非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥3 例臨床分析

王 路，董斌春，李文玉，宋春伶

非酮癥性高血糖性偏側(cè)舞蹈癥是一種臨床少見(jiàn)的特殊的綜合征，典型表現(xiàn)為三聯(lián)征:非酮癥性高血糖、舞蹈癥(偏側(cè)或雙側(cè))及頭部MRI T1加權(quán)像紋狀體區(qū)高信號(hào)［1，2］，其具體發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明。本文回顧性分析吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2010 年7 月～2014 年2 月收治的診斷為該病的3 例患者的臨床資料，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

病例1，女性，60 歲，因左側(cè)肢體不自主抖動(dòng)14 d 于2010年7 月30 日入院。既往:“糖尿病”病史13 y，未治療;“高血壓病”病史10 余年，未規(guī)律治療。否認(rèn)心臟病病史、一氧化碳中毒史、藥物毒物接觸史、腦血管病病史、藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)相關(guān)疾病家族史。入院查體:左側(cè)肢體可見(jiàn)舞蹈樣動(dòng)作，表現(xiàn)為不規(guī)律的伸臂、伸腿、手臂擺動(dòng)，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常體征。入院查頭部MRI:右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)少許條狀稍短T1信號(hào)(見(jiàn)圖1)。查頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)片狀稍高密度影(見(jiàn)圖2)。入院后空腹血糖18.73 mmol/L，糖化血紅蛋白:14.8%，尿常規(guī):酮體-。診斷為非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥，應(yīng)用胰島素治療聯(lián)合口服降糖藥物治療，同時(shí)給予氟哌啶醇2 mg 3 次/d 口服。住院期間監(jiān)測(cè)血糖顯示:空腹血糖6.3～9.7 mmol/L 之間，餐后血糖波動(dòng)在9.5～12.7 mmol/L之間?；颊咦髠?cè)肢體偶有不自主活動(dòng)，偶有手指伸屈動(dòng)作，無(wú)明顯大的舞蹈樣動(dòng)作。1 m 后隨訪(fǎng)，患者隨機(jī)血糖均控制在10.0 mmol/L 以下，左側(cè)肢體偶有輕微不自主抖動(dòng)，復(fù)查頭部MRI:右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)片狀稍短T1信號(hào)，與入院時(shí)相比范圍明顯變小(見(jiàn)圖2)。

病例2，女性，61 歲，因左側(cè)肢體不自主抖動(dòng)10 d 于2012年5 月30 日入院。既往:“高血壓”病史5 y，最高時(shí)220/110 mmHg，間斷服用硝苯地平、利血平等藥物，血壓控制在150～160/80～100 mmHg 之間。否認(rèn)糖尿病病史。入院查體:左側(cè)肢體可見(jiàn)舞蹈樣動(dòng)作，左側(cè)肢體肌張力減低，余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征。頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀稍高密度影。入院后空腹血糖19mmol/L，餐后2 h 血糖32.32 mmol/L。尿常規(guī):酮體-。診斷為非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥，給予胰島素系統(tǒng)調(diào)整血糖，同時(shí)給予硫必利口服?；颊呷朐汉蟛豢刂骑嬍?，監(jiān)測(cè)血糖顯示:空腹血糖波動(dòng)在10～16 mmol/L，餐后2 h 血壓波動(dòng)在19～22 mmol/L 之間，左側(cè)肢體不自主活動(dòng)改善不明顯。后經(jīng)糖尿病教育，嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)將硫必利改為氟哌啶醇2 mg 3 次/d 口服?；颊呷朐? d，空腹血糖8～9.6 mmol/L，餐后2 h 血糖5.1～14 mmol/L，左側(cè)肢體不自主活動(dòng)明顯減輕。

