46 例血管內(nèi)栓塞治療基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤

呂偉波，霍春慧，陳 儇，羅 祺

基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤是后循環(huán)最常見的動(dòng)脈瘤，尤其是該處寬頸動(dòng)脈瘤是公認(rèn)的難治性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其位置緊鄰腦干、腦神經(jīng)，位置深在，其開顱手術(shù)難以充分暴露瘤體和瘤頸，且風(fēng)險(xiǎn)甚高。近年來行基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤夾閉治療量明顯減少。隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，基底動(dòng)脈尖部的動(dòng)脈瘤介入治療已成首選［1］。本文回顧性分析了2005～2013 年我院的46 例基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 男16 例，女30 例。年齡25～72 歲，平均48.5 歲。未破裂動(dòng)脈瘤6 例，破裂動(dòng)脈瘤40 例。臨床表現(xiàn)主要癥狀:頭痛、惡心、嘔吐35 例，突發(fā)意識(shí)不清5 例，突發(fā)頭暈伴肢體功能障礙4 例，無癥狀體檢意外發(fā)現(xiàn)2 例，其中Hunt-HessI～I(xiàn)I 級(jí)39 例，Hunt-Hess III～V 級(jí)5 例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 均為基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤;排除基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等其他后循環(huán)動(dòng)脈瘤和前循環(huán)動(dòng)脈瘤，以及需要開顱清除血腫，開顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)者。

1.3 影像學(xué)檢查 本組46 例術(shù)前均行CTA、MRA 或DSA 檢查明確診斷。46 例中合并其他血管病18 例，其中合并后交通動(dòng)脈瘤8 例、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4 例、煙霧病6 例。40 例動(dòng)脈瘤破裂者均行頭部CT 檢查，顯示不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中4 例合并腦室出血。動(dòng)脈瘤直徑2～11 mm，其中＜5 mm 16 例，5～10 mm 26 例，＞10 mm 4 例。寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸≥4 mm 或者瘤頸∶瘤體≥1∶2)36例。

1.4 治療方法 本組53 例基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤有46 例接受血管內(nèi)治療，其中40 例在蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)急性期(出血4 d 內(nèi))治療。應(yīng)用支架治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前7 d 口服氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg，破裂動(dòng)脈瘤患者麻醉前2～6 h 服用氯吡格雷300 mg 及拜阿司匹林300 mg，栓塞術(shù)后并繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d，3～6 m，阿司匹林100 mg/d，至少6 m。(1)彈簧圈栓塞術(shù):共8 例。(2)支架技術(shù)聯(lián)合彈簧圈栓塞:共計(jì)38 例，其中為寬頸動(dòng)脈瘤36 例;余2 例因彈簧圈栓塞時(shí)出現(xiàn)彈簧圈突入基底動(dòng)脈上段或大腦后動(dòng)脈，回收彈簧圈，然后將1 枚支架釋放于大腦后動(dòng)脈至基底動(dòng)脈中段。繼續(xù)填塞彈簧圈直至動(dòng)脈瘤致密栓塞。使用Neuroform EZTM3 支架和SolitaireTM AB(SAB-4-15)支架行“Y”雙支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤見圖1。

圖1 A 術(shù)前頭部CT 平掃發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血;B、C 顯示基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤大小約6.7mm×6.9mm;D 圖顯示經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈造影基底動(dòng)脈瘤顯影;E 圖顯示基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤栓塞完全;F 圖顯示“Y”雙支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤后Neuroform EZTM 3 3.0mm×15mm，支架、SOLITAIRETM AB(SAB-4-15)支架及瘤內(nèi)彈簧圈

