例（男26例，女22例），年齡68.1±7.4歲；CSEA組 40例，（男 22例，女 18例），年齡 67.6±7.9歲。兩組患者年齡、性別、身高、體質量、手術時間、術中出血量、術前心臟功能、合并癥等方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2 麻醉方法

所有患者均禁食12 h，禁飲4 h，均未給予術前用藥。連續(xù)硬膜外麻醉患者側臥位穿刺，按照手術特點選擇合適的穿刺位置，將導管置入硬膜外腔約3 cm，固定好后轉為平臥位，以1%利多卡因誘導，0.375%左旋布比卡因維持麻醉。靜吸復合全身麻醉患者入室后，開放上肢靜脈，輸入復方乳酸鈉10 ml／（kg·h），充分吸氧去痰后，各組均以咪達唑侖0.04mg／kg、異丙酚 1.5mg／kg（速率 40mg／10 s）、芬太尼4μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg誘導插管，術中以1%七氟醚，異丙酚 5～8μg／（kg·min），瑞芬太尼 1～2μg／（kg·min）維持麻醉。腰-硬聯(lián)合麻醉患者取側臥位，頭高腳低位，腰硬聯(lián)合穿刺套管針行硬膜外穿刺，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達到硬膜外腔后，退針芯，插入腰穿針，見腦脊液滴出，注入0.5%布比卡因2ml行腰麻，注藥后維持頭高腳低體位15min，腰麻成功后留置導管于硬膜外腔，膠布固定后取平臥位，之后使用0.5%布比卡因維持麻醉效果。

1.3 觀察指標

連接Engle-3000多功能監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測ECG及血流動力學指標。在以下時間點：麻醉前（T0）、麻醉后 5min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）及術畢（T5）時記錄心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）。心電圖診斷標準 ST段壓低幅度≥0.05 mV；ST段抬高標準：V1～V3導聯(lián)抬高≥0.2mV，V4～V6及其它肢體導聯(lián)抬高≥0.1mV［3，4］。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期各時間段MAP的比較

T0、T1、T5時間點三組比較無統(tǒng)計學意義，T2、T3、T4時間點上，CSEA組的MAP明顯高于EA組（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，EA組波動較大，T2、T3、T4時間點的 MAP值顯著低于 T0時間點（P＜0.05），GA、CSEA組波動較小，前后比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 1）。

Tab.1 Change of MAP in the perioperative period（mmHg，ˉx±s）

2.2 圍術期各時間段HR的比較

GA組與EA組比較，各時間點均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），在 T3時間點上，CSEA組的 HR顯著高于EA組（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，EA組波動較大，T3、T4時間點與T0時間點比較HR顯著降低（P＜0.05），而GA組組內(nèi)比較以及CSEA組組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 2）。

Tab.2 Change of HR in the perioperative period（beats／min，ˉx±s）

2.3 圍術期各時間段SaO2的比較

術前所有患者SaO2值均在96%～99%之間，術中未出現(xiàn)明顯缺氧（SaO2＜90%），均未進行氧療。T0、T1、T4、T5時間點三組比較無統(tǒng)計學意義，T2、T3時間點上，GA組及CSEA組的SaO2值顯著高于EA組（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，EA組波動較大，T2、T3、T4時間點與T0時間點比較SaO2顯著降低（P＜0.05），T2、T3時間點與 T1時間點比較 SaO2顯著降低（P＜0.05），GA、CSEA組波動較小，前后比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 3）。

Tab.3 Change of SaO2 in the perioperative period（%，ˉx±s）

2.4 圍術期各時段ECG異常發(fā)生率比較

心電圖ST-T改變包括ST段壓低、ST段抬高、T波低平。圍術期各時間點ST-T改變發(fā)生率比較如下：T0、T1時間點三組比較無統(tǒng)計學意義，T2、T3、T4、T5時間點上，GA組及CSEA組的ST-T改變發(fā)生率均明顯低于 EA組（P＜0.05，P＜0.01）；組內(nèi)前后比較，GA組 T2、T3、T4、T5時間點與 T0時間點比較 STT改變發(fā)生率明顯降低（P＜0.05，P＜0.01），CSEA組 T2、T3、T4、T5時間點與 T0時間點比較 ST-T改變發(fā)生率明顯降低（P＜0.05，P＜0.01）。圍術期心律失常包括竇速、竇緩、竇性心律不齊、房室傳導阻滯、陣發(fā)性室上速、室速、房早、室早、房顫等，心律失常發(fā)生率比較如下：T0、T1、T5時間點三組比較無統(tǒng)計學意義，T2、T3、T4時間點上，GA組以及 CSEA組心律失常發(fā)生率均顯著低于 EA組（P＜0.05，P＜0.01）；組內(nèi)前后比較，GA組 T2、T3、T4、T5時間點與T0時間點比較心律失常發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），CSEA組 T2、T3、T4、T5時間點與 T0時間點比較心律失常發(fā)生率明顯降低（P＜0.05，P＜0.01，表 4）。

3 討論

在麻醉的選擇和處理方面，心臟病患者非心臟手術甚至比心臟手術更難，原因有三：一是心臟手術術前準備較充分，避免了很多意外；二是通過手術糾正了原有的心血管病變，循環(huán)功能得到改善，病情恢復；三是非心臟手術不僅未糾正心血管病變，手術及疾病本身還會加重循環(huán)負擔，使心臟功能惡化［5］。因此，非心臟手術的老年冠心病人值得我們關注，本文研究腹腔內(nèi)臟手術時老年冠心病患者的心臟功能指標變化及心電圖圖形異常。

