貌似短暫性腦缺血發(fā)作的低血糖癥56 例分析

黃華英

低血糖癥是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床癥狀復(fù)雜多變，尤其在老年糖尿病患者中有相當(dāng)一部分主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀，極易誤診。我院急診科2011 年8 月～2013 年8 月共收治貌似短暫性腦缺血發(fā)作的低血糖癥56 例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56 例，男37 例，女19 例;年齡29～86 歲，平均65 歲。既往有糖尿病史53 例，其中2 型糖尿病50 例，1 型糖尿病3 例，均在使用降糖藥物治療:其中38例使用胰島素，15 例使用口服降糖藥。3 例否認(rèn)糖尿病史。本組中34 例合并有高血壓病，32 例有高脂血癥，22 例有冠心病(其中8 例曾行冠脈支架植入術(shù))，20 例有腦血管病史。低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn):非糖尿病患者血糖＜2.8mol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L［1］。短暫性腦缺血發(fā)作采用2009 年6 月ASA(美國(guó)卒中協(xié)會(huì))發(fā)布的定義:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙［2］。

1.2 臨床表現(xiàn) 56 例均表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，僅26 例合并有明顯交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)如饑餓感、心慌、大汗、頭昏等癥狀，其余均以單純神經(jīng)癥狀起病。其中20 例表現(xiàn)為意識(shí)障礙;12 例表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱和感覺障礙;10 例表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、口齒不清、對(duì)答不切題;5 例表現(xiàn)為認(rèn)知障礙;4例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作;3 例表現(xiàn)為行為異常;2 例表現(xiàn)為失語(yǔ);2例表現(xiàn)為發(fā)作性黑朦;2 例表現(xiàn)為發(fā)作性單眼失明。10 例入院時(shí)癥狀已消失，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常;15 例肢體肌力下降，12 例病理征(+);部分患者癥狀持續(xù)存在，部分反復(fù)發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間5 min～24 h。

1.3 相關(guān)檢查 本組患者均于入院后立即行血糖測(cè)定確診低血糖癥，急診頭部CT 平掃檢查排除腦出血及顱內(nèi)腫瘤，并于當(dāng)日或次日行頭部MRI 平掃+彌散加權(quán)成像(DWI)檢查排除急性腦梗死。

1.4 治療預(yù)后 本組確診后立即給予50%葡萄糖注射液40～60 ml 靜脈注射，并持續(xù)5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。治療后患者上述神經(jīng)精神癥狀和體征5 min～2 h內(nèi)消失。本組治療后痊愈54 例;死亡1 例，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?1 例因反復(fù)抽搐，院外考慮癲癇，未及時(shí)糾正低血糖導(dǎo)致植物狀態(tài)，后診斷為胰島細(xì)胞瘤。

2 討論

2.1 出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)的原因、機(jī)制及特點(diǎn) 低血糖癥是指血糖低于正常的一種臨床綜合征，是急診科比較常見的內(nèi)科急癥之一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要分為自主神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)受損兩大癥候群。本組共56例，其中40 例為大于60 歲的老年2 型糖尿病患者。由于老年糖尿病患者的生理功能減退，低血糖癥時(shí)自主神經(jīng)癥狀不明顯，可僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，造成這種現(xiàn)象的主要機(jī)制是［3］:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別低血糖;(2)神經(jīng)遞質(zhì)未釋放或釋放減少;(3)組織對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)減弱;(4)大多老年糖尿病原有腦動(dòng)脈硬化，低血糖時(shí)更易發(fā)生腦血管痙攣，造成腦供血不足。由于低血糖時(shí)神經(jīng)損害具有選擇性，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)局灶受損的癥狀體征。

隨著對(duì)糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)的重視，低血糖在老年糖尿病的發(fā)生率呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)。分析本組患者發(fā)生低血糖癥的常見原因:(1)老年糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力差，或認(rèn)知功能下降、記憶減退，部分患者使用胰島素或胰島素促泌劑過量、給藥時(shí)間不當(dāng)或劑型錯(cuò)誤。部分老年患者長(zhǎng)期在外自主購(gòu)買藥物成分不明的中藥膠囊進(jìn)行降糖，其中很可能含有胰島素促泌劑導(dǎo)致反復(fù)的低血糖發(fā)作。(2)因恐懼高血糖的危害導(dǎo)致降糖治療過于激進(jìn)，設(shè)定的HbAIC、血糖控制目標(biāo)過低，或血糖下降過快，或未在醫(yī)師指導(dǎo)下隨意增加胰島素劑量導(dǎo)致低血糖發(fā)作。(3)飲食控制過于嚴(yán)格，未正常進(jìn)食或隔夜進(jìn)食而降糖藥物劑量無調(diào)整。(4)老年患者合并肝腎功能不全，藥物清除能力降低導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致低血糖。

2.2 防范措施 糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L 即考慮存在低血糖，應(yīng)進(jìn)行處理［2］。低血糖如果能及時(shí)糾正，預(yù)后較好。本組患者入院時(shí)即給予急查血糖，及時(shí)明確低血糖診斷及時(shí)治療，絕大部分患者在短期癥狀消失，未留下后遺癥;僅1 例因多臟器功能衰竭而死亡;另有1 例院外誤診為癲癇而延誤治療，導(dǎo)致低血糖植物狀態(tài)，實(shí)屬慘痛教訓(xùn)。因此，醫(yī)務(wù)工作者必須提高對(duì)低血糖癥的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)于老年糖尿病患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解患者使用降糖藥的種類及胰島素的劑量，以及平時(shí)血糖控制的情況。如能及時(shí)測(cè)定發(fā)病時(shí)的血糖水平，及時(shí)糾正低血糖狀態(tài)，便可贏得早期的搶救治療時(shí)機(jī)，同時(shí)也可以減少患者的疾病負(fù)擔(dān)，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)于急診入院患者，隨機(jī)血糖檢測(cè)應(yīng)列為入院時(shí)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)警惕疑似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的低血糖癥。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者的健康教育，增強(qiáng)低血糖識(shí)別能力和自救能力，指導(dǎo)其規(guī)范使用胰島素和降糖藥，避免自己外購(gòu)不合格的降糖藥，加強(qiáng)自身血糖監(jiān)測(cè)，切勿一味強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)。因?yàn)橐淮螄?yán)重的低血糖可能抵消數(shù)年血糖達(dá)標(biāo)帶來的好處，在糖尿病血糖達(dá)標(biāo)治療中，要適度達(dá)標(biāo)而非瘋狂達(dá)標(biāo)［4］。《中國(guó)成人2 型糖尿病HbAIC 控制目標(biāo)的專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)降糖治療應(yīng)個(gè)體化，老年糖尿病的治療目標(biāo)是避免低血糖的發(fā)生，HbAIC 控制在7%～9%是可以接受的［5］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2010 年版)［J］.中華糖尿病雜志，2010，2(增刊2):1-56.

［2］Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transition ischemic attack.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2009，40:2276-2293.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.1081-1084.

［4］李光偉.糖尿病達(dá)標(biāo)治療中的低血糖不容忽視［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48(1):2-3.

［5］中國(guó)成人2 型糖尿病HbAIC 控制目標(biāo)的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27:371-374.