2 結(jié)果

2.1 栓塞過程 46 例患者均行一次血管內(nèi)介入栓塞治療手術(shù)，栓塞后即刻造影，評(píng)估動(dòng)脈瘤填塞情況，術(shù)中13 個(gè)支架回收調(diào)整位置。依據(jù)Lozier等［2］標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后即刻造影動(dòng)脈瘤完全栓塞36 個(gè)(囊狀動(dòng)脈瘤36 個(gè)，梭形動(dòng)脈瘤0 個(gè)及夾層動(dòng)脈瘤0個(gè))，近全栓塞6 個(gè)(囊狀動(dòng)脈瘤6 個(gè)，梭形動(dòng)脈瘤0個(gè)及夾層動(dòng)脈瘤0 個(gè))，部分栓塞4 個(gè)。以上基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤栓塞后1 y 隨訪46 例均無復(fù)發(fā)。術(shù)中2 例彈簧圈的部分袢經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)入大腦后動(dòng)脈，未見血栓形成;其中1 例栓塞2 枚彈簧圈后動(dòng)脈瘤再次破裂出血，繼續(xù)栓塞2 枚彈簧圈后，造影見造影劑無外溢，終止手術(shù)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本組1 例出現(xiàn)了基底動(dòng)脈尖部綜合征?；颊咝g(shù)后當(dāng)日病情平穩(wěn)，術(shù)后2 d 突發(fā)意識(shí)障礙，呈嗜睡狀，出現(xiàn)偏盲，呼之能簡(jiǎn)單回答問題。雙側(cè)瞳孔散大，直徑約4 mm，光反射遲鈍，眼球固定，左側(cè)肢體輕偏癱，左側(cè)巴氏征(+)。頭部MRI 檢查提示雙側(cè)中腦、小腦、丘腦、枕葉及基底節(jié)的多發(fā)性梗死，病灶位于中心部位，呈蝶形、對(duì)稱性異常密度影。隨訪患者恢復(fù)良好，無其他并發(fā)癥。

2.3 臨床效果 8 例患者發(fā)生癥狀性腦血管痙攣，頭部CT 檢查有不同程度的腦缺血，出院時(shí)按照GOS 預(yù)后分級(jí)，恢復(fù)良好42 例，中等殘廢4 例。

2.4 隨訪 46 例患者經(jīng)門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪6～22 m，其中33 例經(jīng)單次腦血管造影(術(shù)后6～22 m);2 例進(jìn)行2 次造影，分別在術(shù)后1、11 m 和6、17 m。28 例無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.1%(5/33)，未發(fā)生支架再狹窄，其中1 例隨訪1 y 后死亡，死亡原因?yàn)楦哐獕耗X出血。

3 討論

基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例不足2%，因其位于后顱窩深部的腳間池內(nèi)，且其周圍有重要功能的神經(jīng)及血管(穿支動(dòng)脈)等重要結(jié)構(gòu)包繞，破裂出血后患者的病死率和致殘率遠(yuǎn)高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤。Peerless 等［3］報(bào)道了668 例基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，手術(shù)致殘率和病死率分別為25%和8%。Gruber 等［4］報(bào)道了41 例基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，前瞻性比較了外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的效果;手術(shù)組和血管內(nèi)治療組均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤再出血;手術(shù)組死亡率為10%，血管內(nèi)治療組無死亡病例;手術(shù)組的致殘率為30%，血管內(nèi)治療組為9.5%。對(duì)于外科手術(shù)難以達(dá)到或處理困難的基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤，由于介入材料的發(fā)展和血管內(nèi)治療技術(shù)的提高，血管內(nèi)治療的安全性和可靠性均已有所提高。

破裂的基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，不經(jīng)治療，1w 內(nèi)再次出血的發(fā)生率為30%。對(duì)于小動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈瘤其瘤頸與瘤體之比≤1∶3 者，單純電解可脫性彈簧圈(GDC)栓塞即可達(dá)到完全栓塞目的;對(duì)于瘤頸與瘤體之比≥1∶3 者，最好采用其他輔助技術(shù)如支架結(jié)合GDC 技術(shù)。自Geremia 等［5］提出血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)以來，支架輔助彈簧圈治療基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤作為保留載瘤動(dòng)脈的血流并且提高栓塞率而得到廣泛應(yīng)用。本組38 例采用支架結(jié)合GDC 栓塞動(dòng)脈瘤，完全栓塞36 例，近全栓塞8 例，部分栓塞2 例。1 例術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，繼續(xù)填塞2 枚彈簧圈后動(dòng)脈瘤破裂出血停止，病情得到控制，術(shù)后復(fù)查CT 顯示顱內(nèi)少量血，術(shù)后患者并發(fā)基底動(dòng)脈尖部綜合征，隨訪1 y 后，患者恢復(fù)良好。Klein 等報(bào)道用GDC 治療的基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，并發(fā)癥為5%，l 例死于與治療無關(guān)的肺部并發(fā)癥。本組46 例基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，1 例出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，占2.2%(1/46)，1 例出現(xiàn)敗血癥，占2.2%(1/46)。Peerless 等報(bào)道后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉的瘤體殘留6.8%，瘤頸殘留為5.8%，完全閉塞率為87.4%。本組46 例，33 例經(jīng)腦血管造影1 y隨訪，28 例無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.1%(5/33)，其中1 例隨訪1 y 后死亡，死亡原因?yàn)楦哐獕耗X出血，與動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后無關(guān)。

