胸腔鏡治療食管癌術(shù)后乳糜胸

呂俊杰，吳清泉，谷 彪，徐克平

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.4%～2.6%[1]。一旦發(fā)生乳糜胸，如果短期內(nèi)不能治愈，往往會(huì)導(dǎo)致大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，甚至引起呼吸循環(huán)衰竭，危及患者的生命。本院自2012年1月至2013年12月，應(yīng)用胸腔鏡對(duì)16例食管癌術(shù)后乳糜胸患者進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，取得很好的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月在我院行食管癌根治術(shù)后發(fā)生大量乳糜胸并發(fā)癥患者共16例，其中男11例，女5例；年齡51～68歲，平均年齡58歲。食管上段癌5例、食管中段癌10例、食管下段癌1例。病變長(zhǎng)度3～8cm。術(shù)后TNM分期：T2N0M01例、T2N1M02例、T3N0M04例、T3N1M05例、T4N1M04例。手術(shù)方式：右胸三切口食管癌根治術(shù)2例，左胸食管癌根治術(shù)弓上吻合5例，左胸食管癌根治術(shù)頸部吻合6例，胸腔鏡食管癌根治術(shù)3例。16例患者均在術(shù)后3～5天，胸腔引流量1 000～1 500ml/d，經(jīng)保守治療3～7天，引流量仍超過1 000 ml/d。

1.2 治療方法 所有患者一經(jīng)確診均停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證胸腔充分引流，必要時(shí)行雙側(cè)胸腔引流，維持水、電解質(zhì)平衡，輸血漿、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持。

手術(shù)方法：全麻下行經(jīng)右胸胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)前1 h從鼻腸管鼻飼全脂牛奶500 ml。手術(shù)時(shí)，患者取左側(cè)臥位。腋中線第8肋間隙做一1～1.5 cm切口(或原引流管口)作為觀察孔，于肩胛下角線第7肋間隙做一1～1.5cm切口作為輔助操作孔，于腋前線第5肋間隙做一2 cm切口作為主操作孔。胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者采用原來的各個(gè)切口。置入30°胸腔鏡，行左側(cè)單肺通氣，分離胸腔粘連，吸取胸腔積液，游離右側(cè)下肺韌帶，在奇靜脈和主動(dòng)脈之間尋找胸導(dǎo)管及破口。如果能找到胸導(dǎo)管破口，則在破裂的胸導(dǎo)管兩端用ham-lock夾閉。如果未能找到明確的胸導(dǎo)管破口，則于第8、9胸椎體水平緊貼脊柱游離縱隔胸膜到主動(dòng)脈右側(cè)，用ham-lock將胸導(dǎo)管連同奇靜脈及其周圍組織一起夾閉。最后再仔細(xì)觀察胸腔內(nèi)有無明顯滲液，如無明顯滲液則放置胸管后關(guān)胸。

術(shù)后觀察胸腔引流量，連續(xù)2天引流不超過100 ml，胸片顯示胸腔無明顯積液可拔除胸管。

1.3 結(jié)果 16例患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均65 min。術(shù)后引流時(shí)間4～9天，平均引流時(shí)間5.5天。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

乳糜胸是指胸膜腔內(nèi)有過量的淋巴液積聚，通常是胸導(dǎo)管或其主要分支的漏出。最易損傷胸導(dǎo)管的部位是主動(dòng)脈弓后的胸段食管床和食管上三角處，弓下吻合很少發(fā)生乳糜胸，弓上吻合發(fā)生率較高，而頸部乳糜胸發(fā)生率最高，這與病變的長(zhǎng)度、位置和浸潤(rùn)深度密切相關(guān)[2]。本組患者有10例為食管中段癌患者，僅1例為食管下段癌患者，而且T3、T4期患者共13例，T1、T2期患者僅3例。

一旦確診乳糜胸，首先采取保守治療，絕大多數(shù)可以治愈。也有主張積極手術(shù)[3]。手術(shù)干預(yù)主要是結(jié)扎胸導(dǎo)管或其破口，輔助胸膜粘連術(shù)[4-5]。對(duì)于手術(shù)指征各家觀點(diǎn)略有不同：鄭如恒等[6]認(rèn)為：經(jīng)保守治療后3～5 d，乳糜液量>1 000 ml/d，無減少趨勢(shì)者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，乳糜液量500～1 000 ml/d者可延長(zhǎng)保守治療時(shí)間至1周，而乳糜液量<500 ml/d者一般可通過保守治療而治愈。也有學(xué)者[7]認(rèn)為乳糜液量超過1 000ml/d應(yīng)果斷手術(shù)，500～1 000ml/d可保守治療2周，若無效果則需手術(shù)。我們認(rèn)為，隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)可以作為更積極的治療措施。以往的手術(shù)主要是經(jīng)同側(cè)或者右胸入路開胸手術(shù)，雖然效果確切，但創(chuàng)傷較大、對(duì)生理功能影響大、患者難以耐受等因素而不愿意再次手術(shù)[8]。胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、對(duì)生理功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，很容易被患者及手術(shù)醫(yī)師所接受。

一旦確定手術(shù)，手術(shù)技巧也非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)主要有：(1)術(shù)前一定要營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持好水、電解質(zhì)的平衡，為再次手術(shù)做好準(zhǔn)備。(2)術(shù)前1 h經(jīng)鼻腸管鼻飼高脂流質(zhì)，以便術(shù)中更好的尋找胸導(dǎo)管破口。(3)術(shù)中吸出胸腔積液及膠凍狀物質(zhì)，大量溫鹽水沖洗食管床，以便觀察乳白色的液體流出部位，即破口位置。(4)對(duì)于不易發(fā)現(xiàn)破口位置的患者，要重點(diǎn)觀察奇靜脈弓平面位置和與腫瘤相對(duì)應(yīng)的部位尋找破口，這些部位是胸導(dǎo)管最容易損傷的部位。(5)對(duì)于不能發(fā)現(xiàn)破口位置的患者，則需要低位大塊結(jié)扎，一般于第8、9胸椎體水平緊貼脊柱游離縱隔胸膜到主動(dòng)脈右側(cè)，用ham-lock將胸導(dǎo)管連同奇靜脈及其周圍組織一起夾閉。

綜上所述，胸腔鏡治療食管癌術(shù)后乳糜胸是一種安全、有效的治療方法。食管癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸應(yīng)盡早行胸腔鏡手術(shù)干預(yù)，將有助于患者的早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

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