病例3，女性，74 歲，因雙側(cè)上肢不自主抖動(dòng)4 d 于2014年2 月18 日入院。既往:“2 型糖尿病”4 y，未治療;“高血壓病”10 y，(用藥名稱(chēng)、方法、劑量不詳)，血壓最高160/100 mmHg，未監(jiān)測(cè)血壓變化。“心臟病”史10 y，心肌梗死病史5 y，未規(guī)律治療;“腦梗死”5 y，未規(guī)律治療?！吧虾粑栏腥尽?4 d，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及其接觸史;否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。入院查體:雙上肢不規(guī)律、無(wú)目的的伸臂、抬臂、手臂擺動(dòng)及手指伸曲運(yùn)動(dòng)，伴有面部擠眉弄眼、伸舌，以右側(cè)肢體抖動(dòng)明顯。余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常體征。頭部CT 影像所見(jiàn):雙側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀稍高密度影(見(jiàn)圖4、圖5)。頭部MRI 影像所見(jiàn):兩側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀短T1信號(hào)(見(jiàn)圖6)。入院后測(cè)隨機(jī)血糖30.4 mmol/L，尿常規(guī):酮體-，甲狀腺功能正常。診斷為非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥，給予胰島素調(diào)整血糖，聯(lián)合達(dá)美康30 mg 口服日一次早餐前控制血糖，同時(shí)給予氟哌啶醇1 mg 3 次/d 口服?；颊呷朐褐委? d，空腹血糖8.1～10.1 mmol/L，餐后2 h 血糖13.2～16.9 mmol/L?；颊唠p側(cè)上肢抖動(dòng)癥狀完全緩解。

2 討論

非酮癥性高血糖性偏側(cè)舞蹈癥多見(jiàn)于亞洲老年女性，提示可能與遺傳因素、亞洲國(guó)家糖尿病控制不佳及女性對(duì)多巴胺的反應(yīng)性較高有關(guān)［1，2］。本研究中的3 例患者均為老年女性，且院前未治療糖尿病或未發(fā)現(xiàn)糖尿病，符合上述特點(diǎn)。