本組患者術(shù)前均行DSA 檢查，采用3D 旋轉(zhuǎn)技術(shù)和特定角度造影，認(rèn)真了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，了解瘤頸的寬窄，是否存在有子瘤或夾層。本組動(dòng)脈瘤100% 栓塞36 例(78.2%)，90%以上栓塞8 例(17.3%)，90%以下栓塞2 例(4.3%)。但如果結(jié)合動(dòng)脈瘤的大小和瘤頸的寬窄分析，窄頸的小動(dòng)脈瘤90%以上的栓塞率達(dá)100%(10/10)，其中100%栓塞者占80%(8/10)。但是寬頸大動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤的完全栓塞率約為70%左右。由此，基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療成功與否和動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸有密切關(guān)系?；讋?dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤比例高，單純應(yīng)用彈簧圈栓塞非常困難。自從2002 年Neuroform 顱內(nèi)專用支架臨床應(yīng)用以來，各種支架輔助栓塞技術(shù)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療。本組研究中10 例患者采用了Waffle 技術(shù)使用單枚支架治療基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，36 例患者將支架植入一側(cè)大腦后動(dòng)脈，通過前釋放、后釋放技術(shù)和半釋放技術(shù)行支架輔助基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，考慮到球囊撤離后仍存在有彈簧圈疝出的可能，臨床治療中我們盡可能應(yīng)用支架，術(shù)前術(shù)后并做到充分的藥物準(zhǔn)備，本組資料中未使用球囊輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。在基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中，支架的作用已經(jīng)得到了廣泛的肯定，但是針對(duì)不同的動(dòng)脈瘤選擇合適的支架釋放技術(shù)尤為重要。Cross［6］首先報(bào)道了使用水平釋放技術(shù)通過后交通動(dòng)脈將一枚Neuroform 支架植入雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，成功治療基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤的個(gè)案。Wanke等［7］報(bào)道了1 例通過使用Enterprise 支架水平放置治療基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤。Thorell 等［8］利用Y 型支架技術(shù)治療7 例基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤，所有動(dòng)脈瘤在手術(shù)后都完全或接近完全填塞，在6 m 的隨訪期內(nèi)，6 例患者中只有1 例因動(dòng)脈瘤再通而接受了進(jìn)一步治療，所有患者都沒有發(fā)生并發(fā)癥。Lozen 等［9］報(bào)道了使用Y 型釋放技術(shù)治療5 例基底動(dòng)脈尖部取得了類似的效果。我們?cè)谥Ъ茌o助栓塞基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤時(shí)，考慮到支架對(duì)彈簧圈起到良好的限制作用，選擇彈簧圈時(shí)可以選擇直徑略小，長(zhǎng)度稍長(zhǎng)的彈簧圈。

本組13 例患者術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的支架移位，但未發(fā)生支架移位至動(dòng)脈瘤腔等情況。理論上，支架的遠(yuǎn)端不能距動(dòng)脈瘤瘤頸部太近，否則在填塞彈簧圈過程中會(huì)導(dǎo)致支架對(duì)彈簧圈的覆蓋力不足，栓塞彈簧圈較易從支架網(wǎng)孔或支架邊緣脫入載瘤動(dòng)脈，所以動(dòng)脈瘤應(yīng)位于支架的中間段或稍近。因此，我們植入支架應(yīng)足夠長(zhǎng)，支架最好為開環(huán)設(shè)計(jì)，從而最大程度減少支架移位的發(fā)生率。臨床實(shí)踐表明，材料學(xué)的發(fā)展和血管內(nèi)介入治療技術(shù)為基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤的治療提供了重要支持，基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療已經(jīng)成為一種安全有效的治療手段，其治療效果肯定。本報(bào)道病例數(shù)較少，其療效評(píng)價(jià)有待于大規(guī)模病例研究及長(zhǎng)期隨訪。

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