Tab.4 The incidence of ST-T changes and arrhythmia in the perioperative period（%）

腹腔內(nèi)臟手術時，由于術區(qū)感覺神經(jīng)分布較多，手術操作、內(nèi)臟牽拉等極易造成患者血流動力學波動。對于患有冠心病的老年人來說，長期的心肌組織供血不足使心臟發(fā)生結構和功能改變，心力儲備下降，耐受能力減弱［6］。腹部手術引發(fā)的全身能量代謝障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂如：缺氧、CO2潴留、酸中毒、高鉀血癥等更加重了心肌細胞代謝障礙和心泵功能減弱。術中麻醉對血流動力學及心臟功能會有影響，然而不同麻醉方法對冠心病人的影響如何？哪種麻醉方法相對減輕術中的血流動力學波動？以及從ECG檢測結果分析哪種麻醉方法對冠心病腹腔手術患者心臟損傷較??？針對以上問題，本文對比三種麻醉方法：硬膜外麻醉（EA）、全麻（GA）、腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在冠心病人腹腔手術中的應用。

絕大多數(shù)麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，因此術中極易出現(xiàn)血流動力學波動［7］?；疾⌒呐K代償能力差，反而加重循環(huán)衰竭，甚至發(fā)生嚴重心臟不良事件，威脅患者生命。我們對冠心病人術中不同時段的MAP、HR、SaO2進行分析，結果表明總體上GA和CSEA比EA穩(wěn)定性好。CSEA是通過細腰穿針將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，起效快，有效松弛腹肌，短時間內(nèi)完善麻醉效果，并能有效減少術中牽拉痛，因此患者術中血流動力學穩(wěn)定性較好。幾項檢測指標中，SaO2是反應血氧和呼吸狀況的敏感指標［8］，本研究結果提示 EA組麻醉后15 min、30 min、60min SaO2較術前下降明顯，而且麻醉后15 min、30min、60min比麻醉后5min下降均顯著，可見對呼吸的抑制程度進行性增強，極易造成嚴重缺氧。相對而言，GA和CSEA不會造成嚴重的呼吸抑制。另外，全麻患者均為靜吸復合式全身麻醉，臨床已有報道吸入性麻醉藥有一定的心肌保護作用，在本研究中也得到了證實。

GA和 CSEA組麻醉后 15 min、30 min、60 min、術畢時ST-T改變發(fā)生率均小于EA組，并且較麻醉前其發(fā)生率顯著下降，可見GA和CSEA的麻醉藥物可減輕心肌缺血損傷。而EA組病人心肌缺血損傷較嚴重的原因可能是麻醉后外周循環(huán)血管阻力降低，回心血量減少，心輸出量減少，直至影響了冠脈供血［9］。心肌缺血缺氧后，能量代謝障礙，心臟的收縮性、舒張性、傳導性、自律性均受影響，容易誘發(fā)各種心律失常［10］。因此，EA組心律失常發(fā)生率高于其它兩組。關于麻醉與心肌損傷，有人推測其原因可能是麻醉藥物只抑制了大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但卻不能阻斷局部創(chuàng)傷刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導，因此仍會發(fā)生心肌組織受損［11］。

總之，老年冠心病患者易發(fā)生術中心血管意外，維持血流動力學的穩(wěn)定對保證其圍術期安全至關重要。本文通過對比不同麻醉方法對老年冠心病人腹腔手術中血氣、血流動力學及心電圖的影響后發(fā)現(xiàn)，全麻和腰-硬聯(lián)合麻醉對老年冠心病人腹腔手術血流動力學影響較小，心肌損傷較輕，是更為安全的麻醉方式。

［1］ 王 鵬，鄭 宏，葉建榮，等.老年冠心病患者非心臟手術圍術期心血管事件危險因素篩選與分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（2）：146-148.

［2］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1467-1471.

［3］ 呼日樂巴特爾，丁秀虹，梁曉光.ST-T改變在CHD診斷中的價值［J］.實用心電學雜志，2007，16（5）：376-377.

［4］ 黃 苑.臨床心電圖學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［5］ 費建芬，錢曉敏，湯 程，等.全麻復合硬膜外在開胸手術的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（4）：345-346.

［6］ 勇琴歌，陳敏芝，崔 華，等.年齡與老年高血壓并發(fā)心力衰竭患者發(fā)生多器官功能衰竭的關系［J］.中國應用生理學雜志，2012，28（3）：245-248.

［7］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1005-1009.

［8］ 劉海林，張 躍，鄭國龍.右旋美托咪啶用于食道癌手術麻醉的臨床研究［J］.中國應用生理學雜志，2011，27（4）：495-497.

［9］ Colomina MJ，Díez Lobo A，Garutti I，et al.Perioperative use of prothrombin complex concentrates［J］.Minerva Anestesiol，2012，78（3）：358-368.

［10］van Waes JA，Nathoe HM，de Graaff JC，etal.Myocardial injury after noncardiac surgery and its association with shortterm mortality［J］.Circulation，2013，127（23）：2264-2271.

［11］ Loick HM，Schmidt C，Aken VH，et al.High thoracic anesthesia but not clonidine attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Anesth Analg，2002，88：701-709.