該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前一些研究認(rèn)為，患者的舞蹈癥狀與基底節(jié)區(qū)慢性缺血導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)慢性功能障礙有關(guān)［3］，高血糖患者由于微血管病變基底節(jié)區(qū)存在慢性缺血，但尚未發(fā)生梗死，當(dāng)發(fā)生高血糖時(shí)，血腦屏障受到破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒和代謝紊亂，局部腦血流量減少及糖代謝衰竭，三羧酸循環(huán)受到抑制，而腦細(xì)胞以γ-氨基丁酸為能量來(lái)源，酮癥患者有乙酰乙酸作為再合成γ-氨基丁酸的物質(zhì)，而非酮癥高血糖患者的γ-氨基丁酸將被很快耗竭，而多巴胺功能相對(duì)增強(qiáng)，導(dǎo)致基底節(jié)紋狀區(qū)正常功能受到損害，從而發(fā)?。?］。而絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，使多巴胺受體敏感性增強(qiáng)，在某些情況下被激活并且功能亢進(jìn)而致病［5］。Abe Y［1］對(duì)患者M(jìn)R 波譜分析顯示，病灶處的肌醇峰降低，提示病變處山梨醇途徑受損，而這也是糖尿病視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變的病理生理學(xué)機(jī)制之一，考慮非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的發(fā)病與代謝紊亂有關(guān)。也有的研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)可能參與了該病的發(fā)生與發(fā)展。Wang 等［6］報(bào)道3 例該病于發(fā)病前幾天有感染病史，腦脊液檢查顯示，免疫球蛋白IgG 水平增高，IgG 水平或24 h 鞘內(nèi)合成率增高，提示舞蹈癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)有關(guān)。Ahlskog［7］報(bào)道1 例患者的抗谷氨酸脫羧酶(GAD)-65 滴度增高，這是一種γ-氨基丁酸能神經(jīng)元的標(biāo)記物，結(jié)果顯示在紋狀區(qū)含量豐富，而影像學(xué)結(jié)果顯示病變多選擇性累及尾狀核頭部、蒼白球及殼核，而內(nèi)囊前肢不受累。這些表明，對(duì)基底節(jié)神經(jīng)元的自身免疫炎癥反應(yīng)過(guò)程可能參與該病發(fā)病。Starr 等［8］報(bào)道，通過(guò)磁共振成像可檢測(cè)到2 型糖尿病患者血腦屏障通透性增加?？梢酝茰y(cè)，糖尿病患者可能由于血腦屏障通透性增加，并且基底神經(jīng)節(jié)容易被抗GAD-65 抗體或其他自身免疫性抗體攻擊而發(fā)病。本研究中1 例患者發(fā)病前有明確上呼吸道感染病史，符合上述報(bào)道，但未能進(jìn)行相關(guān)檢查來(lái)明確這一觀點(diǎn)。也許非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥是由多重因素相互作用造成基底節(jié)區(qū)受損而致病，該病具體發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的主要影像學(xué)表現(xiàn)為頭部CT 可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)高密度影，頭部MRI 可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)短T1信號(hào)，本研究中3 例患者均符合上述特點(diǎn)。曾有研究認(rèn)為影像學(xué)變化為病變部位微血管出血所致［9］。Mittal［10］的研究則通過(guò)磁敏感加權(quán)成像否定了基底節(jié)區(qū)出血的可能。本研究中頭部CT 與一般血腫明顯不同，未累及鄰近內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯占位和水腫效應(yīng)，不符合血管走形分布。目前的研究多傾向于離子沉積所致。郝麗君等［4］研究隨訪(fǎng)患者1 m 后復(fù)查頭部CT 顯示基底節(jié)區(qū)高密度影可完全消失，呈等密度影，可除外鈣化可能。唐樂(lè)梅等［11］研究隨訪(fǎng)6 例顯示T1WI 高信號(hào)于短期內(nèi)消失，提示高密度或信號(hào)為可逆性病變，非鈣鹽沉積所致。本研究中有1 例患者發(fā)病1 m 后復(fù)查頭部MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀稍短T1信號(hào)影范圍較入院時(shí)明顯變小，不支持鈣鹽沉積。Fujioka 等［12］通過(guò)大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，推測(cè)T1加權(quán)信號(hào)增高與錳的蓄積有關(guān)。Ondo［13］認(rèn)為T(mén)1WI 高信號(hào)的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積。Cherian 等［14］研究報(bào)道，病變部位病理改變?yōu)檫x擇性神經(jīng)元丟失、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞代償性增生以及星形膠質(zhì)細(xì)胞明顯增多，且未見(jiàn)含鐵血黃素沉著;將T1WI 高信號(hào)解釋為急性缺血導(dǎo)致腦組織損害后肥胖型星形細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)水合層的作用，這些星形細(xì)胞表達(dá)親鋅金屬蛋白，致使殼核后部信號(hào)非對(duì)稱(chēng)性減低。Mittal 等［10］報(bào)道:SWI 顯示雙側(cè)殼核區(qū)對(duì)稱(chēng)性低信號(hào)，提示為順磁性物質(zhì)沉積，考慮腦缺血伴隨星形細(xì)胞反應(yīng)性代償肥大以及礦物質(zhì)沉積可能為主要病因。

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的患者如癥狀較輕微，僅通過(guò)控制血糖患者癥狀就可以改善，但應(yīng)避免降糖過(guò)快，同時(shí)積極補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂［15］。如舞蹈癥狀嚴(yán)重，需加用多巴胺受體拮抗劑，臨床上常用氟哌啶醇、硫必利、氯丙嗪、奮乃靜等，通過(guò)減少對(duì)基底神經(jīng)節(jié)間接通路的抑制作用來(lái)控制舞蹈癥狀［1，2］。本研究中均應(yīng)用胰島素聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑治療，治療后患者癥狀緩解，隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)?？傊?，雖然非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是糖尿病微血管病變、代謝紊亂及炎癥反應(yīng)可能發(fā)揮重要作用。經(jīng)過(guò)早期診斷，合理治療，多數(shù)患者預(yù)后較好。

圖1 病例1 入院時(shí)頭部MRI 顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)少許條狀稍短T1信號(hào)

圖2 病例1 入院時(shí)頭部CT 顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)片狀稍高密度影

圖3 病例1 在1 m后復(fù)查頭部MRI 右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)片狀稍短T1信號(hào)，與入院時(shí)相比范圍明顯變小

圖4 病例3 入院時(shí)頭部CT 影像顯示雙側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀稍高密度影

圖5 病例3 入院時(shí)頭部CT 影像顯示雙側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀稍高密度影

圖6 病例3 入院時(shí)頭部MRI 影像顯示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀短T1信號(hào)

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