胃癌D2根治性切除術(shù)中對脾門淋巴結(jié)清掃方式的探討

馬偉達，金正賢，王樹生，姚 斌

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其致死病例數(shù)約占所有惡性腫瘤的10%[1]。胃癌可發(fā)生于胃的各個部位，其中胃竇幽門區(qū)最多，胃底賁門區(qū)次之，而胃體部略少，對于病變侵犯超過黏膜下層達到肌層以上或有胃以外轉(zhuǎn)移者稱為進展期胃癌[2]。日本《胃癌治療規(guī)約》14 版規(guī)定胃癌D2胃切除術(shù)是進展期胃癌的標準手術(shù)，對于近端胃癌者應清除脾門淋巴結(jié)(No.10淋巴結(jié))[3]。由于脾門在解剖上處于較深位置，且與毗鄰組織的關系較為復雜，清掃脾門淋巴結(jié)具有較高的難度和風險，過去為了保證清掃的徹底和安全而進行全脾切除術(shù)。近年來，脾臟的免疫功能在抗腫瘤中的作用越來越受到重視，隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，有學者認為保留脾臟同樣可以達到防止腫瘤轉(zhuǎn)移的效果，沒有必要進行全脾切除[4]。我們回顧性比較分析了2007年1月至2013年12月在我院清掃脾門淋巴結(jié)的胃癌患者的臨床資料，探討保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃的可行性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2013年12月在我院行D2根治手術(shù)治療的胃癌患者的臨床資料。納入標準：(1)患者術(shù)前經(jīng)電子胃鏡及病理檢查診斷為胃癌；(2)腫瘤位于胃中上部，且均為進展期胃癌；(3)術(shù)前常規(guī)行胸片、腹部彩超和CT檢查排除周圍器官及遠處部位轉(zhuǎn)移；(4)患者符合開腹手術(shù)適應證。入選患者共96例，其中男68例，女28例；年齡34～82歲，平均(56.1±10.3)歲；TNM分期：Ⅰb期24例，Ⅱ期32例，Ⅲ期40例；腫瘤部位：賁門胃底癌59例，胃體癌37例。按照手術(shù)方式不同分為保脾組和切脾組：保脾組共50例，行全胃根治性切除術(shù)+保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)；切脾組共46例，行全胃根治性切除聯(lián)合脾臟切除。兩組患者一般資料(性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤部位等)比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者全麻平臥位，取上腹正中切口，均行全胃根治性切除+ D2淋巴結(jié)清掃+食管空腸Roux-en-Y吻合。保脾組行保留脾臟的第10、11組淋巴結(jié)清掃。切脾組聯(lián)合切除脾臟。保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃方法：游離胃膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶，將脾及胰體尾部移出腹腔外，切斷胃脾韌帶并結(jié)扎胃短血管，沿脾動、靜脈遠心端向近心端清除脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)，完成脾門血管的脈絡化清掃。

1.3 觀察指標 (1)記錄清除No.10淋巴結(jié)的數(shù)目，判定淋巴結(jié)的性質(zhì)；計算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及平均清除No.10淋巴結(jié)的數(shù)目；(2)觀察兩組患者預后情況：術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，兩組樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(表1) 保脾組No.10淋巴結(jié)陽性6例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.0%；清掃No.10淋巴結(jié)共102枚，平均(2.0±1.2)枚；其中陽性淋巴結(jié)11枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.8%。切脾組No.10淋巴結(jié)陽性5例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10.9%；清掃No.10淋巴結(jié)共98枚，平均(2.1±1.3)枚；其中陽性淋巴結(jié)9枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為9.2%。兩組患者No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及平均清掃No.10淋巴結(jié)數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.2 患者預后情況 兩組患者手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期無死亡病例發(fā)生。保脾組發(fā)生并發(fā)癥3例(占6.0%)，其中肺部感染、切口感染和腸梗阻各1例；切脾組發(fā)生并發(fā)癥5例(10.9%)，其中胰漏2例、肺部感染1例、吻合口瘺1例、腹腔出血1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.243，P=0.622)。

3 討論

外科手術(shù)是治療胃癌的首選方法，進展期胃癌根治術(shù)包括根治性近端或遠端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)3種。治療的原則應遵循3點：完全切除原發(fā)癌灶，徹底清除胃周淋巴結(jié)及充分消滅腹腔游離的癌細胞和轉(zhuǎn)移灶。胃切除及第2站淋巴結(jié)被清除者為D2根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃是胃癌D2根治術(shù)的核心內(nèi)容[5]，按照日本胃癌規(guī)約第13版規(guī)定，脾門(No.10)淋巴結(jié)屬于第2站，在D2根治術(shù)中應徹底地清掃[6]。關于胃癌根治術(shù)中是否聯(lián)合切除脾臟一直存在爭論。過去有研究認為，胃癌根治術(shù)中行保脾淋巴清掃后脾門淋巴結(jié)的殘留率達74.7%，難以達到根治目的[7]。近年來，大量的臨床研究證明，切除脾臟對延長患者的生存期不明顯，脾臟切除后反會嚴重影響機體的免疫功能，并增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險[8]。荷蘭學者采取多中心前瞻性隨機研究，對1 078例患者隨訪10年以上，結(jié)果顯示，聯(lián)合脾切除術(shù)明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生[9]。因此，在能夠保證充分清掃脾門淋巴結(jié)的前提下，有必要保留脾臟這一重要功能器官。

脾臟位于人體左上腹內(nèi)，深居肋弓之后，除脾門外完全被腹膜覆蓋。腹膜反折形成胃脾韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶及胰脾韌帶等，使脾臟位置較為固定。若不游離脾臟，從脾 門進行平面解剖、徹底清掃淋巴結(jié)是相當困難的，因而我們采用拖出腹腔外保留脾臟No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)。即沿脾動、靜脈遠心端向近心端清除脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)，完成脾門血管的脈絡化清掃；術(shù)中先清掃腹面再將脾翻向右側(cè)完成背面清掃，保證淋巴結(jié)清掃徹底性。筆者認為保證手術(shù)成功的條件還需要術(shù)者熟練的外科解剖技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗以及先進的手術(shù)設備。

本組96例胃癌患者的臨床資料結(jié)果顯示，保脾組與切脾組患者No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、平均清掃No.10淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?？梢姳Ａ羝⑴K的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠取得同切除脾臟相同的效果，且術(shù)后并未增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。

綜上所述，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠取得同切除脾臟相同的效果，且術(shù)后并未增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，因此在具備足夠條件的醫(yī)院開展近端進展期胃癌的保脾胃切除術(shù)是安全可行的，從患者長遠利益的角度考慮，保留脾臟這一重要免疫器官對患者的預后具有重要意義。當然，保脾術(shù)是否延長患者生存期及不增加轉(zhuǎn)移風險尚需進一步的隨訪觀察。

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